Las adherencias son bandas fibrosas que se forman entre los tejidos y los órganos , [1] a menudo como resultado de una lesión durante una cirugía. Se las puede considerar como tejido cicatricial interno que conecta tejidos que normalmente no están conectados.
Las adherencias se forman como parte natural del proceso de curación del cuerpo después de la cirugía de una manera similar a como se forma una cicatriz . El término "adherencia" se aplica cuando la cicatriz se extiende desde el interior de un tejido a otro, generalmente a través de un espacio virtual como la cavidad peritoneal . La formación de adherencias después de la cirugía generalmente ocurre cuando dos superficies lesionadas están cerca una de la otra. Según el "paradigma clásico" de la formación de adherencias, la patogenia comienza con la inflamación y la activación del sistema de coagulación que causa depósitos de fibrina sobre los tejidos dañados. [2] Luego, la fibrina conecta las dos estructuras adyacentes donde se produjo el daño de los tejidos. La fibrina actúa como un pegamento para sellar la lesión y construye la adhesión incipiente, que en este punto se llama "fibrinosa". En cavidades corporales como la peritoneal, pericárdica y sinovial , una familia de enzimas fibrinolíticas puede actuar para limitar la extensión de la adhesión fibrinosa inicial e incluso puede disolverla. En muchos casos, la producción o actividad de estas enzimas se ve comprometida debido a la inflamación posterior a una lesión o infección, y la adherencia fibrinosa persiste. Un estudio más reciente sugirió que la formación de adherencias "fibrinosas" está precedida por la agregación de macrófagos de la cavidad abdominal que pueden actuar como plaquetas extravasculares. [3]
Si se permite que esto suceda, las células reparadoras de tejidos como los macrófagos , fibroblastos y células de los vasos sanguíneos penetran en la adhesión fibrinosa y depositan colágeno y otras sustancias de la matriz para formar una adhesión fibrosa permanente. En 2002, el grupo de investigación de Giuseppe Martucciello demostró que los cuerpos extraños microscópicos (CE) que contaminan inadvertidamente el campo operatorio durante la cirugía podrían desempeñar un papel. [4] Estos datos sugirieron que son necesarios dos estímulos diferentes para la formación de la adhesión: una lesión directa de las capas mesoteliales y un cuerpo extraño (CE) de sustrato sólido.
Si bien algunas adherencias no causan problemas, otras pueden impedir que los músculos , nervios y otros tejidos y órganos se muevan libremente, provocando a veces que los órganos se tuerzan o se salgan de sus posiciones normales.
En el caso de la capsulitis adhesiva del hombro (también conocida como hombro congelado), crecen adherencias entre las superficies de la articulación del hombro , lo que restringe el movimiento .
Las adherencias abdominales (o adherencias intraabdominales) son causadas con mayor frecuencia por procedimientos quirúrgicos abdominales. Las adherencias comienzan a formarse en cuestión de horas después de la cirugía y pueden hacer que los órganos internos se adhieran al sitio quirúrgico o a otros órganos de la cavidad abdominal. La torsión y el tirón de los órganos internos relacionados con las adherencias pueden provocar complicaciones como dolor abdominal u obstrucción intestinal.
La obstrucción del intestino delgado es una consecuencia importante de las adherencias posquirúrgicas. Una obstrucción del intestino delgado puede producirse cuando una adherencia tira o enrosca el intestino delgado e impide el flujo de contenido a través del tracto digestivo. La obstrucción puede producirse 20 años o más después del procedimiento quirúrgico inicial, si una adherencia previamente benigna permite que el intestino delgado se tuerza espontáneamente sobre sí mismo y se obstruya. Sin atención médica inmediata, la obstrucción del intestino delgado es una afección de emergencia, posiblemente mortal.
Según las estadísticas proporcionadas por la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias, aproximadamente 2000 personas mueren cada año en los EE. UU. por obstrucción debido a adherencias. [5] Dependiendo de la gravedad de la obstrucción, una obstrucción parcial puede aliviarse por sí sola con una intervención médica conservadora. Sin embargo, muchos eventos obstructivos requieren cirugía para aflojar o disolver la(s) adherencia(s) causante(s) o para resecar el intestino delgado afectado .
Las adherencias pélvicas son una forma de adherencias abdominales en la pelvis . En las mujeres, suelen afectar los órganos reproductivos y, por lo tanto, son motivo de preocupación en la reproducción o como causa de dolor pélvico crónico . Además de la cirugía, la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica son causas típicas.
La cirugía dentro de la cavidad uterina (por ejemplo, dilatación y legrado por succión , miomectomía , ablación endometrial ) puede provocar el síndrome de Asherman (también conocido como adherencias intrauterinas, sinequias intrauterinas), una causa de infertilidad.
La alteración de la función reproductiva a causa de las adherencias puede producirse por diversos mecanismos, todos ellos derivados, por lo general, de la distorsión de la relación tuboovárica normal. Esta distorsión puede impedir que el óvulo llegue al extremo fimbriado de la trompa de Falopio . [6]
Un metaanálisis realizado en 2012 llegó a la conclusión de que hay poca evidencia del principio quirúrgico de que el uso de técnicas menos invasivas, la introducción de menos cuerpos extraños o la causa de menos isquemia reducen la extensión y la gravedad de las adherencias en la cirugía pélvica. [7]
Las adherencias que se forman entre el corazón y el esternón después de una cirugía cardíaca ponen al corazón en riesgo de sufrir una lesión catastrófica durante el reingreso para un procedimiento posterior.
Después de una cirugía de columna pueden aparecer adherencias y cicatrices como fibrosis epidural que restringen el libre movimiento de las raíces nerviosas, causando ataduras y provocando dolor.
Las adherencias y cicatrices que se producen alrededor de los tendones después de una cirugía de mano restringen el deslizamiento de los tendones en sus vainas y comprometen la movilidad digital.
La aplicación de barreras antiadherentes durante la cirugía puede ayudar a prevenir la formación de adherencias. [8] Existen dos métodos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la prevención de adherencias: Intercede y Seprafilm. [9] Un estudio descubrió que Seprafilm es dos veces más eficaz para prevenir la formación de adherencias en comparación con la técnica quirúrgica sola. [9] La terapia de humidificación quirúrgica también puede minimizar la incidencia de la formación de adherencias. [10] La cirugía laparoscópica tiene un riesgo reducido de crear adherencias. [11] Se pueden tomar medidas durante la cirugía para ayudar a prevenir las adherencias, como manipular los tejidos y los órganos con cuidado, usar guantes sin almidón y sin látex, no permitir que los tejidos se sequen y acortar el tiempo de la cirugía. [12]
Un hecho desafortunado es que las adherencias son inevitables en la cirugía y el principal tratamiento para las adherencias es más cirugía. Aparte de las obstrucciones intestinales causadas por adherencias que pueden verse en una radiografía, no hay pruebas de diagnóstico disponibles para diagnosticar con precisión una adherencia. [ dudoso – discutir ]
Un estudio mostró que más del 90% de las personas desarrollan adherencias después de una cirugía abdominal abierta y que entre el 55% y el 100% de las mujeres desarrollan adherencias después de una cirugía pélvica. [13] Las adherencias de una cirugía abdominal o pélvica previa pueden dificultar la visibilidad y el acceso en una cirugía abdominal o pélvica posterior. En un estudio muy amplio (29.790 participantes) publicado en la revista médica británica The Lancet , el 35% de los pacientes que se sometieron a una cirugía abdominal o pélvica abierta fueron readmitidos en el hospital un promedio de dos veces después de la cirugía, debido a complicaciones relacionadas con adherencias o sospechadas de adherencias. [14] Más del 22% de todos los reingresos ocurrieron en el primer año después de la cirugía inicial. [14] La complejidad relacionada con las adherencias en la reoperación agrega un riesgo significativo a los procedimientos quirúrgicos posteriores. [15]
Ciertos órganos y estructuras del cuerpo son más propensos a la formación de adherencias que otros. El epiplón es particularmente susceptible a la formación de adherencias; un estudio encontró que el 92% de las adherencias postoperatorias se encontraron en el epiplón. [16] Parece que el epiplón es el principal órgano responsable de la formación de adherencias "espontáneas" (es decir, sin antecedentes de cirugía previa). En otro estudio, el 100% de las formaciones de adherencias espontáneas estaban asociadas con el epiplón. [2]
Un método para reducir la formación de adherencias después de una cirugía abdominal es la hidroflotación , en la que los órganos se separan entre sí al flotar en una solución. [17]
El uso prolongado de una férula para muñeca durante la recuperación de una cirugía del túnel carpiano puede provocar la formación de adherencias. [18] Por ese motivo, se recomienda que las férulas para muñeca se utilicen solo como protección a corto plazo en entornos laborales, pero, por lo demás, las férulas no mejoran la fuerza de agarre , la fuerza de pinza lateral ni el efecto de la cuerda del arco. [18] Además de la adherencia, también pueden provocar problemas de rigidez o flexibilidad . [18]
Existen tres tipos generales de adherencias: peliculares, vasculares y cohesivas, [19] sin embargo, su fisiopatología es similar. [19] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ] Las adherencias peliculares por lo general no plantean problemas. Las adherencias vasculares son problemáticas.
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