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Enfermedad trofoblástica gestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional ( GTD ) es un término utilizado para un grupo de tumores relacionados con el embarazo . [1] Estos tumores son raros y aparecen cuando las células en el útero comienzan a proliferar sin control. Las células que forman los tumores trofoblásticos gestacionales se llaman trofoblastos y provienen del tejido que crece para formar la placenta durante el embarazo.

Hay varios tipos diferentes de GTD. Una mola hidatidiforme también conocida como embarazo molar , es la más común y suele ser benigna. A veces puede convertirse en un lunar invasivo o, más raramente, en un coriocarcinoma . Es probable que un coriocarcinoma se propague rápidamente , [2] [3] pero es muy sensible a la quimioterapia y tiene muy buen pronóstico. Los trofoblastos son de particular interés para los biólogos celulares porque, al igual que el cáncer, pueden invadir el tejido (el útero), pero a diferencia del cáncer, normalmente "saben" cuándo detenerse. [ cita necesaria ]

GTD puede simular un embarazo, porque el útero puede contener tejido fetal, aunque sea anormal. Este tejido puede crecer al mismo ritmo que un embarazo normal y produce gonadotropina coriónica , una hormona que se mide para controlar el bienestar fetal. [4]

Si bien la GTD afecta abrumadoramente a mujeres en edad fértil, rara vez ocurre en mujeres posmenopáusicas. [5]

Tipos

GTD es el nombre común de cinco tumores estrechamente relacionados (un tumor benigno y cuatro tumores malignos ): [6]

Aquí, primero un óvulo fertilizado se implanta en el útero, pero algunas células alrededor del feto (las vellosidades coriónicas) no se desarrollan adecuadamente. El embarazo no es viable y el proceso normal del embarazo se convierte en un tumor benigno. Hay dos subtipos de mola hidatidiforme: mola hidatidiforme completa y mola hidatidiforme parcial. [ cita necesaria ]

Los cinco tumores estrechamente relacionados se desarrollan en la placenta. Los cinco tumores surgen de las células del trofoblasto que forman la capa externa del blastocisto en las primeras etapas del desarrollo del feto. En un embarazo normal, los trofoblastos ayudan a la implantación del óvulo fertilizado en la pared uterina. Pero en la GTD, se convierten en células tumorales. [7]

Causa

Dos factores de riesgo principales aumentan la probabilidad de desarrollar GTD: 1) Que la mujer sea menor de 20 años o mayor de 35 años, y 2) GTD previa. [8] [9] [10] Aunque los embarazos molares afectan a mujeres de todas las edades, las mujeres menores de 16 y mayores de 45 años tienen un mayor riesgo de desarrollar un embarazo molar. [11]

Las molas hidatidiformes son concepciones anormales con un desarrollo placentario excesivo. Se produce la concepción, pero el tejido placentario crece muy rápido, en lugar de apoyar el crecimiento del feto. [12] [13] [14]

Las molas hidatidiformes completas no tienen tejido fetal ni ADN materno, como resultado de un óvulo materno sin ADN funcional. Lo más habitual es que un único espermatozoide se duplique y fertilice un óvulo vacío. Con menos frecuencia, dos espermatozoides separados fecundan un óvulo vacío (fertilización dispérmica). Las molas hidatidiformes parciales tienen un feto o células fetales. Son de origen triploide y contienen un conjunto de genes haploides maternos y dos conjuntos de genes haploides paternos. Casi siempre ocurren después de la fertilización dispérmica de un óvulo normal. Las formas malignas de GTD son muy raras. Alrededor del 50% de las formas malignas de GTD se desarrollan a partir de una mola hidatidiforme. [ cita necesaria ]

Diagnóstico

Los casos de GTD se pueden diagnosticar mediante pruebas de rutina realizadas durante el embarazo, como análisis de sangre y ecografías, o mediante pruebas realizadas después de un aborto espontáneo o espontáneo. [15] El sangrado vaginal, el útero agrandado, el dolor o malestar pélvico y los vómitos excesivos ( hiperemesis ) son los síntomas más comunes de la EGT. Pero la GTD también conduce a niveles elevados de hCG sérica ( hormona gonadotropina coriónica humana ). Dado que el embarazo es, con mucho, la causa más común de niveles elevados de hCG sérica, los médicos generalmente sospechan primero un embarazo con una complicación. Sin embargo, en la GTD, la subunidad beta de hCG (beta hCG) también está siempre elevada. Por lo tanto, si se sospecha clínicamente GTD, también se mide la beta hCG sérica. [dieciséis]

El diagnóstico clínico inicial de GTD debe confirmarse histológicamente, lo que se puede realizar después de la evacuación del embarazo (ver Tratamiento a continuación) en mujeres con mola hidatidiforme. [17] Sin embargo, la ETG maligna es muy vascularizada. Si se sospecha clínicamente una GTD maligna, la biopsia está contraindicada porque puede causar una hemorragia potencialmente mortal.

Las mujeres con sangrado vaginal anormal persistente después de cualquier embarazo y las mujeres que desarrollan síntomas respiratorios o neurológicos agudos después de cualquier embarazo también deben someterse a pruebas de hCG, porque estos pueden ser signos de una GTD no diagnosticada hasta ahora.

Puede haber algunos signos y síntomas de hipertiroidismo , así como un aumento en los niveles de hormonas tiroideas en algunos pacientes. El mecanismo propuesto es unir la hCG a los receptores de TSH y actuar débilmente como la TSH . [18]

Diagnóstico diferencial

Ambos están compuestos de trofoblasto intermedio, pero sus características morfológicas y presentación clínica pueden diferir significativamente.

El sitio placentario exagerado es una lesión benigna y no cancerosa con un mayor número de células trofoblásticas intermedias en el sitio de implantación que infiltran el endometrio y el miometrio subyacente . Un sitio placentario exagerado puede ocurrir durante un embarazo normal o después de un aborto. No es necesario ningún tratamiento ni seguimiento específico.

Los nódulos del sitio placentario son lesiones del trofoblasto intermedio de tipo coriónico, generalmente de pequeño tamaño. Entre el 40% y el 50% de los nódulos del sitio placentario se encuentran en el cuello uterino . Casi siempre son hallazgos incidentales después de un procedimiento quirúrgico. No es necesario ningún tratamiento ni seguimiento específico.

Tratamiento

El tratamiento siempre es necesario. [ cita necesaria ]

El tratamiento de la mola hidatidiforme consiste en la evacuación del embarazo. [20] [21] [22] [23] [24] La evacuación conducirá al alivio de los síntomas y también evitará complicaciones posteriores. El legrado por succión es el método preferido de evacuación. La histerectomía es una alternativa si la paciente no desea más embarazos. La mola hidatidiforme también se ha tratado con éxito con metotrexato sistémico (intravenoso). [25]

El tratamiento para la mola invasiva o el coriocarcinoma generalmente es el mismo. Ambos suelen tratarse con quimioterapia. El metotrexato y la dactinomicina se encuentran entre los fármacos de quimioterapia utilizados en la GTD. [26] [27] [28] [29] En mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo, una revisión encontró que la actinomicina D es probablemente más eficaz como tratamiento y tiene más probabilidades de lograr una cura en primera instancia que el metotrexato. [30] Sólo unas pocas mujeres con GTD tienen enfermedad trofoblástica gestacional metastásica de mal pronóstico. Su tratamiento suele incluir quimioterapia. También se puede administrar radioterapia en lugares donde el cáncer se ha diseminado, por ejemplo, el cerebro. [31]

Se recomienda a las mujeres que reciben quimioterapia que no conciban durante un año después de finalizar el tratamiento. También es probable que estas mujeres tengan una menopausia más temprana. El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos ha estimado que la edad de la menopausia para las mujeres que reciben quimioterapia con un solo agente se adelanta un año y tres años para las mujeres que reciben quimioterapia con múltiples agentes. [ cita necesaria ]

Hacer un seguimiento

El seguimiento es necesario en todas las mujeres con enfermedad trofoblástica gestacional, debido a la posibilidad de enfermedad persistente o al riesgo de desarrollar invasión uterina maligna o enfermedad metastásica maligna incluso después del tratamiento en algunas mujeres con ciertos factores de riesgo. [32] [33]

El uso de un método anticonceptivo fiable es muy importante durante todo el período de seguimiento, ya que se recomienda encarecidamente a las pacientes que no se queden embarazadas en ese momento. Si no se utiliza un método anticonceptivo fiable durante el seguimiento, inicialmente los médicos podrían no tener claro si un aumento del nivel de hCG se debe a que la paciente vuelve a quedar embarazada o a la presencia continua de GTD. [ cita necesaria ]

En las mujeres que tienen una forma maligna de GTD, las concentraciones de hCG permanecen iguales (meseta) o aumentan. La elevación persistente de los niveles séricos de hCG después de un embarazo no molar (es decir, embarazo normal [embarazo a término], o embarazo prematuro, o embarazo ectópico [embarazo que tiene lugar en el lugar equivocado, generalmente en las trompas de Falopio], o aborto) siempre indica persistencia GTD (muy frecuentemente debido a coriocarcinoma o tumor trofoblástico del sitio placentario), pero esto no es común, porque el tratamiento en su mayoría tiene éxito.

En casos raros, una GTD previa puede reactivarse después de un embarazo posterior, incluso después de varios años. Por lo tanto, las pruebas de hCG también deben realizarse después de cualquier embarazo posterior en todas las mujeres que hayan tenido una GTD previa (6 y 10 semanas después del final de cualquier embarazo posterior).

Pronóstico

Las mujeres con mola hidatidiforme tienen un pronóstico excelente. Las mujeres con una forma maligna de GTD suelen tener muy buen pronóstico. [34]

El coriocarcinoma, por ejemplo, es un cáncer poco común, aunque casi siempre curable. Aunque el coriocarcinoma es un tumor altamente maligno y una enfermedad potencialmente mortal, es muy sensible a la quimioterapia. Prácticamente todas las mujeres con enfermedad no metastásica se curan y conservan su fertilidad; El pronóstico también es muy bueno para aquellos con cáncer metastásico (que se propaga), en las primeras etapas, pero se puede perder la fertilidad. También se puede ofrecer la histerectomía (extirpación quirúrgica del útero) [35] a pacientes > 40 años o aquellas para quienes la esterilización no es un obstáculo. Sólo unas pocas mujeres con GTD tienen un mal pronóstico, por ejemplo, algunas formas de GTN en estadio IV. Se utiliza el sistema de estadificación FIGO. [36] El riesgo se puede estimar mediante sistemas de puntuación como el Sistema de puntuación de pronóstico modificado de la OMS , en el que las puntuaciones entre 1 y 4 de varios parámetros se suman: [37]

En este sistema de puntuación, las mujeres con una puntuación de 7 o más se consideran de alto riesgo.

Es muy importante que las formas malignas de GTD se descubran a tiempo. En los países occidentales, se realiza un seguimiento minucioso de las mujeres con embarazos molares; por ejemplo, en el Reino Unido, todas las mujeres que han tenido un embarazo molar están registradas en el Centro Nacional de Detección Trofoblástica. [38] También se están realizando esfuerzos en esta dirección en los países en desarrollo, y ha habido mejoras en estos países en la detección temprana del coriocarcinoma, reduciendo así significativamente la tasa de mortalidad también en los países en desarrollo. [39] [40] [41]

Quedar embarazada de nuevo

La mayoría de las mujeres con GTD pueden volver a quedar embarazadas y tener hijos nuevamente. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo. Más del 98% de las mujeres que quedan embarazadas después de un embarazo molar no tendrán otra mola hidatidiforme ni correrán un mayor riesgo de complicaciones. [ cita necesaria ]

En el pasado, se consideraba importante no quedar embarazada inmediatamente después de una ETG. Los especialistas recomiendan un período de espera de seis meses después de que los niveles de hCG se normalicen. Recientemente, este punto de vista ha sido cuestionado. Nuevos datos médicos sugieren que un período de espera significativamente más corto después de que los niveles de hCG se normalicen es razonable para aproximadamente el 97% de los pacientes con mola hidatidiforme. [42]

Riesgo de repetición de GTD

El riesgo de una repetición de GTD es de aproximadamente 1 en 100, en comparación con aproximadamente 1 en 1000 en la población general. Especialmente las mujeres cuyos niveles de hCG permanecen significativamente elevados corren el riesgo de desarrollar una nueva GTD. [43]

Enfermedad trofoblástica persistente

El término «enfermedad trofoblástica persistente» (PTD) se utiliza cuando, después del tratamiento de un embarazo molar, queda algo de tejido molar que vuelve a crecer hasta convertirse en un tumor. Aunque el PTD puede propagarse dentro del cuerpo como un cáncer maligno, la tasa de curación general es casi del 100%. [44]

En la gran mayoría de los pacientes, el tratamiento del PTD consiste en quimioterapia. Sólo alrededor del 10% de los pacientes con PTD pueden tratarse con éxito con un segundo legrado. [45] [46]

GTD coexistiendo con un feto normal, también llamado "embarazo gemelar"

En algunos casos muy raros, una GTD puede coexistir con un feto normal. Esto se llama "embarazo gemelar". Estos casos deben ser tratados únicamente por clínicas experimentadas, después de una extensa consulta con el paciente. Dado que es posible un parto a término exitoso, se debe permitir que el embarazo continúe si la madre lo desea, tras recibir el asesoramiento adecuado. La probabilidad de lograr un bebé sano es aproximadamente del 40%, pero existe el riesgo de complicaciones, por ejemplo, embolia pulmonar y preeclampsia . En comparación con las mujeres que simplemente tuvieron una GTD en el pasado, no existe un mayor riesgo de desarrollar GTD persistente después de un embarazo gemelar. [47] [48] [49] [50] [51] [52]

En algunos casos, una GTD había coexistido con un embarazo normal, pero esto sólo se descubrió de manera incidental después de un parto normal. [53]

Epidemiología

En general, la GTD es una enfermedad rara. Sin embargo, la incidencia de GTD varía mucho entre diferentes partes del mundo. La incidencia informada de mola hidatidiforme oscila entre 23 y 1299 casos por 100 000 embarazos. La incidencia de las formas malignas de GTD es mucho menor, sólo alrededor del 10% de la incidencia de la mola hidatidiforme. [54] La incidencia reportada de GTD en Europa y América del Norte es significativamente menor que la incidencia reportada de GTD en Asia y América del Sur. [55] [56] [57] [58] Una razón propuesta para esta gran variación geográfica son las diferencias en la dieta saludable en las diferentes partes del mundo (por ejemplo, deficiencia de caroteno). [59]

Sin embargo, la incidencia de enfermedades raras (como la ETG) es difícil de medir porque los datos epidemiológicos sobre enfermedades raras son limitados. No todos los casos serán reportados y algunos casos no serán reconocidos. Además, en GTD, esto es especialmente difícil, porque sería necesario conocer todos los eventos gestacionales en la población total. Sin embargo, parece muy probable que en algunos informes se haya inflado el número estimado de nacimientos que ocurren en el hogar o fuera del hospital. [60]

Terminología

La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) también puede denominarse tumor trofoblástico gestacional (GTT). La mola hidatidiforme (un tipo de GTD) también puede denominarse embarazo molar . [ cita necesaria ]

Enfermedad persistente; GTD persistente: si hay alguna evidencia de persistencia de GTD, generalmente definida como una elevación persistente de beta hCG (consulte Diagnóstico más arriba), la afección también puede denominarse neoplasia trofoblástica gestacional (GTN). [61]

Ver también

Referencias

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