El acceso vascular se refiere a un método rápido y directo de introducir o retirar dispositivos o sustancias químicas del torrente sanguíneo . En la hemodiálisis , el acceso vascular se utiliza para extraer la sangre del paciente para que pueda filtrarse a través del dializador . Se utilizan tres métodos principales para acceder a la sangre: un catéter intravenoso, una fístula arteriovenosa (VA) o un injerto sintético. En los dos últimos, se utilizan agujas para perforar el injerto o la fístula cada vez que se realiza la diálisis.
El tipo de acceso vascular creado para los pacientes en hemodiálisis está influenciado por factores como la evolución esperada de la insuficiencia renal del paciente y el estado de su vasculatura. Los pacientes pueden tener múltiples accesos, generalmente porque una fístula o injerto AV está madurando y todavía se utiliza un catéter . La creación de estos tres tipos principales de accesos vasculares requiere cirugía. [1]
El acceso por catéter, a veces llamado CVC ( catéter venoso central ), consiste en un catéter de plástico con dos lúmenes (o, en ocasiones, dos catéteres separados) que se inserta en una vena grande (generalmente la vena cava , a través de la vena yugular interna o la vena femoral ) para permitir que se extraigan grandes flujos de sangre de un lumen, ingresen al circuito de diálisis y regresen a través del otro lumen. Sin embargo, el flujo sanguíneo es casi siempre menor que el de una fístula o un injerto que funcionan bien.
Los catéteres generalmente se encuentran en dos variedades generales: tunelizados y no tunelizados. [2]
El acceso mediante catéter no tunelizado es para acceso a corto plazo (hasta aproximadamente 10 días, pero a menudo solo para una sesión de diálisis) y el catéter emerge de la piel en el sitio de entrada a la vena.
El acceso mediante catéter tunelizado implica un catéter más largo, que se introduce por debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hasta un sitio de salida a cierta distancia. Por lo general, se coloca en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida suele estar en la pared torácica. El túnel actúa como una barrera para los microbios invasores y, como tal, los catéteres tunelizados están diseñados para un acceso a corto o mediano plazo (semanas o meses solamente), porque la infección sigue siendo un problema frecuente.
Aparte de la infección, la estenosis venosa es otro problema grave relacionado con el acceso por catéter. El catéter es un cuerpo extraño en la vena y a menudo provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena. Esto produce cicatrización y estrechamiento de la vena, a menudo hasta el punto de oclusión. Esto puede causar problemas de congestión venosa grave en la zona drenada por la vena y también puede hacer que la vena y las venas que drena sean inútiles para crear una fístula o un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis a largo plazo pueden literalmente "quedarse sin" acceso, por lo que esto puede ser un problema fatal.
El acceso mediante catéter se utiliza generalmente para un acceso rápido para diálisis inmediata, para un acceso tunelizado en pacientes que se considera probable que se recuperen de una lesión renal aguda y para pacientes con insuficiencia renal terminal que están esperando que madure un acceso alternativo o que no pueden tener un acceso alternativo.
El acceso por catéter suele ser popular entre los pacientes, ya que la conexión a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo, los graves riesgos del acceso por catéter mencionados anteriormente significan que dicho acceso debe contemplarse solo como una solución a largo plazo en la situación de acceso más desesperada.
Las fístulas arteriovenosas (AV) se reconocen como el método de acceso preferido. Para crear una fístula , un cirujano vascular une una arteria y una vena mediante una anastomosis . Dado que esto evita los capilares , la sangre fluye rápidamente a través de la fístula. Se puede sentir esto colocando un dedo sobre una fístula madura. Esto se llama sentir el "zumbido" y produce una sensación de "zumbido" distintiva sobre la fístula. También se puede escuchar a través de un estetoscopio el sonido de la sangre "silbando" a través de la fístula, un sonido llamado soplo .
Las fístulas se crean generalmente en el brazo no dominante y pueden estar situadas en la mano (la fístula " de tabaquera "), el antebrazo (generalmente una fístula radiocefálica , o la llamada fístula de Brescia-Cimino , en la que la arteria radial se anastomosa a la vena cefálica ) o el codo (generalmente una fístula braquiocefálica, donde la arteria braquial se anastomosa a la vena cefálica ). Aunque menos comunes, las fístulas también se pueden crear en la ingle, aunque el proceso de creación difiere. La colocación en la ingle generalmente se realiza cuando las opciones en el brazo y las manos no están disponibles debido a la anatomía o al fracaso de las fístulas creadas previamente en los brazos/manos. Una fístula tardará varias semanas en madurar, en promedio quizás 4 a 6 semanas.
Durante el tratamiento, se insertan dos agujas en la vena, una para extraer sangre y otra para devolverla. La orientación de las agujas tiene en cuenta el flujo normal de la sangre. La aguja "arterial" extrae sangre del punto "arriba" mientras que la aguja "venosa" devuelve la sangre "abajo". Esta secuencia evita el reciclaje parcial de la misma sangre a través de la máquina de diálisis, lo que daría lugar a un tratamiento menos eficaz.
Las ventajas del uso de la fístula AV son menores tasas de infección, porque no hay material extraño involucrado en su formación, mayores tasas de flujo sanguíneo (lo que se traduce en una diálisis más efectiva) y una menor incidencia de trombosis . Las complicaciones son menores que con otros métodos de acceso. Si una fístula tiene un flujo sanguíneo muy alto y la vasculatura que irriga el resto de la extremidad es deficiente, puede ocurrir un síndrome de robo , donde la sangre que ingresa a la extremidad es atraída hacia la fístula y devuelta a la circulación general sin ingresar a los capilares de la extremidad. Esto da como resultado extremidades frías de esa extremidad, dolores tipo calambres y, si es grave, daño tisular. Una complicación a largo plazo de una fístula AV puede ser el desarrollo de un aneurisma, un abultamiento en la pared de la vena donde se debilita por la inserción repetida de agujas a lo largo del tiempo. En gran medida, el riesgo de desarrollar un aneurisma se puede reducir rotando cuidadosamente los sitios de las agujas sobre toda la fístula ("escalera de cuerda" [3] ), o utilizando la técnica del "ojal" (sitio constante); La perforación con ojal es segura cuando se utiliza una fístula, pero conlleva el riesgo de infección o degradación de un injerto arteriovenoso. [3] Los aneurismas pueden requerir cirugía correctiva y pueden acortar la vida útil de una fístula. Las fístulas también pueden bloquearse debido a la coagulación de la sangre o infectarse si no se siguen las precauciones de esterilización durante la inserción de la aguja al comienzo de la diálisis. Debido al alto volumen de sangre que fluye a través de la fístula, también puede producirse un sangrado excesivo. Esto es más común poco después de un tratamiento de diálisis. Se debe aplicar presión a los orificios de la aguja para inducir la coagulación. Si esa presión se elimina prematuramente o un paciente realiza actividad física demasiado pronto después de la diálisis, los orificios de la aguja pueden abrirse.
Para evitar dañar la fístula y la formación de un aneurisma o pseudoaneurisma , se recomienda insertar la aguja en diferentes puntos de forma rotatoria. Otro método consiste en canular la fístula con una aguja roma, exactamente en el mismo lugar. Esto se denomina método de "ojal". A menudo, hay dos o tres lugares disponibles para hacer ojales en una fístula determinada. Esto también puede prolongar la vida de la fístula y ayudar a prevenir daños en la misma.
Un estudio reciente publicado en The American Journal of Pathology proporciona información sobre los mecanismos subyacentes al fracaso del tipo más común de acceso vascular para hemodiálisis, la fístula arteriovenosa. A pesar de que la fístula arteriovenosa es uno de los métodos de acceso vascular más preferidos, los investigadores observaron que hasta el 60% de las fístulas recién creadas nunca se vuelven utilizables para diálisis porque no maduran (lo que significa que los vasos no se agrandan lo suficiente para soportar el circuito sanguíneo de diálisis). Este estudio sugiere que el deterioro en la capacidad de respuesta al óxido nítrico que ocurre en algunos pacientes con enfermedad renal terminal puede resultar en hiperplasia (crecimiento excesivo) de la capa más interna de los vasos sanguíneos o una capacidad reducida de los vasos para dilatarse. Cualquier anomalía puede limitar la maduración y viabilidad de la fístula arteriovenosa. Esta investigación plantea la posibilidad de que la restauración terapéutica de la capacidad de respuesta al óxido nítrico a través de la manipulación de mediadores locales pueda prevenir el fracaso de la maduración de la fístula en los pacientes y potencialmente contribuir a su capacidad de permanecer en hemodiálisis. [4]
Los injertos arteriovenosos (AV) son muy similares a las fístulas en la mayoría de los aspectos, excepto que se utiliza un vaso artificial para unir la arteria y la vena. El injerto suele estar hecho de un material sintético, a menudo PTFE , pero a veces se utilizan venas esterilizadas y tratadas químicamente de animales. Los injertos se insertan cuando la vasculatura nativa del paciente no permite una fístula. Maduran más rápido que las fístulas y pueden estar listos para su uso varias semanas después de su formación (algunos injertos más nuevos pueden usarse incluso antes). Sin embargo, los injertos AV tienen un alto riesgo de desarrollar estrechamiento, especialmente en la vena inmediatamente aguas abajo de donde se ha cosido el injerto a la vena. El estrechamiento a menudo conduce a trombosis (coagulación). Como material extraño, tienen un mayor riesgo de infectarse. Hay más opciones de sitios para colocar un injerto, porque el injerto puede hacerse bastante largo. Por lo tanto, un injerto puede colocarse en el muslo o incluso en el cuello (el "injerto de collar").
Las fístulas AV tienen una permeabilidad de acceso y una supervivencia mucho mejores que los catéteres o injertos venosos. También producen una mejor supervivencia del paciente y tienen muchas menos complicaciones en comparación con los injertos o catéteres venosos. Por esta razón, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han establecido una Iniciativa Fistula First [5] , cuyo objetivo es aumentar el uso de fístulas AV en pacientes en diálisis. Esta iniciativa ha tenido muchos éxitos, pero la fístula no siempre es la mejor estrategia cuando se trata de personas mayores. [6]
Se están llevando a cabo investigaciones para crear vasos sanguíneos biotecnológicos, que pueden ser de enorme importancia para crear fístulas auriculoventriculares para pacientes en hemodiálisis que no tienen vasos sanguíneos adecuados para crear una. Se trata de cultivar células que producen colágeno y otras proteínas en un tubo de micromalla biodegradable y luego extraer esas células para que los "vasos sanguíneos" se puedan almacenar en refrigeradores. [7]
Medios relacionados con Acceso vascular en Wikimedia Commons