El aborto séptico describe cualquier tipo de aborto (interrupción intencional o aborto espontáneo), debido a una infección bacteriana del tracto genital superior, incluida la inflamación del endometrio durante o después de las 20 semanas de gestación . [1] El tracto genital durante este período es particularmente vulnerable a la infección, y la sepsis en la mayoría de los casos es causada por una combinación de factores debidos tanto a las condiciones de las instalaciones como a las predisposiciones individuales. [2] La infección a menudo comienza en la placenta y el feto, con la posible complicación de afectar también al útero, lo que puede provocar que la sepsis se extienda a los órganos circundantes o infecciones pélvicas. [3]
Por definición, el aborto séptico es causado por una variedad de infecciones bacterianas. Las bacterias pueden provenir de la flora vaginal y endocervical o pueden transmitirse sexualmente. [4] El desarrollo de la sepsis se debe principalmente a dos escenarios. Cuando hay un aborto incompleto causado por los patógenos que resultan en los productos de la concepción que quedan en el cuerpo. El segundo escenario ocurre cuando los procedimientos sépticos intencionales conducen a la propagación de la infección desde la placenta o el feto al útero; esto puede posteriormente causar septicemia pélvica. Los posibles patógenos incluyen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Mycoplasma hominis , Clostridium perfringens, especies de Klebsiella y Proteus , cepas de estafilococos y otras bacterias grampositivas o gramnegativas. [5] En 2011, se realizó un análisis para determinar si una mujer embarazada debería someterse a pruebas de detección de estreptococos del grupo B, que se ha descubierto que es la causa de muchas enfermedades, incluido el aborto séptico. [6] Dentro de la amplia gama de patógenos potenciales, en los países del tercer mundo el tétanos es la causa más común, mientras que en los EE. UU. Clostridium perfringens es la causa más común, especialmente en abortos inducidos. [4] En situaciones en las que el aborto intencional se realiza ilegalmente o en países empobrecidos, existe un mayor riesgo de complicaciones sépticas porque es probable que el procedimiento haya sido realizado por personas no profesionales en entornos antihigiénicos, lo que da paso a una mayor exposición a bacterias infecciosas. [5] Puesto en perspectiva, la infección causó el 62% de los abortos ilegales y el 51% de los abortos espontáneos; sin embargo, la infección solo causó el 21% de las muertes por abortos sépticos realizados legalmente. [7]
Entre 2015 y 2017, se produjeron aproximadamente 73,3 millones de abortos cada año en todo el mundo. [8] Además, los datos del período 2010-2014 mostraron que alrededor del 45% de estos abortos fueron abortos inseguros, donde el 98% de estos abortos inseguros ocurrieron en países en desarrollo. [9] En particular, se estimó que más del 50% de los abortos inseguros ocurrieron en Asia, y la mayoría en el sur y centro de Asia, y en África. [10] Los datos globales de un análisis sistemático de 2008 también estimaron que las complicaciones de los abortos inseguros representaron el 13% de todas las muertes maternas. [11] Además, en un estudio de caso retrospectivo, se encontró que la mortalidad materna asociada con el aborto séptico era aproximadamente del 19%; [12] sin embargo, todavía se necesita una revisión sistemática de los datos globales.
El aborto séptico tiene mayor prevalencia en poblaciones vulnerables que viven en entornos de escasos recursos, alcanzando una prevalencia de hasta el 86% en estas poblaciones. [5] En tales entornos, la incidencia del aborto séptico es mayor entre los adolescentes y en áreas con leyes de aborto restrictivas debido a una mayor utilización de procedimientos de aborto ilícitos realizados por no médicos debido a las barreras inherentes para obtener el aborto. Por lo tanto, "sociedades con alta tasa de fertilidad, bajo uso de anticonceptivos y obstáculos legales para la interrupción segura del embarazo [5] " predispone a la sociedad a una mayor prevalencia de aborto séptico.
Sin embargo, aunque la incidencia del aborto séptico es mayor entre los adolescentes de entre 16 y 24 años, lo que constituye dos tercios de la población afectada por el aborto séptico, las complicaciones sépticas siguen siendo comunes en las personas mayores casadas a las que se les asigna el sexo femenino al nacer. [5] Por lo tanto, la epidemiología del aborto séptico está dictada por los factores de riesgo y las barreras al aborto seguro.
Especialmente considerando la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos, los abortos sépticos son motivo de gran preocupación para la comunidad médica. [13]
Los signos y síntomas relacionados con el aborto séptico son principalmente: [3] [14]
Un resfriado o una infección del tracto urinario pueden imitar muchos de los síntomas.
A medida que la afección se vuelve más grave, pueden aparecer signos de shock séptico , que incluyen:
El shock séptico puede provocar insuficiencia renal , diátesis hemorrágica y coagulación intravascular diseminada (CID). Los órganos intestinales también pueden infectarse, lo que podría causar tejido cicatricial con dolor crónico, obstrucción intestinal e infertilidad.
Si el aborto séptico no se trata rápida y eficazmente, la mujer puede morir.
El aborto séptico se diagnostica mediante evaluación clínica, cultivos bacterianos y ecografía en personas que presentan signos y síntomas de infecciones intrauterinas después de un aborto dentro de las 20 semanas de gestación. El historial médico y el examen físico se utilizan como primera línea para identificar a las personas sospechosas de haber tenido un aborto séptico. Una mujer puede presentar inicialmente fiebre, mala apariencia, dolor abdominal, sangrado vaginal, traumatismo en el cuello uterino y otros síntomas potencialmente preocupantes de una infección. El diagnóstico diferencial de un aborto séptico incluye un aborto incompleto causado por fiebre o un aborto espontáneo con signos de inflamación, enrojecimiento del revestimiento del útero. [3]
Los hallazgos clínicos se basan en cualquier infección que varía en gravedad en cualquier paciente que presente fiebre superior a 38 °C o 100,4 °F con dolor abdominal intenso y peritonitis, y flujo vaginal con mal olor. [14] Se debe realizar un hemograma completo (CSC) con diferencial en personas con fiebre para evaluar la presencia de leucocitosis y brandemia, que son los marcadores de infección. Se deben realizar análisis de laboratorio como niveles de electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina , prueba de función hepática ( LFT ), detección de anticuerpos, niveles de lactato y estudios de coagulación como tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada ( aPTT ) y fibrinógeno. debe ser examinado para detectar cualquier anomalía, especialmente en personas con sangrado excesivo. [15]
En personas que se sospecha que han tenido un aborto séptico, existen algunas variaciones de cultivos que se toman para obtener mayores implicaciones de diagnóstico y tratamiento. Se pueden utilizar cultivos de bacterias anaerobias, de vagina alta y de cuello uterino para identificar los tipos sépticos y las especies del microorganismo causante. Los organismos primarios aislados son las bacterias microaerófilas, anaeróbicas no clostridiales y los estreptococos anaeróbicos. [16] El grupo A de estreptococos beta hemolíticos es el más patógeno y generalmente se introduce externamente en el tracto genital, ya que normalmente no se encuentran en la flora vaginal normal. Los grupos B y D son menos virulentos pero tampoco se encuentra como parte de la flora vaginal. [17]
Tabla 1: organismos patógenos en el aborto séptico
La ecografía, también conocida como "ultrasonido", se utiliza a menudo después de un diagnóstico clínico para confirmar la ubicación específica y el origen de un aborto séptico. [18] También se pueden utilizar la tomografía computarizada (CT) o la resonancia magnética (MRI). Los hallazgos de un aborto séptico incluyen: [19]
El riesgo de sepsis postaborto aumenta principalmente por los siguientes factores: [7] [20]
Estas son algunas de las complicaciones que pueden ocurrir, especialmente si se retrasa el tratamiento: [21]
La mujer debe recibir líquidos por vía intravenosa para mantener la presión arterial y la producción de orina ( oliguria o hipouresis son nombres que provienen de raíces que significan "no hay suficiente orina"; estos términos se refieren a la producción baja de orina). Se deben administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro hasta que desaparezca la fiebre. Existen diferentes regímenes antibióticos que son casi iguales, como clindamicina intravenosa , penicilina más cloranfenicol , cefalotina más kanamicina . [1] Y sólo una investigación encontró que la tetraciclina es más efectiva para disminuir el tiempo de fiebre que la penicilina G. [1] Sin embargo, se necesitan nuevos estudios para establecer cuál es el antibiótico más eficaz en el aborto séptico. [1]
Se puede utilizar dilatación y legrado (D&C) o misoprostol para limpiar el útero de cualquier tejido residual . [25] Se debe administrar sangre Rh negativa a la mujer además de una inyección de inmunoglobulina Rh, a menos que también se sepa que el padre es Rh negativo. La extirpación del tejido infectado suele ser uno de los tratamientos más eficaces para el aborto séptico. [25] En casos tan graves que se han formado abscesos en los ovarios y las trompas, puede ser necesario extirpar el útero mediante histerectomía y posiblemente también otros órganos infectados.
Después de un tratamiento exitoso de un aborto séptico, la mujer puede sentirse cansada durante varias semanas. En caso de sangrado importante, los suplementos de hierro pueden ser útiles. Se deben evitar las relaciones sexuales o el uso de tampones hasta que lo recomiende el médico.
La mayoría de las complicaciones y muertes asociadas con los abortos sépticos se pueden prevenir reduciendo las posibilidades de embarazos no deseados mediante una educación sexual integral y el uso óptimo de anticonceptivos eficaces . [26] Los embarazos no deseados pueden evitarse y reducirse mejorando la igualdad social, lo que evitaría que las mujeres mantengan relaciones sexuales coercitivas . Un estudio de metanálisis de 2015 mostró que las entrevistas motivacionales sobre el uso de anticonceptivos pueden aumentar su uso efectivo inmediatamente después de la entrevista y hasta cuatro meses después de la intervención. [27] Otro factor para prevenir el aborto inseguro es tener acceso a servicios de aborto seguros, legales e integrales. [28] [29] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se producen en todo el mundo 22 millones de abortos inseguros. [30] Los estudios han demostrado que las mujeres parecen tener poco conocimiento sobre las regulaciones y leyes sobre el aborto en sus países. En otras palabras, la falta de conocimiento sobre la situación legal del aborto puede hacer que las mujeres busquen servicios de aborto que no sean seguros. Revisiones sistemáticas han demostrado que la educación sobre la situación legal de los servicios de aborto y el conocimiento sobre servicios seguros y accesibles reducirían las posibilidades de que las mujeres busquen opciones inseguras que conducirían a complicaciones como abortos sépticos. [31]
La prevención secundaria de los abortos sépticos se puede lograr mediante la detección temprana y el tratamiento de la inflamación del revestimiento del útero que podría prevenir infecciones más graves. Las evaluaciones iniciales de la historia del paciente y los síntomas pueden ser útiles para comprender la gravedad del problema. [32] Se deben utilizar exámenes físicos y pélvicos , así como hemocultivos, para determinar la razón principal detrás de la infección. Se ha descubierto que una variedad de bacterias pueden provocar abortos infectados y no se prefiere ningún antibiótico . Por tanto, la investigación de hemocultivos sería un paso importante para guiar la terapia con antibióticos. Se recomienda seguir pautas actualizadas y regímenes de tratamiento bien estudiados. [33]
La prevención terciaria del aborto séptico son enfoques que minimizan la discapacidad de órganos o el riesgo de muerte por la infección. Si la infección no se erradica ni se controla, puede provocar shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). [28] En casos graves, las mujeres con fiebre alta, peritonitis pélvica y taquicardia deben ser hospitalizadas para recibir un tratamiento con antibióticos y evacuar el tejido restante del embarazo. Si no hay respuesta al vaciar el útero , se podría indicar a la paciente otro procedimiento llamado laparotomía . [34] finalmente, los pacientes con sepsis grave pueden desarrollar SDRA. En ese caso, se debe controlar la saturación de oxígeno en sangre y se debe iniciar una ventilación adecuada si el nivel de saturación cae por debajo de los niveles óptimos. [35]