Una apendicectomía ( inglés americano ) o apendicectomía ( inglés británico ) es una operación quirúrgica en la que se extirpa el apéndice vermiforme (una porción del intestino). La apendicectomía normalmente se realiza como un procedimiento urgente o de emergencia para tratar la apendicitis aguda complicada . [1]
La apendicectomía se puede realizar por vía laparoscópica (como cirugía mínimamente invasiva ) o como operación abierta. [2] Durante la década de 2010, la práctica quirúrgica se ha inclinado cada vez más hacia ofrecer de forma rutinaria la apendicectomía laparoscópica; por ejemplo, en el Reino Unido más del 95% de las apendicectomías en adultos se planifican como procedimientos laparoscópicos. [3] La laparoscopia se utiliza a menudo si el diagnóstico es dudoso o para dejar una cicatriz quirúrgica menos visible. La recuperación puede ser un poco más rápida después de la cirugía laparoscópica, aunque el procedimiento laparoscópico en sí es más costoso y requiere más recursos que la cirugía abierta y generalmente lleva más tiempo. La sepsis pélvica avanzada en ocasiones requiere una laparotomía de la línea media inferior .
La apendicitis complicada (perforada) debe someterse a una intervención quirúrgica inmediata. [1] Ha habido pruebas significativas de ensayos recientes de que la apendicitis no complicada se puede tratar con antibióticos o apendicectomía. [4] [5] Después de la apendicectomía, la principal diferencia en el tratamiento es la duración de la administración de antibióticos. Para la apendicitis no complicada, los antibióticos se deben continuar hasta 24 horas después de la operación. Para la apendicitis complicada, los antibióticos deben continuarse durante entre 3 y 7 días. [1] Una apendicectomía de intervalo generalmente se realiza de 6 a 8 semanas después del tratamiento conservador con antibióticos para casos especiales, como la apendicitis perforada. [6] No se ha demostrado que retrasar la apendicectomía 24 horas después del ingreso por síntomas de apendicitis aumente el riesgo de perforación u otras complicaciones. [7]
En términos generales, el procedimiento para una apendicectomía abierta es:
La estandarización de una incisión no es una buena práctica a la hora de realizar una apendicectomía dado que el apéndice es un órgano móvil. [8] Se debe realizar un examen físico antes de la operación y la incisión debe elegirse según el punto de máxima sensibilidad a la palpación. [8]
Estas incisiones se realizan para la apendicectomía:
Durante la última década, los resultados de las apendicectomías laparoscópicas se han comparado favorablemente con los de las apendicectomías abiertas debido a una disminución del dolor, menos complicaciones posoperatorias, una hospitalización más corta, una movilización más temprana, un regreso más temprano al trabajo y una mejor estética ; sin embargo, a pesar de estas ventajas, todavía se están haciendo esfuerzos para disminuir la incisión abdominal y las cicatrices visibles después de la laparoscopia. [9] Investigaciones recientes han llevado al desarrollo de la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTAS); sin embargo, es necesario superar numerosas dificultades antes de que se adopte una aplicación clínica más amplia de NOTAS, incluidas complicaciones como la apertura de vísceras huecas, suturas fallidas, falta de instrumentación completamente desarrollada y la necesidad de análisis confiables de costo-beneficio. [10]
Muchos cirujanos han intentado reducir la morbilidad incisional y mejorar los resultados cosméticos en la apendicectomía laparoscópica utilizando menos puertos y más pequeños. Kollmar et al. describieron incisiones laparoscópicas móviles para ocultarlas en los camuflajes naturales como la línea del cabello suprapúbico para mejorar la estética. Además, los informes en la literatura indican que la apendicectomía minilaparoscópica utilizando instrumentos de 2 o 3 mm o incluso más pequeños junto con un puerto de 12 mm minimiza el dolor y mejora la estética. Más recientemente, los estudios de Ates et al. y Roberts et al. han descrito variantes de apendicectomía laparoscópica de puerto único con cabestrillo intracorpóreo con buenos resultados clínicos. [10]
Además, está aumentando la tendencia hacia la cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), utilizando un trocar umbilical multipuerto especial. [11] Con SILS, se ve una visión más convencional del campo de la cirugía en comparación con NOTAS. El equipo utilizado para SILS es familiar para los cirujanos que ya realizan cirugía laparoscópica. Lo más importante es que es fácil convertir SILS a laparoscopia convencional agregando algunos trocares; Esta conversión a la laparoscopia convencional se denomina "rescate en puerto". Se ha demostrado que SILS es factible, razonablemente segura y cosméticamente ventajosa, en comparación con la laparoscopia estándar; sin embargo, esta técnica más nueva implica instrumentos especializados y es más difícil de aprender debido a la pérdida de triangulación, el choque de instrumentos, el cruce de instrumentos (triangulación cruzada) y la falta de maniobrabilidad. [10] Existe el problema adicional de la menor exposición y la carga financiera adicional de adquirir instrumentos articulados especiales o coaxiales curvos. SILS todavía está evolucionando y se utiliza con éxito en muchos centros, pero aún queda camino por recorrer antes de que se generalice. Esto limita su uso generalizado, especialmente en centros rurales o periféricos con recursos limitados. [10]
Los pacientes pediátricos tienen un ciego móvil, lo que permite la exteriorización del apéndice cecal a través del ombligo en la mayoría de los casos. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas como la apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia, que permite realizar toda la cirugía con una única incisión umbilical y presenta importantes ventajas tanto en términos de recuperación como de resultado estético. [12]
La apendicitis es el problema relacionado con la cirugía general emergente más común que surge durante el embarazo. Hay una elevación natural en el recuento de glóbulos blancos además de los cambios anatómicos del apéndice que ocurren durante el embarazo. [13] Estos hallazgos, además de los síntomas abdominales no específicos, hacen que la apendicitis sea difícil de diagnosticar. La apendicitis se desarrolla con mayor frecuencia en el segundo trimestre. [2] Si se desarrolla apendicitis en una mujer embarazada , generalmente se realiza una apendicectomía y no debería dañar al feto . [14] El riesgo de parto prematuro es aproximadamente del 10%. [15] El riesgo de muerte fetal en el período perioperatorio después de una apendicectomía por apendicitis aguda temprana es del 3 al 5%. El riesgo de muerte fetal es del 20% en la apendicitis perforada. [dieciséis]
Ha habido debate sobre qué abordaje quirúrgico se prefiere durante el embarazo. En general, no existe un mayor riesgo de pérdida fetal o parto prematuro con el abordaje laparoscópico (LA) en comparación con el abordaje abierto (OA). Sin embargo, la AL se asoció con una estancia más corta en el hospital, así como con un menor riesgo de infección de la herida. [2]
La posición del paciente es de suma importancia para garantizar la seguridad del feto durante el procedimiento. Esto es especialmente importante durante el tercer trimestre debido a la posibilidad de compresión de la vena cava inferior provocada por el agrandamiento del útero. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo de 30 grados alivia esta presión y previene el sufrimiento fetal. [13]
Un área de preocupación relacionada con la LA durante el embarazo es el neumoperitoneo . Esto provoca un aumento de la presión intraabdominal, lo que provoca una disminución del retorno venoso y, por tanto, una disminución del gasto cardíaco. La disminución del gasto cardíaco puede provocar acidosis fetal y provocar sufrimiento. Sin embargo, un modelo de embarazo animal demostró que una presión de insuflación de 10-12 mmHg no demostró efectos adversos en el feto. La SAGES (Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos) recomienda actualmente una presión de insuflación de 10 a 15 mmHg durante el embarazo. [2]
Un estudio de 2010 encontró que la estancia hospitalaria promedio para personas con apendicitis en los Estados Unidos fue de 1,8 días. Para las personas con un apéndice perforado (roto), la duración promedio de la estadía fue de 5,2 días. [17]
El tiempo de recuperación de la operación varía de persona a persona. Algunos tardan hasta tres semanas en estar completamente activos; para otros, puede ser cuestión de días. En el caso de una operación laparoscópica, el paciente tiene tres cicatrices grapadas de aproximadamente 2,5 cm (una pulgada) de largo, entre el ombligo y la línea del vello púbico. Cuando se realiza una apendicectomía abierta, el paciente tiene una cicatriz de 2 a 3 pulgadas (5 a 7,5 cm), que inicialmente estará muy magullada. [18]
Una de las complicaciones postoperatorias más comunes asociadas con una apendicectomía es el desarrollo de una infección del sitio quirúrgico (ISQ). [19] Los signos y síntomas indicativos de una ISQ superficial son enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad alrededor de la incisión y es más probable que surjan en el día 4 o 5 posoperatorio. Estos síntomas a menudo preceden al drenaje de líquido de la incisión. La sensibilidad que se extiende más allá del enrojecimiento que rodea la incisión, además del desarrollo de vesículas o ampollas cutáneas, puede ser indicativo de una ISQ profunda. [19]
Los pacientes con apendicitis complicada (apendicitis perforada) tienen más probabilidades de desarrollar una ISQ, un absceso abdominal o un absceso pélvico durante el período posoperatorio. Originalmente se pensó que la colocación de un drenaje abdominal reducía el riesgo de estas complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no se ha descubierto que los drenajes abdominales desempeñen un papel importante en la reducción de las ISQ y han provocado una mayor duración de la estancia hospitalaria además de un mayor costo de la operación. [20]
En 2011 se realizaron alrededor de 327.000 apendicectomías durante las hospitalizaciones de EE. UU., una tasa de 10,5 procedimientos por 10.000 habitantes. Las apendicectomías representaron el 2,1% de todos los procedimientos de quirófano en 2011. [21]
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La primera apendicectomía exitosa registrada fue realizada en septiembre de 1731 por el cirujano inglés William Cookesley en Abraham Pike, un deshollinador. [22] [23] El segundo fue el 6 de diciembre de 1735, en el Hospital St. George de Londres, cuando el cirujano francés Claudius Amyand describió la presencia de un apéndice perforado dentro del saco herniario inguinal de un niño de 11 años. [7] Al parecer, el órgano había sido perforado por un alfiler que el niño se había tragado. El paciente, Hanvil Andersen, se recuperó y fue dado de alta un mes después. [24]
Harry Hancock realizó la primera cirugía abdominal por apendicitis en 1848, pero no extirpó el apéndice. [25] En 1889 en la ciudad de Nueva York, Charles McBurney describió con precisión la presentación y patogénesis de la apendicitis y desarrolló la enseñanza de que una apendicectomía temprana era el mejor tratamiento para evitar la perforación y la peritonitis .
Se han producido algunos casos de autoapendicectomías. Evan O'Neill Kane intentó una en 1921, pero la operación fue completada por sus asistentes. Otro fue Leonid Rogozov , quien en 1961 tuvo que operarse él mismo al ser el único médico en una remota base antártica. [26] [27]
El 13 de septiembre de 1980, Kurt Semm realizó la primera apendicectomía laparoscópica , abriendo el camino para una aplicación mucho más amplia de la cirugía mínimamente invasiva. [28] [29]
Si bien la apendicectomía es un procedimiento quirúrgico estándar, se ha descubierto que su costo varía considerablemente en los Estados Unidos. Un estudio de 2012 analizó datos de 2009 de casi 20.000 pacientes adultos tratados por apendicitis en hospitales de California. Los investigadores examinaron "sólo episodios no complicados de apendicitis aguda" que involucraron "visitas de pacientes de 18 a 59 años con hospitalización que duró menos de cuatro días con altas de rutina a casa". El cargo más bajo por extirpación de un apéndice fue de 1.529 dólares y el más alto de 182.955 dólares, casi 120 veces mayor. El cargo medio fue de 33.611 dólares. [30] [31] Si bien el estudio se limitó a California, los investigadores indicaron que los resultados eran aplicables en cualquier lugar de los Estados Unidos. Muchos pacientes, aunque no todos, están cubiertos por algún tipo de seguro médico . [32]
Un estudio de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica encontró que en 2010, el costo promedio de una estadía en los Estados Unidos con apendicitis fue de $7,800. Para las estancias en las que se había roto el apéndice, el coste medio fue de 12.800 dólares. La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital estaban cubiertos por seguros privados. [17]
