El reemplazo de articulaciones es un procedimiento de cirugía ortopédica conocido también como artroplastia , en el que una superficie articular artrítica o disfuncional se reemplaza con una prótesis ortopédica . El reemplazo de articulaciones se considera un tratamiento cuando el dolor o la disfunción articular grave no se alivian con terapias menos invasivas. La cirugía de reemplazo de articulaciones suele estar indicada en diversas enfermedades articulares , incluidas la osteoartritis y la artritis reumatoide . [ cita requerida ]
El reemplazo de articulaciones se ha vuelto más común, principalmente en el caso de reemplazos de rodilla y cadera . Alrededor de 773.000 estadounidenses se sometieron a un reemplazo de cadera o rodilla en 2009. [1]
Para el reemplazo de hombro , existen algunos abordajes principales para acceder a la articulación del hombro. El primero es el abordaje deltopectoral, que preserva el deltoides, pero requiere que se seccione el supraespinoso. [2] El segundo es el abordaje transdeltoideo, que proporciona un abordaje directo a la glenoides. Sin embargo, durante este abordaje, el deltoides corre el riesgo de sufrir daños potenciales. [2] Se utilizan ambas técnicas, según las preferencias del cirujano. [ cita requerida ]
La cantidad de reemplazos de hombro que se realizan cada año está aumentando, pero las investigaciones que analizan los registros globales sugieren que nueve de cada diez reemplazos de hombro duran al menos una década. [3] [4]
El reemplazo de cadera puede realizarse como reemplazo total o como reemplazo hemi (medio). Un reemplazo total de cadera consiste en reemplazar tanto el acetábulo como la cabeza femoral, mientras que la hemiartroplastia generalmente reemplaza solo la cabeza femoral. El reemplazo de cadera es actualmente la operación ortopédica más común, aunque la satisfacción del paciente a corto y largo plazo varía ampliamente. [ cita requerida ]
No está claro si el uso de equipos de asistencia ayudaría en el cuidado posoperatorio. [5]
La cirugía de reemplazo de cadera se puede realizar desde tres direcciones principales, cada una con ventajas y desventajas. El abordaje clásico es el posterior, y requiere la disección del glúteo mayor y otros músculos grandes de la parte posterior del muslo para acceder al acetábulo. El abordaje anterior accede a la articulación de la cadera desde el frente, con menos disección de músculos grandes, pero debido a la proximidad de la arteria femoral, la vena correspondiente y el haz nervioso principal de la pierna que se encuentra justo medial al acetábulo, el cirujano debe tener cuidado y mantener puntos de referencia adecuados. El abordaje lateral disecciona músculos más pequeños que el abordaje posterior, pero tiene problemas de navegación similares a los del abordaje anterior. La experiencia del cirujano tiende a determinar la preferencia del cirujano, lo que significa que el cirujano solo rara vez se desviará del método para el que fue entrenado inicialmente.
El reemplazo de rodilla implica la exposición de la parte frontal de la rodilla, con el desprendimiento de parte del músculo cuádriceps ( vasto medial ) de la rótula . La rótula se desplaza hacia un lado de la articulación, lo que permite la exposición del extremo distal del fémur y el extremo proximal de la tibia . Luego, los extremos de estos huesos se cortan con precisión para darles forma utilizando guías de corte orientadas al eje largo de los huesos. Se eliminan los cartílagos y el ligamento cruzado anterior ; también se puede eliminar el ligamento cruzado posterior, pero se conservan los ligamentos colaterales tibial y peroneo . [6] Luego, los componentes metálicos se impactan sobre el hueso o se fijan con cemento de polimetilmetacrilato (PMMA). Existen técnicas alternativas que fijan el implante sin cemento. Estas técnicas sin cemento pueden implicar osteointegración , incluidas prótesis de metal poroso . [7]
La operación suele implicar un dolor posoperatorio importante e incluye rehabilitación física intensa. El período de recuperación puede ser de seis semanas o más y puede implicar el uso de dispositivos de ayuda a la movilidad (por ejemplo, andadores, bastones, muletas) para permitir que la persona recupere la movilidad previa a la operación. [8]
El reemplazo de tobillo se ha convertido en un tratamiento de elección para las personas que requieren artroplastia, reemplazando el uso convencional de la artrodesis , es decir, la fusión de los huesos. La restauración del rango de movimiento es la característica clave a favor del reemplazo de tobillo con respecto a la artrodesis. Sin embargo, la evidencia clínica de la superioridad del primero solo se ha demostrado para diseños de implantes aislados particulares. [9]
El reemplazo de la articulación del dedo es un procedimiento relativamente rápido de unos 30 minutos, pero requiere varios meses de terapia posterior. [10] La terapia posoperatoria puede consistir en usar una férula en la mano o realizar ejercicios para mejorar la función y el dolor. [11]
El estrés de la operación puede provocar problemas médicos de distinta incidencia y gravedad. [ cita requerida ]
Existen muchas controversias. Gran parte del esfuerzo de investigación de la comunidad ortopédica se dirige a estudiar y mejorar el reemplazo de articulaciones. Las principales controversias son [ cita requerida ]
Antes de realizar una cirugía mayor, se requiere una evaluación preanestésica completa. En personas mayores, esto generalmente incluye un ECG, análisis de orina, hematología y análisis de sangre. La prueba cruzada de sangre también es rutinaria, ya que un alto porcentaje de personas reciben una transfusión de sangre. La planificación preoperatoria requiere radiografías precisas de la articulación afectada, la selección del diseño del implante y la coincidencia del tamaño con las imágenes radiográficas (un proceso conocido como plantilla). [ cita requerida ]
A unos días de hospitalización le siguen varias semanas de protección funcional, curación y rehabilitación, y luego pueden seguir varios meses de lenta mejoría en la fuerza y la resistencia.
Se cree que la movilización temprana de la persona es la clave para reducir las posibilidades de complicaciones [1] como tromboembolia venosa y neumonía . La práctica moderna es movilizar a las personas lo antes posible y caminar con ayudas para caminar cuando se tolere. Dependiendo de la articulación afectada y del estado preoperatorio de la persona, el tiempo de hospitalización varía de 1 día a 2 semanas, siendo el promedio de 4 a 7 días en la mayoría de las regiones. [ cita requerida ]
La fisioterapia se utiliza ampliamente para ayudar a las personas a recuperar la función después de una cirugía de reemplazo de articulaciones. Al principio, se necesita un programa de ejercicios gradual, ya que los músculos de la persona tardan en sanar después de la cirugía; los ejercicios para el rango de movimiento de las articulaciones y la deambulación no deben ser extenuantes. Más adelante, cuando los músculos se hayan curado, el objetivo del ejercicio se amplía para incluir el fortalecimiento y la recuperación de la función.
Algunos materiales cerámicos comúnmente utilizados en el reemplazo de articulaciones son alúmina (Al2O3 ) , zirconia (ZrO2 ) , sílice (SiO2 ) , hidroxiapatita (Ca10 ( PO4 ) 6 ( OH) 2 ), nitruro de titanio (TiN), nitruro de silicio (Si3N4 ) . Una combinación de titanio y carburo de titanio es un material cerámico muy duro que se utiliza a menudo en componentes de artroplastias debido al impresionante grado de resistencia y tenacidad que presenta, así como a su compatibilidad con imágenes médicas. [ cita requerida ]
Se ha demostrado que el carburo de titanio se puede utilizar combinado con una superficie de diamante policristalino sinterizado (PCD), una cerámica superdura que promete proporcionar un material mejorado, resistente y duradero para las articulaciones artificiales. El PCD se forma a partir de diamante policristalino compacto (PDC) mediante un proceso que implica altas presiones y temperaturas. En comparación con otros materiales cerámicos como el nitruro de boro cúbico, el nitruro de silicio y el óxido de aluminio, el PCD muestra muchas mejores características, incluido un alto nivel de dureza y un coeficiente de fricción relativamente bajo. Para la aplicación en articulaciones artificiales, es probable que se combine con ciertos metales y aleaciones metálicas como cobalto, cromo, titanio, vanadio, acero inoxidable, aluminio, níquel, hafnio, silicio, cobalto-cromo, tungsteno, circonio, etc. [12] Esto significa que las personas con alergia al níquel o sensibilidad a otros metales corren el riesgo de sufrir complicaciones debido a los productos químicos del dispositivo. [13]
En los reemplazos de rodilla hay dos partes que son de cerámica y pueden estar hechas de la misma cerámica o de diferentes. Sin embargo, si están hechas de la misma cerámica, tienen diferentes proporciones de peso. Estas partes de cerámica están configuradas de manera que, si se desprenden fragmentos del implante, las partículas sean benignas y no afiladas. También están hechas de manera que, si se desprende un fragmento de uno de los dos componentes de cerámica, se pueda notar mediante rayos X durante un control o inspección del implante. En el caso de implantes como los de cadera, la esfera del implante puede estar hecha de cerámica y, entre la capa de cerámica y el lugar donde se adhiere al resto del implante, suele haber una membrana que ayuda a sujetar la cerámica. La membrana puede ayudar a prevenir grietas, pero si se producen grietas en dos puntos que crean una pieza separada, la membrana puede sujetar el fragmento en su lugar para que no se salga del implante y provoque más lesiones. Debido a que pueden ocurrir estas grietas y separaciones, el material de la membrana es un polímero biocompatible que tiene una alta tenacidad a la fractura y una alta tenacidad al cizallamiento. [14]
Es posible que sea necesario reemplazar la prótesis debido a complicaciones como una infección o una fractura protésica. El reemplazo puede realizarse en una sola sesión quirúrgica. Alternativamente, se puede realizar una cirugía inicial para retirar el material protésico anterior y luego insertar la nueva prótesis en una cirugía separada en un momento posterior. En tales casos, especialmente cuando se complican con una infección, se puede utilizar un espaciador , que es una masa resistente que proporciona cierta estabilidad y movilidad básicas a la articulación hasta que se inserte una prótesis más permanente. Puede contener antibióticos para ayudar a tratar cualquier infección. [15]
Stephen S. Hudack, un cirujano con base en la ciudad de Nueva York, comenzó a realizar pruebas con articulaciones artificiales en animales en 1939. [16] En 1948, estaba en el Hospital Ortopédico de Nueva York (parte del Centro Médico Presbiteriano de Columbia ) y, con fondos de la Oficina de Investigación Naval , estaba reemplazando articulaciones de cadera en humanos. [16]
Dos formas de artroplastia que antes eran populares [¿ cuándo? ] eran: (1) la artroplastia interposicional , con interposición de algún otro tejido como piel , músculo o tendón para mantener separadas las superficies inflamatorias y (2) la artroplastia escisional en la que se eliminaban la superficie de la articulación y el hueso dejando tejido cicatricial para rellenar el espacio. Otras formas de artroplastia incluyen la artroplastia de resección , la artroplastia de recubrimiento , la artroplastia con molde , la artroplastia de copa y la artroplastia de reemplazo de silicona . La osteotomía para restaurar o modificar la congruencia de la articulación también es una forma de artroplastia. [ cita requerida ]
En las últimas décadas, la forma más común y exitosa de artroplastia es el reemplazo quirúrgico de una articulación o superficie articular con una prótesis . Por ejemplo, una articulación de cadera que está afectada por osteoartritis puede ser reemplazada en su totalidad ( artroplastia total de cadera ) con una prótesis de cadera. Este procedimiento implica reemplazar tanto el acetábulo (cavidad de la cadera) como la cabeza y el cuello del fémur . El propósito de realizar esta cirugía es aliviar el dolor, restaurar el rango de movimiento y mejorar la capacidad de caminar, lo que lleva a la mejora de la fuerza muscular.
