La anestesia regional intravenosa (IVRA) o anestesia con bloqueo de Bier es una técnica anestésica en las extremidades del cuerpo en la que se inyecta un anestésico local por vía intravenosa y se aísla de la circulación en un área objetivo. La técnica generalmente implica el desangramiento de la región objetivo, lo que obliga a que la sangre salga de la extremidad, seguido de la aplicación de torniquetes neumáticos para detener de manera segura el flujo sanguíneo. El agente anestésico se introduce por vía intravenosa en la extremidad y se deja que se difunda en el tejido circundante mientras los torniquetes retienen el agente dentro del área deseada. [1] [2]
El uso de torniquetes y anestesia inyectada para inducir anestesia localizada fue introducido por primera vez por August Bier en 1908. Usó un vendaje de Esmarch para desangrar el brazo e inyectó procaína entre dos torniquetes para inducir rápidamente efectos anestésicos y analgésicos en el sitio. [3] Aunque resultó eficaz, IVRA siguió siendo relativamente impopular hasta que C. McK. Holmes la reintrodujo en 1963. [4] Hoy en día, la técnica es común debido a su economía, rápida recuperación, confiabilidad y simplicidad. [ 15]
Los protocolos varían según los procedimientos estándar locales y la extremidad que se opera. Una gran mayoría de profesionales comienzan desangrando la extremidad como lo hizo Bier con un vendaje elástico ( vendaje Esmarch ), exprimiendo la sangre proximalmente hacia el corazón, luego se aplican torniquetes neumáticos a la extremidad y se inflan 30 mmHg por encima de la presión arterial para ocluir todos los vasos sanguíneos y luego Se retira la venda elástica. Se inyecta lentamente una dosis alta de anestésico local, típicamente lidocaína o prilocaína sin adrenalina, [6] lo más distalmente posible en la extremidad desangrada. Las venas se llenan con el anestésico, y el anestésico se fija en el tejido local después de aproximadamente 6 a 8 minutos, después de lo cual puede comenzar la cirugía, reducción o manipulación de la región. Es importante que la región esté aislada del flujo sanguíneo activo en este momento. El efecto analgésico suele permanecer hasta dos horas, según la dosis y el tipo de agente anestésico que se utilice. El tiempo de espera y el aislamiento del flujo sanguíneo de la región es importante para evitar una sobredosis del agente anestésico en la sangre que puede provocar hipotensión, convulsiones, arritmia y muerte. Los anestésicos locales cardiotóxicos como la bupivacaína y la etidocaína están estrictamente contraindicados. [1] [2] [7]
La seguridad y eficacia de IVRA está bien establecida en la literatura clínica. Sin embargo, los anestésicos locales cardiotóxicos como la bupivacaína y la etidocaína están contraindicados. Se prefieren tiempos de procedimiento más cortos (de hasta 2 horas) cuando se aplica IVRA en la extremidad distal, especialmente en el antebrazo, excepto cuando el paciente tiene contraindicaciones para el uso del torniquete (como en la anemia falciforme , donde existe riesgo de lesión masiva). hemólisis por baja tensión de oxígeno o crisis hemolítica por restricción del flujo sanguíneo). [1] [4] [7] Una revisión sistemática de las complicaciones relacionadas con la ARIV encontró 64 casos notificados entre 1964 y 2005, lo que se compara favorablemente con otras técnicas. [8] El tipo de agente anestésico, el uso o selección inadecuados del equipo y el error técnico son factores importantes en la mayoría de los casos de morbilidad relacionada con la ARIV. [4] [7] [8] [9] La práctica moderna ahora incluye varias salvaguardas para mejorar la seguridad del paciente. [ cita necesaria ]
Los informes de anestesiólogos y cirujanos citan la selección, inspección y mantenimiento adecuados del equipo como medidas de seguridad importantes. [4] [7] [8] El equipo de torniquete más seguro debe tener características específicas de IVRA, como mediciones independientes de la presión de oclusión de las extremidades para cada canal, así como manguitos de torniquete de doble vejiga combinados con bloqueos de seguridad dedicados que reducen el error humano . [9] Además, los protocolos IVRA deben incluir procedimientos para el mantenimiento preventivo regular del equipo y pruebas de rendimiento, ya sean manuales o automatizadas, antes de la cirugía. [4] [7] [8] [9]
Los adyuvantes mejoran la seguridad de IVRA al promover la acción anestésica y minimizar los efectos secundarios. Por ejemplo, a menudo se añaden una benzodiazepina y fentanilo para prevenir convulsiones y mejorar el bloqueo nervioso, respectivamente. [1] [7] Una encuesta de anestesiólogos que practican anestesia regional intravenosa encontró que el 98% usaba benzodiazepinas y/u opioides adyuvantes, y las benzodiazepinas siempre se administran de forma sistémica (en todo el cuerpo y el cerebro), mientras que los opioides se pueden administrar de forma sistémica o localmente (sólo en la extremidad que se está anestesiando). La mayoría de los proveedores usan medicamentos de ambas clases, una benzodiazepina y un opioide, junto con el anestésico local. [7]
Los protocolos mejorados, incluida la adherencia a la práctica estandarizada, también pueden ayudar a reducir la posibilidad y el efecto de las complicaciones. [7] Por ejemplo, el acolchado de protección de las extremidades y la aplicación de un torniquete ajustado previenen el daño al tejido, mientras que una presión suficiente pero no excesiva del torniquete garantiza que los anestésicos permanezcan dentro de la extremidad sin riesgo de lesiones. Se debe tener cuidado para evitar la liberación prematura o la falta de inflación del manguito. En caso de que se produzcan complicaciones, la monitorización fisiológica constante y el fácil acceso a fármacos y equipos de reanimación facilitan una respuesta rápida. [4] [7] [8] [9]