Los trastornos de la conciencia son afecciones médicas que inhiben la conciencia . [1] Algunos definen los trastornos de la conciencia como cualquier cambio desde la autoconciencia completa a la autoconciencia y excitación inhibidas o ausentes. Esta categoría generalmente incluye el estado de conciencia mínima y el estado vegetativo persistente , pero a veces también incluye el síndrome de enclaustramiento menos severo y el coma crónico más severo pero raro . [1] [2] El diagnóstico diferencial de estos trastornos es un área activa de investigación biomédica . [3] [4] [5] Finalmente, la muerte cerebral resulta en una alteración irreversible de la conciencia. [1] Si bien otras afecciones pueden causar un deterioro moderado (p. ej., demencia y delirio ) o una interrupción transitoria (p. ej., convulsiones de gran mal y pequeño mal ) de la conciencia, no se incluyen en esta categoría. [ cita requerida ]
Los pacientes que presentan un estado de conciencia tan drásticamente alterado presentan problemas únicos para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. La evaluación de las funciones cognitivas que quedan después de una lesión cerebral traumática es difícil. Los movimientos voluntarios pueden ser muy pequeños, inconsistentes y agotarse fácilmente. La cuantificación de la actividad cerebral diferencia a los pacientes, que a veces solo se diferencian por un breve y pequeño movimiento de un dedo. [ cita requerida ]
La conciencia es un concepto complejo y multifacético, dividido en dos componentes principales: la excitación y la conciencia . La excitación está asociada con poblaciones de neuronas funcionales del tronco encefálico que se proyectan tanto a neuronas talámicas como corticales . [6] Por lo tanto, la evaluación de los reflejos (utilizando la Escala de Coma de Glasgow) es importante para investigar la integridad funcional del tronco encefálico. Se cree que la conciencia está relacionada con la integridad funcional de la corteza cerebral y sus conexiones subcorticales. El punto más importante con respecto a la clasificación de los trastornos de la conciencia es que la conciencia no puede medirse objetivamente por ninguna máquina, aunque se han desarrollado muchos sistemas de puntuación para la cuantificación de la conciencia y las técnicas de neuroimagen son herramientas importantes para la investigación clínica, que amplían nuestra comprensión de los mecanismos subyacentes involucrados. [7] [8] Los trastornos de la conciencia representan inmensos problemas sociales y éticos porque el diagnóstico es metodológicamente complejo y necesita una interpretación cuidadosa. También se debe desarrollar más el marco ético para guiar la investigación en estos pacientes. [ cita requerida ]
En el síndrome de enclaustramiento, el paciente tiene conciencia, ciclos de sueño-vigilia y comportamiento significativo (es decir, movimiento ocular), pero está aislado debido a la cuadriplejia y la parálisis pseudobulbar , resultantes de la interrupción de las vías corticoespinales y corticobulbares. El síndrome de enclaustramiento es una afección en la que el paciente está consciente y despierto, pero no puede moverse ni comunicarse verbalmente debido a la parálisis completa de casi todos los músculos voluntarios del cuerpo, excepto los ojos. Los movimientos de los ojos o los párpados son el principal método de comunicación. [9] El síndrome de enclaustramiento total es una versión del síndrome de enclaustramiento en el que los ojos también están paralizados. [10]
En un estado de conciencia mínima , el paciente tiene períodos intermitentes de conciencia y vigilia. Los criterios para el estado de conciencia mínima son que los pacientes no están en un estado vegetativo pero no son capaces de comunicarse de manera consistente. Esto significa que los pacientes tienen que mostrar signos limitados pero reproducibles de conciencia de sí mismos o de su entorno. Esto podría ser el seguimiento de órdenes simples, habla inteligible o comportamiento intencional (incluidos movimientos o comportamiento afectivo en relación con estímulos externos, pero no actividad refleja). [11] Es más probable que haya una mayor mejoría hacia la recuperación consciente completa en este estado que en el estado vegetativo, pero aún así algunos pacientes permanecen en el MCS constantemente. [12]
En un estado vegetativo persistente , el paciente tiene ciclos de sueño-vigilia, pero carece de conciencia, no es capaz de comunicarse y solo muestra un comportamiento reflexivo y sin propósito. El término se refiere a un cuerpo orgánico que es capaz de crecer y desarrollarse desprovisto de actividad intelectual o intercambio social. [11] El diagnóstico del estado vegetativo debe cuestionarse cuando hay cualquier grado de seguimiento visual sostenido y reproducible o fijación o respuesta a gestos amenazantes. Este estado refleja un tronco encefálico intacto y estructuras aliadas, pero materia blanca y gris severamente dañada en ambos hemisferios cerebrales. La preservación de estas estructuras mantiene la excitación y las funciones automáticas. [13] El metabolismo general cae en promedio al 40-50% del rango normal. Después de cuatro semanas en estado vegetativo (EV), el paciente se clasifica como en estado vegetativo persistente. Aquí el metabolismo cae al 30-40% del rango normal, pero parece ser el resultado de la degeneración neuronal transsináptica. [14] Aunque el diagnóstico es problemático, la ausencia formal de cualquier signo de percepción consciente o acción deliberada es esencial. Este diagnóstico puede clasificarse además como un estado vegetativo permanente (EVP) después de aproximadamente 1 año de estar en estado vegetativo después de una lesión cerebral traumática [15]
Al igual que el coma, el coma crónico resulta principalmente de daño cortical o de la sustancia blanca después de una lesión neuronal o axonal, o de lesiones focales del tronco encefálico. Por lo general, el metabolismo en la sustancia gris disminuye al 50-70% del rango normal. El paciente carece de conciencia y excitación. El paciente se acuesta con los ojos cerrados y no es consciente de sí mismo ni de su entorno. La estimulación no puede producir períodos espontáneos de vigilia y apertura de los ojos, a diferencia de los pacientes en estado vegetativo. En medicina, un coma (del griego κῶμα koma, que significa sueño profundo) es un estado de inconsciencia, que dura más de seis horas en el que una persona no puede despertarse, no responde normalmente a estímulos dolorosos, luz, sonido, carece de un ciclo normal de sueño-vigilia y no inicia acciones voluntarias. Aunque, según la Escala de Coma de Glasgow , una persona con confusión se considera que está en el coma más leve. Sin embargo, se ha demostrado que el metabolismo cerebral se correlaciona mal con el nivel de conciencia en pacientes con lesiones leves a graves durante el primer mes después de una lesión cerebral traumática (LCT). [16] Una persona en estado de coma se describe como comatosa. En general, los pacientes que sobreviven a un coma se recuperan gradualmente en un plazo de 2 a 4 semanas. Pero la recuperación hasta la conciencia y el despertar completos no siempre es posible. Algunos pacientes no progresan más allá del estado vegetativo o el estado de conciencia mínima y, a veces, esto también da lugar a etapas prolongadas antes de una mayor recuperación hasta la conciencia completa. [17]
Aunque un paciente en coma parezca estar despierto, no puede sentir, hablar, oír ni moverse conscientemente. Para que un paciente mantenga la conciencia, dos componentes neurológicos importantes deben funcionar impecablemente. El primero es la corteza cerebral, que es la materia gris que cubre la capa externa del cerebro. El otro es una estructura ubicada en el tronco encefálico, llamada sistema de activación reticular (RAS o ARAS). La lesión de uno o ambos de estos componentes es suficiente para que un paciente entre en coma. [ cita requerida ]
La muerte cerebral es el fin irreversible de toda la actividad y función cerebral (incluida la actividad involuntaria necesaria para mantener la vida). La causa principal es la necrosis total de las neuronas cerebrales tras la pérdida de oxigenación cerebral. Tras la muerte cerebral, el paciente pierde todo sentido de conciencia, ciclos de sueño-vigilia o comportamiento, y normalmente parece muerto o en un estado de sueño profundo o coma. Aunque visualmente es similar a un estado comatoso como el estado vegetativo persistente, no deben confundirse los dos. Los criterios de muerte cerebral difieren de un país a otro. Sin embargo, las evaluaciones clínicas son las mismas y requieren la pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico y la demostración de apnea continua en un paciente en coma persistente (< 4 semanas). [18] Las imágenes funcionales mediante tomografías por emisión de positrones o tomografías computarizadas suelen mostrar un fenómeno de cráneo hueco. Esto confirma la ausencia de función neuronal en todo el cerebro. Los pacientes clasificados como muertos cerebrales están legalmente muertos y pueden calificar como donantes de órganos, en los que sus órganos se extraen quirúrgicamente y se preparan para un receptor en particular. [ cita requerida ]
La muerte cerebral es uno de los factores decisivos a la hora de declarar muerto a un paciente con traumatismo. La determinación de la función y la presencia de necrosis después de un traumatismo en todo el cerebro o en el tronco encefálico puede utilizarse para determinar la muerte cerebral, y se utiliza en muchos estados de los EE. UU. [ cita requerida ]
Los estudios metabólicos son útiles, pero no permiten identificar la actividad neuronal dentro de una región específica para procesos cognitivos específicos. La funcionalidad solo se puede identificar en el nivel más general: el metabolismo en las regiones corticales y subcorticales que pueden contribuir a los procesos cognitivos. [ cita requerida ]
En la actualidad, no existe una relación establecida entre las tasas metabólicas cerebrales de glucosa u oxígeno medidas por PET y el resultado del paciente. La disminución del metabolismo cerebral también ocurre cuando los pacientes son tratados con anestésicos hasta el punto de no responder. El valor más bajo (28% del rango normal) se ha informado durante la anestesia con propofol. Además, el sueño profundo representa una fase de disminución del metabolismo (hasta el 40% del rango normal) [19] [20] En general, los estudios PET cuantitativos y la evaluación de las tasas metabólicas cerebrales dependen de muchas suposiciones. La PET, por ejemplo, requiere un factor de corrección, la constante global , que es estable en cerebros sanos. Hay informes de que surge una disminución global de esta constante después de una lesión cerebral traumática. [21] Pero, no solo los factores de corrección cambian debido a la LCT. Otro problema es la posibilidad de glucólisis anaeróbica que podría ocurrir después de la LCT. En tal caso, los niveles de glucosa medidos por la PET no están estrechamente relacionados con el consumo de oxígeno del cerebro del paciente. [22] El tercer punto en relación con las exploraciones PET es la medición general por unidad de volumen de tejido cerebral. La obtención de imágenes puede verse afectada por la inclusión de espacios metabólicamente inactivos, por ejemplo, líquido cefalorraquídeo en el caso de hidrocefalia macroscópica, que reduce artificialmente el metabolismo calculado. [23] Además, debe considerarse la cuestión de la exposición a la radiación en pacientes con cerebros ya gravemente dañados y evitar estudios longitudinales o de seguimiento. [ cita requerida ]
Los trastornos de la conciencia plantean una variedad de problemas éticos. El más obvio es la falta de consentimiento en cualquier decisión de tratamiento. Los pacientes con EVP o ECM no pueden decidir sobre la posibilidad de retirar el soporte vital. También es una cuestión general si deben recibir terapia de soporte vital y, de ser así, durante cuánto tiempo. Los problemas relacionados con el consentimiento de un paciente también se dan en los estudios de neuroimagen. Sin el consentimiento del paciente, estos estudios se perciben como poco éticos. [24] Además, solo unos pocos pacientes han creado directivas anticipadas antes de perder la capacidad de toma de decisiones. [ cita requerida ] Por lo general, se debe obtener la aprobación de los representantes familiares o legales según las pautas gubernamentales y hospitalarias, pero, incluso con el consentimiento de los representantes, a los investigadores se les han negado subvenciones, la aprobación del comité de ética y la publicación. [ cita requerida ]
Los problemas sociales surgen de los enormes costos asociados con las personas que tienen trastornos de la conciencia, especialmente los pacientes en estado vegetativo y comatoso crónico, cuando la recuperación es altamente improbable y el tratamiento en la UCI es considerado inútil por los médicos. [ cita requerida ] Además de los problemas mencionados anteriormente, surge la pregunta de por qué los recursos médicos se estaban utilizando no para el bien público en general, sino para pacientes que parecían tener poco que ganar con ellos. Sin embargo, la irreversibilidad de estas condiciones sigue siendo una pregunta abierta. Algunos estudios demostraron que algunos pacientes con trastornos de la conciencia pueden estar conscientes a pesar de la falta de respuesta clínica. [ cita requerida ] Estos hallazgos podrían tener un impacto importante en cuestiones éticas y sociales. [25]
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