Un aneurisma es un abultamiento hacia afuera, parecido a una burbuja o un globo, causado por un punto débil, anormal y localizado en la pared de un vaso sanguíneo . [1] Los aneurismas pueden ser el resultado de una condición hereditaria o una enfermedad adquirida. Los aneurismas también pueden ser un nido (punto de partida) para la formación de coágulos ( trombosis ) y embolización . A medida que un aneurisma aumenta de tamaño, aumenta el riesgo de rotura, lo que provoca un sangrado incontrolado. [2] Aunque pueden ocurrir en cualquier vaso sanguíneo, los ejemplos particularmente letales incluyen aneurismas del círculo de Willis en el cerebro, aneurismas aórticos que afectan la aorta torácica y aneurismas aórticos abdominales . Los aneurismas pueden surgir en el propio corazón después de un ataque cardíaco , incluidos los aneurismas del tabique auricular y ventricular. Hay aneurismas congénitos del tabique interauricular , un defecto cardíaco poco común.
La palabra proviene del griego : ἀνεύρυσμα, aneurisma, "dilatación", de ἀνευρύνειν, aneurynein, "dilatar".
Los aneurismas se clasifican por tipo, morfología o ubicación.
Un verdadero aneurisma es aquel que involucra las tres capas de la pared de una arteria ( íntima , media y adventicia ). Los aneurismas verdaderos incluyen aneurismas ateroscleróticos , sifilíticos y congénitos, así como aneurismas ventriculares que siguen a infartos de miocardio transmurales (los aneurismas que involucran todas las capas de la pared atenuada del corazón también se consideran aneurismas verdaderos). [3]
Un falso aneurisma, o pseudoaneurisma , es una acumulación de sangre que se escapa completamente de una arteria o vena pero queda confinada junto al vaso por el tejido circundante. Esta cavidad llena de sangre eventualmente se trombozará (coágulo) lo suficiente como para sellar la fuga o se romperá del tejido circundante. [3] : 357
Los pseudoaneurismas pueden ser causados por un traumatismo que perfora la arteria, como heridas de cuchillo y bala, [4] como resultado de procedimientos quirúrgicos percutáneos como angiografía coronaria o injerto arterial, [5] o el uso de una arteria para inyección. [6]
Los aneurismas también se pueden clasificar por sus formas y tamaños macroscópicos y se describen como saculares o fusiformes. La forma de un aneurisma no es específica de una enfermedad concreta. [3] : 357 El tamaño de la base o el cuello es útil para determinar la posibilidad de, por ejemplo, un enrollamiento endovascular . [7]
Los aneurismas saculares, o aneurismas en "baya", tienen forma esférica y afectan sólo una parte de la pared del vaso; Por lo general, tienen entre 5 y 20 cm (2,0 a 7,9 pulgadas) de diámetro y, a menudo, están llenos, parcial o totalmente, por un trombo . [3] : 357 Los aneurismas saculares tienen un "cuello" que conecta el aneurisma con su arteria principal ("padre"), un área redondeada más grande, llamada cúpula. [ cita necesaria ]
Los aneurismas fusiformes (aneurismas "en forma de huso") son variables tanto en diámetro como en longitud; sus diámetros pueden extenderse hasta 20 cm (7,9 pulgadas). A menudo afectan grandes porciones del arco aórtico ascendente y transverso , la aorta abdominal o, con menos frecuencia, las arterias ilíacas . [3] : 357
Los aneurismas también se pueden clasificar por su ubicación:
Los aneurismas cerebrales , también conocidos como intracraneales o aneurismas cerebrales, ocurren con mayor frecuencia en la arteria cerebral anterior , que forma parte del polígono de Willis . Esto puede causar accidentes cerebrovasculares graves que pueden provocar la muerte. Los siguientes sitios más comunes de aparición de aneurisma cerebral son la arteria carótida interna . [13]
Los aneurismas de la aorta abdominal comúnmente se dividen según su tamaño y sintomatología. Un aneurisma generalmente se define como un diámetro aórtico externo superior a 3 cm (el diámetro normal de la aorta es de alrededor de 2 cm), [16] o más del 50% del diámetro normal del de un individuo sano del mismo sexo y edad. [9] [17] Si el diámetro exterior excede los 5,5 cm, el aneurisma se considera grande. [15]
La arteria ilíaca común se clasifica como: [18]
La presentación del aneurisma puede variar desde complicaciones potencialmente mortales del shock hipovolémico hasta el descubrimiento incidental en una radiografía. [19] Los síntomas diferirán según el sitio del aneurisma y pueden incluir:
Los síntomas pueden ocurrir cuando el aneurisma empuja una estructura en el cerebro. Los síntomas dependerán de si un aneurisma se ha roto o no. Es posible que no haya ningún síntoma hasta que el aneurisma se rompa. [20] Para un aneurisma que no se ha roto, pueden ocurrir los siguientes síntomas: [ cita necesaria ]
En caso de rotura de un aneurisma, pueden presentarse síntomas de hemorragia subaracnoidea :
El aneurisma aórtico abdominal implica una dilatación regional de la aorta y se diagnostica mediante ecografía , tomografía computarizada o resonancia magnética . Un segmento de la aorta que es más del 50% más grande que el de un individuo sano del mismo sexo y edad se considera aneurismático. [9] Los aneurismas abdominales suelen ser asintomáticos, pero en casos raros pueden causar dolor lumbar o isquemia de las extremidades inferiores.
Los factores de riesgo de un aneurisma incluyen diabetes , obesidad , hipertensión , consumo de tabaco , alcoholismo , colesterol alto, deficiencia de cobre , edad avanzada e infección por sífilis terciaria . [19] : 602 Los trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Loeys-Dietz, el síndrome de Marfan y ciertas formas del síndrome de Ehlers-Danlos también se asocian con aneurismas. Los aneurismas, disecciones y roturas en personas menores de 40 años son un criterio diagnóstico importante de la forma vascular del síndrome de Ehlers-Danlos (vEDS). [21]
Las causas infecciosas específicas asociadas con el aneurisma incluyen:
Una minoría de aneurismas está asociada con factores genéticos. Ejemplos incluyen:
Los aneurismas se forman por una variedad de razones que interactúan. Contribuyen múltiples factores, incluidos los factores que afectan la pared de un vaso sanguíneo y la sangre a través del vaso.
La presión de la sangre dentro del aneurisma en expansión también puede dañar los vasos sanguíneos que irrigan la arteria misma , debilitando aún más la pared del vaso. Sin tratamiento, estos aneurismas eventualmente progresarán y se romperán. [23]
Infección. Un aneurisma micótico es un aneurisma que resulta de un proceso infeccioso que involucra la pared arterial. [24] Una persona con un aneurisma micótico tiene una infección bacteriana en la pared de una arteria, lo que resulta en la formación de un aneurisma. Una de las causas de los aneurismas micóticos es la endocarditis infecciosa . [25] Las ubicaciones más comunes incluyen arterias en el abdomen, muslo, cuello y brazo. Un aneurisma micótico puede provocar sepsis o hemorragia potencialmente mortal si el aneurisma se rompe. Menos del 3% de los aneurismas de la aorta abdominal son aneurismas micóticos. [26]
Sífilis. La tercera etapa de la sífilis también se manifiesta como un aneurisma de la aorta , que se debe a la pérdida de los vasa vasorum en la túnica adventicia . [27]
Deficiencia de cobre. Una minoría de aneurismas son causados por deficiencia de cobre , lo que resulta en una disminución de la actividad de la enzima lisil oxidasa , afectando a la elastina , un componente clave en las paredes de los vasos. [28] [29] [30] La deficiencia de cobre produce adelgazamiento de la pared de los vasos, [31] y, por lo tanto, se ha observado como una causa de muerte en humanos, [32] pollos y pavos con deficiencia de cobre. [33]
Los vasos sanguíneos aneurismáticos son propensos a romperse bajo presión y flujo sanguíneo normales debido a las propiedades mecánicas especiales que los debilitan. Para comprender mejor este fenómeno, primero podemos observar los vasos arteriales sanos que exhiben una curva tensión-deformación en forma de J con alta resistencia y alta tenacidad [ aclarar ] (para un biomaterial in vivo ). [34] A diferencia de los materiales cristalinos cuya región elástica lineal sigue la ley de Hooke bajo carga uniaxial, muchos biomateriales exhiben una curva tensión-deformación en forma de J que no es lineal y es cóncava hacia arriba. [34] El vaso sanguíneo puede estar sometido a una gran tensión, o la cantidad de estiramiento que puede sufrir, para un rango de tensión aplicada baja antes de la fractura, como se muestra en la parte inferior de la curva. El área bajo la curva hasta una deformación determinada es mucho menor que la de la curva de Hooke equivalente, que está correlacionada con la tenacidad. La tenacidad se define como la cantidad de energía por unidad de volumen que el material puede absorber antes de romperse. Debido a que la cantidad de energía liberada es proporcional a la cantidad de propagación de la grieta, la pared del vaso sanguíneo puede soportar la presión y es "dura". Por tanto, los vasos sanguíneos sanos con las propiedades mecánicas de la curva tensión-deformación en forma de J tienen mayor estabilidad frente a los aneurismas que los materiales con elasticidad lineal. [ cita necesaria ]
Los vasos sanguíneos con aneurismas, por el contrario, están bajo la influencia de una curva de tensión-deformación en forma de S. Como ayuda visual, los aneurismas pueden entenderse como un globo cilíndrico largo. Debido a que es un globo apretado bajo presión, puede explotar en cualquier momento en que se aplica una tensión más allá de un cierto umbral de fuerza. Del mismo modo, un vaso sanguíneo enfermo tiene inestabilidades elásticas que provocan su rotura. [34] Inicialmente, para un radio y una presión determinados, la rigidez del material aumenta linealmente. En cierto punto, la rigidez de la pared arterial comienza a disminuir al aumentar la carga. A valores de deformación más altos, el área bajo la curva aumenta, aumentando así el impacto sobre el material que promovería la propagación de grietas. Las diferencias en las propiedades mecánicas de los vasos sanguíneos aneurismáticos y los vasos sanguíneos sanos se deben a las diferencias en la composición de los vasos. En comparación con las aortas normales, las aortas aneurismáticas tienen una fracción de volumen mucho mayor de colágeno y sustancia fundamental (54,8% frente a 95,6%) y una fracción de volumen mucho menor de elastina (22,7% frente a 2,4%) y músculos lisos (22,6% frente a 2,4%). 2,2%), que contribuyen a una mayor rigidez inicial. [35] También se encontró que la resistencia a la tracción última, o la resistencia para resistir la ruptura, de la pared del vaso aneurismático es un 50% menor que la de las aortas normales. [36] También se encontró que la resistencia de la pared aórtica aneurismática rota era de 54,2 N/cm 2 , que es mucho menor que la de una pared aórtica reparada, 82,3 N/cm 2 . [36] Debido al cambio en la composición de la pared arterial, los aneurismas en general tienen una resistencia mucho menor para resistir la ruptura. Predecir el riesgo de ruptura es difícil debido a la anisotropía regional que exhiben los vasos sanguíneos endurecidos, lo que significa que los valores de tensión y resistencia varían dependiendo de la región y la dirección del vaso a lo largo del cual se miden. [37]
El diagnóstico de rotura de un aneurisma cerebral se realiza comúnmente al encontrar signos de hemorragia subaracnoidea en una tomografía computarizada (TC). Si la tomografía computarizada es negativa pero aún se sospecha una rotura de aneurisma según los hallazgos clínicos, se puede realizar una punción lumbar para detectar sangre en el líquido cefalorraquídeo . La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una alternativa a la angiografía tradicional y se puede realizar sin necesidad de cateterismo arterial. Esta prueba combina una tomografía computarizada regular con un medio de contraste inyectado en una vena. Una vez que el tinte se inyecta en una vena, viaja a las arterias cerebrales y se crean imágenes mediante una tomografía computarizada. Estas imágenes muestran exactamente cómo fluye la sangre hacia las arterias del cerebro. [38]
Históricamente, el tratamiento de los aneurismas arteriales se ha limitado a una intervención quirúrgica o a una actitud expectante en combinación con el control de la presión arterial . Al menos, en el caso del aneurisma de aorta abdominal (AAA), la decisión no está exenta de riesgos y costes importantes, por lo que existe un gran interés en identificar enfoques de toma de decisiones más avanzados que no se basen únicamente en el diámetro del AAA , pero involucran otros matices geométricos y mecánicos como el espesor local y la tensión de la pared. [9] En los últimos años, [ ¿cuándo? ] Se han desarrollado técnicas endovasculares o mínimamente invasivas para muchos tipos de aneurismas. Los clips para aneurismas se utilizan para procedimientos quirúrgicos, es decir, recorte de aneurismas. [39]
Actualmente existen dos opciones de tratamiento para los aneurismas cerebrales : clipaje quirúrgico o espiral endovascular. Actualmente existe un debate en la literatura médica sobre qué tratamiento es el más apropiado dadas situaciones particulares. [40]
El clipaje quirúrgico fue introducido por Walter Dandy del Hospital Johns Hopkins en 1937. Consiste en una craneotomía para exponer el aneurisma y cerrar la base o cuello del aneurisma con un clip. La técnica quirúrgica ha sido modificada y mejorada a lo largo de los años. [ cita necesaria ]
El espiral endovascular fue introducido por el neurocirujano italiano Guido Guglielmi en la UCLA en 1989. Consiste en pasar un catéter por la arteria femoral en la ingle, a través de la aorta, hasta las arterias cerebrales y finalmente hasta el propio aneurisma. Las espirales de platino inician una reacción de coagulación dentro del aneurisma que, si tiene éxito, llena la cúpula del aneurisma y evita su ruptura. [41] Se puede utilizar un desviador de flujo , pero existe el riesgo de complicaciones. [42]
Para los aneurismas en la aorta, los brazos, las piernas o la cabeza, la sección debilitada del vaso puede reemplazarse por un injerto de derivación que se sutura en los muñones vasculares. En lugar de coser, los extremos del tubo del injerto, que se vuelven rígidos y expandibles mediante una estructura de alambre de nitinol, se pueden insertar fácilmente en su diámetro reducido en los muñones vasculares y luego expandirse hasta el diámetro más apropiado y fijarse allí permanentemente mediante una ligadura externa. [43] [44] Recientemente se desarrollaron nuevos dispositivos para sustituir la ligadura externa por un anillo expandible que permite su uso en la disección aguda de la aorta ascendente, proporcionando una anastomosis hermética (es decir, no dependiente de la integridad de la coagulación), fácil y rápida extendida hasta la concavidad del arco [45 ] [46] [47] Las técnicas endovasculares menos invasivas permiten insertar endoprótesis cubiertas metálicas a través de las arterias de la pierna y desplegarlas a través del aneurisma.
Los aneurismas renales son muy raros y representan sólo entre el 0,1 y el 0,09% [48], mientras que la rotura es aún más rara. [48] [49] El tratamiento conservador con control de la hipertensión concomitante es la opción principal para aneurismas menores de 3 cm. Si se presentan síntomas o agrandamiento del aneurisma, se debe considerar la reparación endovascular o abierta. [50] Las mujeres embarazadas (debido al alto riesgo de ruptura de hasta el 80%) deben ser tratadas quirúrgicamente. [51]
Las tasas de incidencia de aneurismas craneales se estiman entre 0,4% y 3,6%. Aquellos sin factores de riesgo tienen una prevalencia esperada del 2 al 3%. [13] : 181 En los adultos, las mujeres tienen más probabilidades de tener aneurismas. Son más frecuentes en personas de 35 a 60 años, pero también pueden ocurrir en niños. Los aneurismas son raros en niños con una prevalencia reportada de 0,5% a 4,6%. La incidencia más común se da entre las personas de 50 años y, por lo general, no hay señales de advertencia. La mayoría de los aneurismas se desarrollan después de los 40 años. [ cita necesaria ]
Los aneurismas pediátricos tienen incidencias y características diferentes a las de los aneurismas en adultos. [52] Los aneurismas intracraneales son raros en la infancia, y más del 95% de todos los aneurismas ocurren en adultos. [13] : 235
Las tasas de incidencia son dos o tres veces mayores en los hombres, mientras que hay más aneurismas grandes y gigantes y menos aneurismas múltiples. [13] : 235 Las hemorragias intracraneales tienen 1,6 veces más probabilidades de deberse a aneurismas que a malformaciones arteriovenosas cerebrales en los blancos, pero cuatro veces menos en ciertas poblaciones asiáticas. [13] : 235
La mayoría de los pacientes, en particular los bebés, presentan hemorragia subaracnoidea y los correspondientes dolores de cabeza o déficits neurológicos. La tasa de mortalidad de los aneurismas pediátricos es menor que en los adultos. [13] : 235
El modelado de aneurismas consiste en crear un modelo 3D que imita un aneurisma concreto. Utilizando datos del paciente sobre la velocidad de la sangre y la presión arterial, junto con la geometría del aneurisma, los investigadores pueden aplicar la dinámica de fluidos computacional (CFD) para predecir si un aneurisma es benigno o si tiene riesgo de complicaciones. Un riesgo es la ruptura. El análisis de los perfiles de velocidad y presión del flujo sanguíneo conduce a obtener la tensión de corte resultante en la pared del vaso y del aneurisma. El cuello del aneurisma es el que corre mayor riesgo debido a la combinación de un espesor de pared pequeño y una tensión de corte alta en la pared. Cuando la tensión de cizallamiento de la pared alcanza su límite, el aneurisma se rompe y provoca una hemorragia intracraneal . Por el contrario, otro riesgo de los aneurismas es la formación de coágulos. Los aneurismas crean una bolsa que desvía el flujo sanguíneo. Este flujo sanguíneo desviado crea un vórtice dentro del aneurisma. Este vórtice puede conducir a áreas dentro del aneurisma donde el flujo sanguíneo está estancado, lo que promueve la formación de coágulos. Los coágulos de sangre pueden desprenderse del aneurisma, lo que luego puede provocar una embolia cuando el coágulo se atasca e interrumpe el flujo sanguíneo. El análisis de modelos permite identificar y tratar estos aneurismas riesgosos. [53] [54] [55] [56]
En el pasado, los aneurismas se modelaban como esferas rígidas con entradas y salidas lineales. A medida que avanza la tecnología, la capacidad de detectar y analizar aneurismas se vuelve más fácil. Los investigadores pueden escanear por tomografía computarizada el cuerpo de un paciente para crear un modelo de computadora en 3D que posee la geometría correcta. Los aneurismas ahora se pueden modelar con su distintiva forma de "globo". Hoy en día, los investigadores están optimizando los parámetros necesarios para modelar con precisión el aneurisma de un paciente que conducirá a una intervención exitosa. Sin embargo, los modelos actuales no pueden tener en cuenta todas las variables. Por ejemplo, se considera que la sangre es un fluido no newtoniano . Algunos investigadores tratan la sangre como un fluido newtoniano, ya que a veces sus efectos en el análisis en vasos grandes son insignificantes. Sin embargo, cuando se analizan vasos pequeños, como los presentes en los aneurismas intracraneales. De manera similar, a veces es difícil modelar el espesor variable de la pared en los vasos pequeños, por lo que los investigadores tratan el espesor de la pared como constante. Los investigadores hacen estas suposiciones para reducir el tiempo de cálculo. Sin embargo, hacer suposiciones erróneas podría llevar a un diagnóstico erróneo que podría poner en riesgo la vida del paciente. [53] [57] [58] [59]
