Los trastornos psiquiátricos del parto ( parto , trabajo de parto, nacimiento), a diferencia de los del embarazo o el período posparto, son complicaciones psiquiátricas que se desarrollan durante o inmediatamente después del parto. A pesar de la obstetricia moderna y el control del dolor, estos trastornos aún se observan. La mayoría de las veces, los trastornos psiquiátricos del parto se presentan como delirio , estupor , rabia, actos de desesperación o neonaticidio . [1] Estas complicaciones psiquiátricas rara vez se ven en pacientes bajo supervisión médica moderna. Sin embargo, persisten las disparidades de atención entre Europa, América del Norte, Australia, Japón y otros países con atención médica avanzada y el resto del mundo. Las naciones más ricas representan 10 millones de nacimientos cada año del total mundial de 135 millones. Estas naciones tienen una tasa de mortalidad materna (MMR) de 6-20/100.000. Las naciones más pobres con altas tasas de natalidad pueden tener una MMR más de 100 veces mayor. [2] En África, India y el Sudeste Asiático, así como en América Latina, estas complicaciones del parto pueden seguir siendo tan frecuentes como lo han sido a lo largo de la historia de la humanidad.
En los países con servicios obstétricos de última generación, el parto suele estar supervisado por una partera o un obstetra. El dolor se puede aliviar con óxido nitroso , petidina o anestesia epidural . Las complicaciones se pueden tratar rápidamente, si es necesario, mediante una cesárea de emergencia, también conocida como cesárea . Estos servicios son ahora un procedimiento estándar en muchos países. Aun así, el parto puede seguir siendo una experiencia dura y al menos un tercio lo considera una experiencia traumática. [3] Las mujeres pueden pasar desde unas horas hasta unos días en labor de parto, lo que conduce a una experiencia emocional y físicamente intensa, como lo demuestra la frecuencia del trastorno de estrés postraumático. Las complicaciones que se enumeran a continuación, aunque son poco frecuentes, aún pueden ocurrir.
El término "parto histórico" se utiliza para describir el nacimiento de niños antes de la introducción de métodos eficaces de alivio del dolor en 1847. [4] Durante esa época, las complicaciones psiquiátricas estaban claramente descritas, eran bien reconocidas y comunes en los países con los mejores servicios de salud. Esas condiciones todavía existen en naciones con altas tasas de natalidad y escasez de personal capacitado. A principios de este siglo, solo un tercio de los nacimientos en África tropical y el sudeste asiático eran atendidos por médicos o parteras. [5] Aunque ha habido algunas mejoras desde entonces, [6] [7] todavía es cierto que aproximadamente la mitad de los nacimientos en muchas naciones no son supervisados por asistentes calificados. Las parteras tradicionales están muy extendidas.
El tercer escenario es el parto encubierto, que sufre una mujer que ha disimulado su embarazo. No sólo no hay analgesia ni asistencia especializada, sino que tampoco hay apoyo emocional; por el contrario, el estado mental de la madre se ve perturbado por la ira, el miedo, la vergüenza o la desesperación. La mayoría de los neonaticidios se producen en este contexto. Los perpetradores rara vez han dado un relato personal, pero obstetras experimentados han intentado una descripción gráfica de su estado mental. [8] [9] Hay evidencia objetiva de que las complicaciones son mucho más comunes. [10]
La palabra proviene del griego τόκος (tókos) , que significa parto. Autores tempranos como Ideler [11] escribieron sobre este miedo y, en 1937, Binder [12] llamó la atención sobre un grupo de mujeres que buscaban la esterilización debido a la tocofobia. En los últimos 40 años se han publicado una serie de artículos principalmente desde Escandinavia . La tocofobia puede ser primaria (antes de que nazca el primer hijo) o secundaria (normalmente después de partos extremadamente traumáticos). La cesárea electiva es una solución, pero la psicoterapia también puede ayudar a estas mujeres a dar a luz por vía vaginal . [13]
El trastorno facticio (enfermedad autoinducida) puede tomar muchas formas y, durante el embarazo, incluyen complicaciones obstétricas como sangrado anteparto e hiperemesis . [14] [15] También incluyen simulación del parto mediante contracciones de los músculos abdominales [16] o manipulación de tocodinamometría. [17] [18] [19] Otras mujeres han inducido el parto prematuro mediante ruptura de membranas o mediante supositorios de prostaglandina o ambos. [20] Estos casos extremos ilustran el fuerte deseo que tienen algunas mujeres de poner fin al embarazo; ocasionalmente exigen importunamente un parto prematuro, cualquiera que sea el riesgo para el bebé.
Bajo el nombre de "delirio del parto", esto se define [21] como una opacidad aguda (generalmente repentina) de la conciencia , que dura minutos u horas, con recuperación completa. El inicio suele ser hacia el final del parto y la recuperación después del nacimiento. Se puede observar cualquiera de los siguientes: habla incoherente, identificación errónea de personas, alucinaciones visuales , comportamiento inapropiado como cantar o pérdida de memoria para el episodio. En algunos casos se ha descrito un curso fásico, con delirio y lucidez alternados, continuación en el puerperio y recurrencia después de otro embarazo.
Fue uno de los primeros trastornos psiquiátricos, relacionados con el embarazo, en ser descrito, [22] y su importancia a principios del siglo XIX está indicada por una clasificación temprana, que afirma que era una de las dos formas reconocidas de locura puerperal. [23] Se han descrito más de 50 casos, la mayoría de ellos en la época en que el parto se soportaba sin un alivio efectivo del dolor. El trastorno casi ha desaparecido en las naciones con obstetricia avanzada, con solo dos informes de principios del siglo XX. [24] [25] Pero, en los últimos diez años, hubo 28 naciones en las que menos de la mitad de los partos fueron atendidos por parteras calificadas; incluían Nigeria, Pakistán, Etiopía y Bangladesh, cada uno con más de 3 millones de nacimientos/año. [6] En 2012, se estimó que 130-180 millones de bebés nacerían en el quinquenio 2011-2015 sin asistencia calificada. [7] Todavía hay muchos países donde el parto en el siglo XXI es como el de Europa a principios del siglo XIX, y las mujeres corren el riesgo de sufrir delirantes durante el parto.
El parto puede ocurrir durante el sueño natural , [26] y bajo sedación excesivamente fuerte, incluyendo intoxicación alcohólica . [27] Una lista diversa de trastornos médicos han llevado al parto durante el coma , incluyendo traumatismo craneoencefálico , sangrado preparto , hipotensión grave e hipotermia . [28] De estos, el más común es la eclampsia . [29] Hay diez casos en la literatura de estupor o coma inexplicados, incluyendo casos con características de catatonia . [30]
En las mujeres que se enfrentan a la muerte durante un parto obstruido , el pánico o la desesperación pueden llevarlas a tomar remedios desesperados. Hay alrededor de veinte casos de suicidio o intentos de suicidio . [31] El motivo del suicidio no es la depresión o la vergüenza , sino el dolor insoportable y la desesperación. Los métodos – arrojarse por la ventana, ahorcarse o ahogarse – muestran la extremidad del sufrimiento de la mujer.
Existen más de 20 descripciones de cesáreas autoinfligidas. [32] En unos pocos casos, el motivo aparente ha sido una enfermedad psiquiátrica, pero la mayoría fueron la destrucción de un niño no deseado o remedios desesperados cuando el bebé no puede nacer y la unidad obstétrica más cercana está fuera de alcance. La mayoría de estos casos han sido reportados en países pobres, donde las contribuciones a la literatura son escasas, y pueden ser más comunes allí. La madre generalmente sobrevive, pero pocos bebés sobreviven.
Varias psicosis pueden comenzar durante el parto. [33] De las psicosis orgánicas, la eclámptica, la de Donkin, la epiléptica y la infecciosa han comenzado durante el parto, aunque el inicio posparto es habitual. Estas difieren del delirio del parto en su duración, que dura al menos unos pocos días, en lugar de unas pocas horas. Además, hay 19 casos de episodios bipolares con inicio durante el parto; difieren del delirio del parto en su sintomatología (manía en lugar de delirio) y duración medida en semanas. Estos casos son evidencia de que, en el balance de probabilidad, el desencadenante de los episodios bipolares/cicloides ya está activo durante el parto.
Durante las dolorosas contracciones finales que conducen a la expulsión del bebé, algunas mujeres se han enfadado muchísimo. Antes de la introducción de los analgésicos eficaces (1847), los obstetras estaban familiarizados con este fenómeno y se referían a él con nombres como furia de parto, furor uterino , Wut der Gebärenden y colère d'accouchées. Algunas madres perdían el control y atacaban a sus maridos, obstetras, parteras u otros asistentes. En un tiempo era común y estaba claramente descrito. [34] [35] Todavía ocurre ocasionalmente en las condiciones obstétricas modernas. El bebé está en riesgo, porque las madres enfadadas se han agachado para sacarlo o han realizado un asalto peligroso al recién nacido; por ejemplo, una madre de 40 años, al final de su primer embarazo, pateó a la partera, arrancó al bebé y lo mató golpeándole la cabeza contra el poste de la cama. [36] En la mayoría de los casos de neonaticidios, el niño muere por asfixia, ahogamiento o exposición al sol, pero en una minoría de los casos se dan casos de brutalidad extraordinaria: la cabeza aplastada con múltiples fracturas o astillas óseas, la cabeza cortada o arrancada, el niño apuñalado muchas veces o una combinación de estas circunstancias. La patología da testimonio del estado mental de la madre. Hoy en día, este fenómeno no se consideraría una enfermedad mental y el único diagnóstico podría ser "trastorno no especificado de la personalidad y el comportamiento del adulto". [37] Pero esto no siempre ha sido así. En Francia, Esquirol mencionó a una madre que apuñaló a su hijo 26 veces con unas tijeras; fue absuelta porque los jueces consideraron que sufría de un trastorno mental. [38] Hay un problema judicial insoluble, porque la violencia es a veces una característica del delirio; en un parto clandestino, es imposible saber si la conciencia estaba nublada o no.
Inmediatamente después del parto, una madre agotada, desmayada o en estado de shock, puede no ser capaz de cuidar al recién nacido, que a menudo necesita reanimación y puede asfixiarse en mucosidad o sangre. El agotamiento por sí solo, sin síncope ni delirio, puede impedir que una madre ayude a un niño moribundo; en partos clandestinos, puede ser fatal para el recién nacido, sin mens rea .
Se han descrito breves estados de delirio que aparecen después del nacimiento, menos frecuentes pero similares a los que se producen durante el parto. Hay unos 20 en la literatura. [39] Varios de ellos han ido acompañados de violencia y, tras la recuperación unas horas más tarde, han seguido de amnesia. En ocasiones las madres han tenido episodios recurrentes.
Se ha descrito el estupor posparto , [40] [41] que comienza inmediatamente o muy poco después del nacimiento. La madre permanece muda, inmóvil y sin responder a ningún estímulo durante horas o incluso un día o más. [42] Estos estupores difieren en duración y características clínicas del trastorno bipolar posparto. Han sido fásicos, con recuperación y recaída. Sus causas son desconocidas.
El trastorno de estrés postraumático posparto se describió por primera vez en 1978. [43] Desde entonces, se han publicado más de 100 artículos. Después de partos excesivamente dolorosos, o aquellos con una pérdida de control perturbadora, miedo a la muerte o pérdida del bebé, o complicaciones que requieren parto con fórceps o cesárea de emergencia, algunas madres experimentan síntomas similares a los que ocurren después de otras experiencias angustiosas; estos incluyen recuerdos intrusivos ( flashbacks ), pesadillas y un estado de alta tensión, con evitación de desencadenantes como hospitales o palabras asociadas con el parto. [44] La frecuencia depende de los criterios y la gravedad, pero las cifras del 2-4% son representativas; [45] estos síntomas pueden durar muchos meses. [46] Algunas evitan un mayor embarazo (tocofobia secundaria), y las que quedan embarazadas nuevamente pueden experimentar un regreso de los síntomas, especialmente en el último trimestre. Estas madres pueden recibir ayuda mediante asesoramiento poco después del nacimiento [47] o una variedad de terapias psicológicas centradas en el trauma. [48]
Otra reacción a una experiencia de parto severa es la queja patológica ( paranoia querulans en la Clasificación Internacional de Enfermedades). [49] Estas madres se quejan amargamente de la mala gestión percibida. Las quejas, dirigidas a las parteras u otros miembros del personal, varían desde la falta de alivio del dolor, la anestesia epidural innecesaria, el mal estado del bebé, la humillación o "deshumanización", el uso excesivo de la tecnología, los exámenes de los estudiantes o la falta de explicación y simpatía. [50] Ocasionalmente, el contenido es verdaderamente absurdo: el intenso resentimiento de una madre fue que su marido sugirió el nombre equivocado para el bebé. En respuesta a estos "ultrajes", las madres pueden arengar a las parteras repetidamente o escribir cartas críticas y están preocupadas por fantasías de venganza: "golpear a las parteras hasta convertirlas en pulpa", "aplastar la cabeza del médico", "incendiar el hospital". La rumia furiosa puede continuar durante semanas, meses o más de un año. La frecuencia es similar a la del trastorno de estrés postraumático [51] y existe una asociación entre las dos complicaciones. El efecto sobre el cuidado del niño es similar al de la depresión grave, pero el estado emocional (ira furiosa, no tristeza y desesperación) y la estrategia de tratamiento son diferentes. La psicoterapia está dirigida a distraer a la madre de sus quejas y reforzar la actividad productiva centrada en el niño; un diario es un enfoque útil: el terapeuta escucha con simpatía sus quejas, luego se vuelve hacia el registro escrito, expresando placer e interés en los logros de la madre a pesar de ellos.
{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link) {{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link) {{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)