Un catéter de arteria pulmonar ( CAP ), también conocido como catéter de Swan-Ganz o catéter cardíaco derecho , es un catéter con punta de balón que se inserta en una arteria pulmonar en un procedimiento conocido como cateterización de la arteria pulmonar o cateterización cardíaca derecha . [1] [2] La cateterización de la arteria pulmonar es una medida útil de la función general del corazón, particularmente en aquellos con complicaciones de insuficiencia cardíaca , ataque cardíaco , arritmias o embolia pulmonar . También es una buena medida para aquellos que necesitan terapia de líquidos intravenosos, por ejemplo, después de una cirugía cardíaca, shock y quemaduras graves. [2] El procedimiento también se puede utilizar para medir las presiones en las cámaras del corazón.
El catéter de la arteria pulmonar permite la medición directa y simultánea de las presiones en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la presión de llenado ( presión de enclavamiento pulmonar ) de la aurícula izquierda. El catéter de la arteria pulmonar se conoce con frecuencia como catéter Swan-Ganz, en honor a sus inventores Jeremy Swan y William Ganz , del Centro Médico Cedars-Sinai . [3]
Las indicaciones generales son:
Ningún estudio ha demostrado definitivamente una mejora en los resultados de los pacientes en estado crítico tratados con catéteres de AP. [4] [5] Dado que el catéter de AP es una herramienta de monitorización y no una terapia en sí misma, esto no es del todo sorprendente. La justificación para su uso continuo se basa en una gran cantidad de experiencia clínica, las desventajas de otros sistemas de monitorización del gasto cardíaco, su capacidad para medir con precisión la presión de la arteria pulmonar y el potencial de utilizar el catéter como un conducto directo para la administración de fármacos en la arteria pulmonar.
El catéter se introduce a través de una vena grande, generalmente la vena yugular interna , la subclavia o la femoral . La facilidad de colocación de un catéter en la arteria pulmonar, de más fácil a más difícil, es: yugular interna derecha > subclavia izquierda > yugular interna izquierda > subclavia derecha. [5] Desde este sitio de entrada, se pasa a través de la aurícula derecha del corazón , el ventrículo derecho y, posteriormente, a la arteria pulmonar. El paso del catéter se puede controlar mediante lecturas de presión dinámica de la punta del catéter o con la ayuda de fluoroscopia .
El catéter de arteria pulmonar estándar tiene dos lúmenes (Swan-Ganz) y está equipado con un balón inflable en la punta, que facilita su colocación en la arteria pulmonar a través del flujo de sangre. El balón, cuando se infla, hace que el catéter se "encaje" en un pequeño vaso sanguíneo pulmonar. De esta manera, el catéter puede proporcionar una medición indirecta de la presión en la aurícula izquierda del corazón, mostrando una presión media, además de ondas a, x, v e y que tienen implicaciones para el estado de la aurícula izquierda y la válvula mitral. La presión telediastólica del ventrículo izquierdo ( LVedp ) se mide utilizando un procedimiento diferente, con un catéter que ha cruzado directamente la válvula aórtica y está bien posicionado en el ventrículo izquierdo. La LV edp refleja el estado de los líquidos del individuo, además de la salud del corazón. Véase también presión de enclavamiento pulmonar y presión ventricular .
La idea de una modificación de la punta de un globo o vela del sencillo método de tubos portex de Ronald Bradley surgió de la observación de Swan desde la costa de Laguna Beach, California, de barcos de vela en el agua en un día relativamente tranquilo. Los barcos con velas de ranura convencionales estaban quietos; uno con un spinnaker pudo avanzar razonablemente. El concepto de utilizar la termodilución para medir el gasto cardíaco fue originalmente idea de Arnost Fronek. [6] Como ex colega de Fronek, Ganz agregó la modificación del termistor después de que Swan le mostrara el diseño inicial del globo, que fue fabricado por Edwards Laboratories, que previamente había contratado a Swan como consultor.
Después de que Swan desarrollara la punta del balón inicial, Ganz utilizó la idea de Fronek y agregó un pequeño termistor (sonda de temperatura) a unos 3 cm detrás de la punta. Se inyectan 10 ml de solución salina (NaCl al 0,9 %) a 10 °C o a temperatura ambiente (no tan precisa) en una abertura en la aurícula derecha . A medida que este fluido más frío pasa por el termistor de la punta, se registra una caída muy breve en la temperatura de la sangre. Una variación reciente en el diseño es la incorporación de una bobina de calentamiento en el catéter (a 30 cm de la punta, que se encuentra en el área de la aurícula) que elimina el bolo de fluido frío, un factor importante en la variación de la técnica humana.
Al conectar el sitio de inyección y el termistor ventricular a una pequeña computadora, se puede trazar la curva de termodilución. Si se ingresan detalles sobre el índice de masa corporal (tamaño), la temperatura central, la presión venosa central sistólica, diastólica y central (PVC, medida desde la aurícula por el tercer lumen simultáneamente) y la presión de la arteria pulmonar, se puede calcular un mapa completo de flujo versus presión.
En términos crudos, esta medición compara la actividad cardíaca izquierda y derecha y calcula el flujo y las presiones de precarga y poscarga que, teóricamente, pueden estabilizarse o ajustarse con medicamentos para contraer o dilatar los vasos (para aumentar o disminuir, respectivamente, la presión de la sangre que fluye a los pulmones), con el fin de maximizar el oxígeno para su entrega a los tejidos corporales.
La capacidad de registrar resultados no es garantía de supervivencia del paciente.
Los catéteres modernos tienen múltiples luces (cinco o seis son comunes) y tienen aberturas a lo largo de la longitud para permitir la administración de inotrópicos y otros medicamentos directamente en la aurícula. Los medicamentos para lograr estos cambios pueden administrarse en la aurícula a través del cuarto lumen, generalmente dedicado a la medicación. Los medicamentos comunes que se utilizan son varios inotrópicos , norepinefrina o incluso atropina . Se puede realizar un conjunto adicional de cálculos midiendo la sangre arterial y venosa central (del tercer lumen) e ingresando estas cifras en una hoja de cálculo o en la computadora de gasto cardíaco, si está equipada, y trazando un perfil de suministro de oxígeno.
Otro avance de los últimos años ha sido la invención de un catéter con una sonda de fibra óptica que se extiende y se aloja en la pared del ventrículo, lo que proporciona lecturas instantáneas de SvO2 o la saturación de oxígeno de los tejidos del ventrículo. Esta técnica tiene una vida útil limitada, ya que el sensor se recubre con proteínas y puede irritar el ventrículo a través del área de contacto.
Varias otras técnicas han relegado en gran medida al catéter de PA a la historia, por ejemplo, la técnica de dilución de litio, el monitor de biorresistencia externo , el análisis del contorno del pulso o la técnica muy simple y confiable de mediciones Doppler esofágicas de la aorta descendente.
El procedimiento no está exento de riesgos y las complicaciones pueden poner en peligro la vida. Puede provocar arritmias , formación de pseudoaneurisma o ruptura de la arteria pulmonar, trombosis , infección , neumotórax , sangrado y otros problemas. [7]
El beneficio del uso de este tipo de catéter ha sido controvertido, por lo que muchos médicos minimizan su uso [ cita requerida ] .
Varios estudios realizados en la década de 1980 parecieron demostrar un beneficio del aumento de la información fisiológica. Muchos informes que muestran el beneficio del catéter de AP provienen de entornos de anestesia y de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En estos entornos se optimizó el rendimiento cardiovascular pensando que los pacientes tendrían necesidades metabólicas supranormales. En 2005, un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico no encontró diferencias en la mortalidad o la duración de la estancia en pacientes de la UCI que recibieron catéteres de arteria pulmonar, aunque sí encontró una incidencia del 10% de complicaciones relacionadas con el procedimiento. [8]
Contrariamente a estudios anteriores, cada vez hay más pruebas de que el uso de un catéter de AP (CAP) no conduce necesariamente a un mejor resultado. [9] Una explicación podría ser que las enfermeras y los médicos no tienen los conocimientos suficientes para interpretar adecuadamente las mediciones del catéter de AP. Además, los beneficios podrían verse reducidos por las complicaciones del uso del CAP. Además, el uso de la información del CAP podría dar lugar a una terapia más agresiva que cause el efecto perjudicial. O podría dar lugar a terapias más dañinas (es decir, alcanzar valores supranormales podría estar asociado con un aumento de la mortalidad).
Esta interpretación de la formulación de Adolph Ficks para el gasto cardíaco mediante curvas de tiempo/temperatura es un modelo práctico, pero limitado e invasivo, del rendimiento del corazón derecho. Sigue siendo un método excepcional para controlar la sobrecarga de volumen que conduce al edema pulmonar en un entorno de UCI.
Una característica del catéter de la arteria pulmonar que ha sido ampliamente ignorada en el ámbito clínico es su capacidad para monitorear la extracción total de oxígeno corporal midiendo la saturación de oxígeno venoso mixto. Independientemente del valor obtenido por las mediciones del gasto cardíaco, la saturación de oxígeno venoso mixto es un parámetro preciso del flujo sanguíneo corporal total y, por lo tanto, del gasto cardíaco. La suposición de que una saturación de oxígeno venoso mixto baja (normal = 60% excepto para el seno coronario donde se aproxima al 40%, lo que refleja la alta tasa metabólica del miocardio) representa un suministro de oxígeno inferior al adecuado es coherente con las observaciones fisiológicas y metabólicas. [10] La extracción alta de oxígeno se asocia con un gasto cardíaco bajo y una saturación de oxígeno venoso mixto reducida. Excepto durante la hipotermia y en la sepsis grave, las saturaciones de oxígeno venoso mixto bajas son una indicación de hemodinámica inadecuada. La capacidad del catéter de la arteria pulmonar para tomar muestras de sangre venosa mixta es de gran utilidad para tratar los estados de bajo gasto cardíaco.
La ecocardiografía no invasiva y la monitorización del gasto cardíaco por ondas de pulso son compatibles (y mucho más seguras) o incluso mejores que los métodos invasivos que definen el funcionamiento del corazón derecho e izquierdo. La aparición de SAMR y otras infecciones similares en los catéteres hospitalarios limita claramente la utilidad de este tipo de intervención cardíaca invasiva en la UCI.