La tuberculina , también conocida como derivado proteico purificado , es una combinación de proteínas que se utilizan en el diagnóstico de la tuberculosis . [1] Este uso se conoce como prueba cutánea de tuberculina y se recomienda solo para personas con alto riesgo. [2] La administración confiable de la prueba cutánea requiere una gran cantidad de capacitación, supervisión y práctica. La inyección se realiza en la piel . [2] Después de 48 a 72 horas, si hay más de un área de hinchazón de cinco a diez milímetros, la prueba se considera positiva. [2]
Los efectos secundarios comunes incluyen enrojecimiento, picazón y dolor en el lugar de la inyección. [1] Ocasionalmente pueden producirse reacciones alérgicas . [1] La prueba puede dar un falso positivo en personas que han sido vacunadas previamente con BCG o han sido infectadas por otros tipos de micobacterias . [2] La prueba puede dar un falso negativo dentro de las diez semanas posteriores a la infección, en niños menores de seis meses y en aquellos que han estado infectados durante muchos años. [2] El uso es seguro durante el embarazo . [2]
La tuberculina fue descubierta en 1890 por Robert Koch . [3] Koch, mejor conocido por su trabajo sobre la etiología de la tuberculosis (TB), estableció varias pautas rigurosas que ayudaron a establecer entre un patógeno y la enfermedad específica que siguió, que más tarde se denominaron postulados de Koch . [4] Aunque inicialmente creyó que curaría la tuberculosis, esto fue posteriormente refutado. [3] La tuberculina se elabora a partir de un extracto de Mycobacterium tuberculosis . [1]
Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [5]
La prueba que se utiliza actualmente en los Estados Unidos se conoce como prueba de Mantoux . En el Reino Unido se utilizó una prueba alternativa llamada prueba de Heaf hasta 2005, aunque ahora el Reino Unido utiliza la prueba de Mantoux al igual que el resto del mundo. Ambas pruebas utilizan el derivado de tuberculina PPD (derivado proteico purificado). [ cita necesaria ]
La tuberculina fue inventada por el científico y médico alemán Robert Koch en 1890. La tuberculina original era un extracto de glicerina de los bacilos tuberculosos y se desarrolló como remedio para la tuberculosis. Originalmente, esto se consideraba una cura para la tuberculosis y se administraba a los pacientes en dosis subcutáneas de un líquido transparente de color marrón que se recolectaba a través de filtrados cultivados. [6] Sin embargo, el tratamiento no resultó en la reducción prevista de muertes. [ cita necesaria ]
Cuando en 1891 se administró por primera vez a los pacientes el tratamiento con tuberculina, en la mayoría de los pacientes se registró una reacción febril que duró entre cuatro y cinco horas. Los síntomas de estas reacciones incluían fiebre acompañada de vómitos, escalofríos u otras formas de síntomas constitucionales. [6] Después de que estos síntomas se volvieron recurrentes en los pacientes, Koch había observado cómo el aumento de las dosis del tratamiento con el tiempo daba como resultado una curación más rápida y eficaz en los casos leves de tuberculosis, junto con los casos más graves en los que la progresión era más lenta, pero aún progresiva. . [6]
Los esfuerzos británicos por crear "dispensarios" para el examen, diagnóstico y tratamiento de los ciudadanos pobres lograron mejores resultados, ya que el protocolo del Sistema de Edimburgo abarcaba el tratamiento de los hogares y de todos los contactos de los pacientes con tuberculosis. [7] Como ejemplo, el dispensario de la Dra. Hilda Clark en Street, Somerset, se destacó especialmente por su tratamiento eficaz de los casos menos graves. [7]
Clemens von Pirquet , un médico austriaco, descubrió que los pacientes que habían recibido previamente inyecciones de suero de caballo o vacuna contra la viruela tenían reacciones más rápidas y graves a una segunda inyección, y acuñó la palabra alergia para describir esta reacción de hipersensibilidad. Poco después descubrió que el mismo tipo de reacción ocurría en aquellos infectados con tuberculosis. Sus observaciones llevaron al desarrollo de la prueba cutánea de la tuberculina. Los individuos con tuberculosis activa generalmente eran tuberculina positivos, pero muchos de aquellos con enfermedad diseminada y rápidamente progresiva eran negativos. Esto llevó a la creencia generalizada pero errónea de que la reactividad a la tuberculina es un indicador de inmunidad a la tuberculosis. [ cita necesaria ]
En la época de Koch, cerca de uno de cada siete alemanes moría de tuberculosis. Por esa razón, el público reaccionó con euforia ante el descubrimiento del patógeno, ya que despertó la esperanza de una cura. Hasta ese momento, el único remedio eficaz para una enfermedad infecciosa era la quinina , que se utilizaba para tratar la malaria. [ cita necesaria ]
En el Décimo Congreso Médico Internacional celebrado en 1890 en Berlín, Koch introdujo inesperadamente una cura para la tuberculosis, a la que llamó tuberculina. No reveló su composición, lo que no era inusual ya que entonces no era costumbre patentar medicamentos, siendo la fenazona la única excepción. El público confió en el famoso médico y reaccionó con entusiasmo. Koch recibió la Gran Cruz de la Orden del Águila Roja . [ cita necesaria ]
El higienista social Alfred Grotjahn describió la llegada de la tuberculina a Greifswald : "Por fin llegó también para Greifswald el gran día en el que la Clínica de Medicina Interna debía realizar las primeras inoculaciones con tuberculina. Se celebró como si se colocara una primera piedra o Sobre un fondo de laureles se inauguró un monumento: médicos, enfermeras y pacientes vestidos de blanco como la nieve y el director vestido con una levita negra: discurso solemne del internista, vacunación de pacientes seleccionados, una ceremonia. ¡Un gran aplauso para Robert Koch!". [8]
Koch intentó sacar provecho de su descubrimiento, lo que le fue reprochado porque había realizado su investigación en una institución pública con dinero público. Pidió al Ministerio de Cultura que financiara un instituto destinado exclusivamente a la producción de tuberculina y estimó el beneficio anual en 4,5 millones de marcos . Koch también insinuó que había recibido ofertas de Estados Unidos. [9] En aquel momento todavía no existían normas para probar medicamentos. Según Koch, había probado la tuberculina en animales, pero no pudo producir los conejillos de indias que supuestamente estaban curados. [10] : 106 Parecía no preocuparse por la evidencia de que los humanos tenían una reacción más dramática a la tuberculina que sus animales de laboratorio, presentando fiebre, dolores en las articulaciones y náuseas. [10] : 101 Además de otros sujetos de prueba, probó la tuberculina en Hedwig Freiberg (su amante y más tarde esposa), que tenía 16 años en ese momento. Ella relata en sus memorias que Koch le había dicho que "posiblemente podría enfermarse gravemente", pero que "no era probable que muriera". [9]
En febrero de 1891 se realizó un ensayo médico en 1.769 pacientes a los que se administró tuberculina y los resultados dejaron claro que no se trataba de una cura verdadera. La tuberculina no proporcionó ningún tipo de acción protectora ya que sólo el 1% de las personas en el ensayo se curaron, el 34% de las personas mostró sólo una ligera mejoría, el 55% de los pacientes mostró poco o ningún cambio en su salud y el 4% Murió debido a que el tratamiento no tuvo efecto. [6]
Después de que la tuberculina estuvo en el mercado, aparecieron artículos que informaban sobre tratamientos exitosos en publicaciones profesionales y en los medios públicos, solo para ser seguidos por los primeros informes de muertes. Al principio, los informes negativos no fueron alarmados, ya que, al fin y al cabo, los médicos estaban experimentando con pacientes gravemente enfermos. [10] : 133f
Después de realizar autopsias a los cadáveres, Rudolf Virchow demostró que la tuberculina no sólo no mataba las bacterias, sino que incluso activaba bacterias latentes. [10] : 136 Cuando Robert Koch se vio obligado a revelar la composición de su "cura secreta", se descubrió que él mismo no sabía exactamente qué contenía. Antes de que la tuberculina fuera lanzada al público, Koch inicialmente había probado el tratamiento en sí mismo para determinar su toxicidad para el cuerpo humano, lo que ya no se considera un método confiable o aceptable para establecer la seguridad del medicamento. [6] Era un extracto de patógenos de la tuberculosis en glicerina, y también se pudo confirmar la presencia de los propios patógenos muertos. [ se necesita aclaración ]
Koch pidió tiempo libre al Ministro de Cultura prusiano y se fue a Egipto, lo que se interpretó como un intento de escapar del público alemán. En mayo de 1891 tuvo lugar un acalorado debate en el parlamento prusiano. Koch seguía convencido del valor de su curación. En 1897 presentó una forma modificada de tuberculina, que tampoco resultó eficaz como agente terapéutico. Esta presentación, y muchos otros indicios, sugieren que no tenía intención de cometer una "estafa de la tuberculina" (una acusación común), sino que se había engañado a sí mismo. [ cita necesaria ]
El historiador médico Christoph Gradmann ha reconstruido las creencias de Koch sobre la función de la tuberculina: el medicamento no mataba las bacterias, sino que iniciaba una necrosis del tejido tuberculoso, "matando de hambre" al patógeno de la tuberculosis. [10] : 100f Esta idea estaba entonces fuera de las teorías médicas habituales, como lo está hoy. [ cita necesaria ]
El escándalo de la tuberculina se entendió como una advertencia a la hora de probar medicamentos. La introducción de Emil von Behring de su antitoxina diftérica en 1893 había sido precedida por largas pruebas clínicas, y el suero sólo se introdujo lentamente en el uso práctico, acompañado de una discusión crítica entre expertos calificados. [11] Paul Ehrlich también procedió con notoria cautela en 1909 al introducir el primer agente quimioterapéutico producido sintéticamente, Salvarsan , como cura para una enfermedad infecciosa, la sífilis . [ cita necesaria ]
En 1907, Clemens von Pirquet desarrolló aún más la tuberculina como agente de prueba para el diagnóstico de la tuberculosis, pero fue un logro suyo, independientemente de las ideas de Robert Koch. La empresa Meister Lucius & Brüning AG (más tarde Hoechst AG ) en Frankfurt/Höchst compró las grandes reservas de tuberculina sobrantes y posteriormente la empresa comenzó la producción bajo la dirección del alumno de Koch, Arnold Libbertz. [12]
Cuando Koch descubrió y publicó por primera vez el proceso de prueba de la tuberculosis, no se sabía hasta qué punto se utilizaría este tipo de prueba de diagnóstico. Con los diversos ensayos clínicos y observaciones realizadas a través de las diferentes respuestas a la tuberculina en pacientes con y sin tuberculosis, comenzaron a surgir nuevos métodos que correspondían a la columna vertebral de este tratamiento. El uso continuo de nuevos métodos que eliminaron aún más los síntomas sistémicos causados por una reacción local en el lugar de la inyección permitió otros avances médicos. Estos incluyeron la prueba cutánea de Pirquet, la prueba percutánea de Moro, la prueba intracutánea de Mantoux y la prueba conjuntival de Calmette. [6]
Con la experiencia adquirida con la prueba cutánea de la tuberculina durante la mayor parte del siglo pasado, Robert Koch hizo posible el conjunto actual de conocimientos y avances médicos. Gracias a los fracasos y éxitos de la tuberculina, se sabe más que nunca sobre las causas y los síntomas de la tuberculosis y las medidas para prevenirla. Además, el descubrimiento de la prueba cutánea de la tuberculina abrió el camino para el conocimiento mundial de muchas otras infecciones por micobacterias, así como de determinadas infecciones por hongos. [13] Junto con eso, ha habido investigaciones y descubrimientos más profundos sobre los sistemas inmunológicos de humanos y animales a medida que se amplió la idea de las pruebas cutáneas. El conocimiento profundo de las pruebas de diagnóstico no estuvo presente hasta que se descubrió la prueba cutánea de la tuberculina. [13]
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