El trastorno del movimiento periódico de las extremidades ( PLMD ) es un trastorno del sueño en el que el paciente mueve las extremidades de forma involuntaria y periódica durante el sueño y presenta síntomas o problemas relacionados con el movimiento. El PLMD no debe confundirse con el síndrome de piernas inquietas (SPI), que se caracteriza por una respuesta voluntaria a la necesidad de mover las piernas debido a una molestia. La PLMD, por otro lado, es involuntaria y el paciente a menudo desconoce por completo estos movimientos. Se pueden encontrar movimientos periódicos de las extremidades (PLM) que ocurren durante el día, pero se consideran un síntoma de SPI; sólo las PLM durante el sueño pueden sugerir un diagnóstico de PLMD. [1]
El trastorno del movimiento periódico de las extremidades se caracteriza por episodios recurrentes de movimientos frecuentes de las extremidades durante el sueño. Ocurre principalmente en las partes inferiores del cuerpo como los dedos de los pies, los tobillos, las rodillas y las caderas. También puede aparecer, en algunos casos, en las extremidades superiores del cuerpo. Estos movimientos pueden llevar al paciente a despertarse, y de ser así, la interrupción del sueño puede ser el origen de una somnolencia diurna excesiva . [2]
La PLMD se caracteriza por un aumento de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, que deben coexistir con una alteración del sueño u otro deterioro funcional, en una relación explícita de causa-efecto. [3] [4] Por lo general, estos movimientos involuntarios provienen de las extremidades inferiores (incluidos los dedos de los pies, los tobillos, las rodillas y las caderas), aunque también se pueden observar en las extremidades superiores, ocasionalmente. [5] Los PLM parecen ser características comunes en muchas personas, e identificar si estos movimientos son clínicamente relevantes o no para un diagnóstico distinto de PLMD sigue siendo un desafío para los campos clínico y científico. [4] [5] Además, el diagnóstico de PLMD no se puede utilizar cuando ya se ha diagnosticado narcolepsia, síndrome de piernas inquietas (SPI), trastorno de conducta del sueño REM (RBD) o apnea obstructiva del sueño (AOS) no tratada, ya que los movimientos anormales durante el sueño son frecuentes. en estos trastornos. [3] [4]
Las personas con PLMD suelen tener somnolencia diurna excesiva (EDS), conciliar el sueño durante el día, dificultad para conciliar el sueño por la noche y dificultad para permanecer dormido durante toda la noche. Los pacientes también muestran movimientos involuntarios de las extremidades que ocurren a intervalos periódicos con una diferencia de entre 20 y 40 segundos. A menudo sólo duran la primera mitad de la noche durante las etapas del sueño no REM. Los movimientos no ocurren durante el período REM debido a la atonía muscular .
Los PLMS pueden ser unilaterales o bilaterales y no realmente simétricos o simultáneos. [6] El PLMS es a menudo un síntoma del SPI, pero en la literatura se encontró evidencia de diferencias entre esos dos trastornos del sueño. La estructura del sueño difirió cuando los pacientes con SPI tuvieron significativamente más sueño REM y menos sueño en etapa 1 en comparación con los pacientes PLMD. Además, PLMI fue significativamente mayor en pacientes con PLMD. [7]
En gran medida se desconoce qué causa la PLMD, pero en muchos casos el paciente también tiene otros problemas médicos como la enfermedad de Parkinson o la narcolepsia . Se deben tener en cuenta los agentes médicos: varios fármacos psicofarmacológicos (antidepresivos serotoninérgicos y tricíclicos, venlafaxina y mirtazapina) aumentan el riesgo de PLMD. [4] Para las mujeres, la presencia de enfermedades musculoesqueléticas , enfermedades cardíacas , apnea obstructiva del sueño , cataplexia , realizar actividades físicas cerca de la hora de acostarse y la presencia de un trastorno mental se asociaron significativamente con un mayor riesgo de PLMD y síndrome de piernas inquietas. [8]
El PLMS parece tener un origen en la médula espinal. [1] De hecho, se sugirió que el PLMS estaba asociado con un aumento de los reflejos espinales. Las manifestaciones de PLMS parecen ocurrir principalmente en trastornos asociados con disfunciones dopaminérgicas . [9]
Se planteó la hipótesis de niveles bajos de ferritina en la población adulta para explicar la PLMD, donde el aumento de la gravedad del SPI y el aumento de la PLMS se correlacionaban significativamente con los niveles bajos de ferritina. La evidencia de la investigación sugirió que el hierro posiblemente contribuya al PLMD. Por tanto, la falta de hierro puede inducir la inhibición de la formación de dopamina que podría ser la base del PLMS. [10]
Las personas con PLMD a menudo no conocen la causa de su excesiva somnolencia diurna y sus movimientos de las extremidades son informados por su cónyuge o pareja de sueño. La PLMD no se puede diagnosticar únicamente mediante polisomnografía (PSG), es necesario obtener un historial médico completo y tener en cuenta toda la información disponible. [4]
La polisomnografía está reconocida como el método de evaluación que proporciona información más precisa sobre la calidad del sueño, su estructura y los parámetros fisiológicos durante el sueño (respiración, frecuencia cardíaca, movimientos). Por lo tanto, el diagnóstico de PLMD normalmente sólo puede establecerse en entornos de laboratorio. Como la gente suele ignorar la causa de sus alteraciones diurnas, el PLMS durante el sueño se detecta más a través de exámenes de laboratorio que de quejas clínicas. [1]
Se puede recomendar la videopolisomnografía para distinguir el PLMS de otros movimientos de las piernas durante el sueño, que pueden ser similares al PLMS en cuanto a duración y patrón. Las medidas de PSG destinadas al diagnóstico de PLMD se basan esencialmente en la electromiografía (EMG) que mide la actividad muscular. Los electrodos de EMG generalmente se colocan en el músculo tibial anterior. [1]
Estudios recientes demostraron que la actigrafía se puede combinar con la PSG como herramienta de detección para el diagnóstico de PLMD. Los actígrafos son dispositivos con forma de reloj, que los adultos suelen llevar en la muñeca, y que se utilizan para registrar los períodos de sueño y vigilia durante al menos una semana. Los dispositivos de actigrafía recientes permiten registros más precisos que ayudan a evaluar si los movimientos reales cumplen con los criterios de diagnóstico de PLMD. Estudios recientes demostraron que los registros actigráficos reflejan con bastante precisión el criterio PLMI. [1]
Para el diagnóstico son cruciales los intervalos entre movimientos y la frecuencia del PLMS: cada movimiento debe ocurrir dentro de un intervalo de 4 a 90 segundos desde el movimiento anterior. El índice de movimientos periódicos de las extremidades (PLMI), que corresponde al número de movimientos periódicos de las extremidades por hora, debe ser superior a 15 movimientos por hora en adultos y 5 movimientos o más por hora en niños. [4] El diagnóstico de PLMD requiere una relación causa-efecto visible entre PLMS y una alteración del sueño o deterioro diurno observado (tanto la alteración como el deterioro deben ser clínicamente significativos). [4]
Se deben descartar otras causas relevantes de insomnio e hipersomnia antes de diagnosticar PLMD (las más importantes son ansiedad, apnea obstructiva del sueño y narcolepsia). [4] Además, los síntomas no pueden explicarse mejor por ninguna otra condición. [4]
Para el diagnóstico diferencial es importante diferenciar el PLMD de otros movimientos de las piernas durante el sueño, que son de alta frecuencia: [4]
PLMD está clasificado en la tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3) que presenta la nosología actual de los trastornos del sueño. ICSD-3 se divide en 7 secciones y PLMD se clasifica en la sección de Trastornos del movimiento relacionados con el sueño. [11] Hay algunas actualizaciones de ICSD-2. [12] El diagnóstico es más estricto. [12] Una simple queja ya no es suficiente: se necesita un deterioro clínico significativo. [12] Las alteraciones del sueño deben ser causadas claramente por PLMS y los síntomas también deben ser explicados únicamente por PLMS. [12]
La PLMD se puede tratar eficazmente con agentes dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, cabergolina y rotigotina) y se ha descubierto que los pacientes con niveles bajos de ferritina responden bien a los suplementos de hierro por vía oral. [4] Se han informado efectos adversos de estos agentes e incluyen la aparición del síndrome de piernas inquietas desencadenado por el medicamento, así como despertares corticales, que son una causa de trastornos del sueño. [4] Los pacientes deben seguir tomando estos medicamentos para experimentar alivio, porque no existe cura conocida para este trastorno. Los PLM tienden a verse exacerbados por los antidepresivos tricíclicos , los ISRS , el estrés y la falta de sueño. También se aconseja no consumir cafeína , alcohol o antidepresivos ya que estas sustancias podrían empeorar los síntomas del PLMD.
Se pueden recetar otros medicamentos destinados a reducir o eliminar los temblores de las piernas o los despertares. Se prefieren los medicamentos dopaminérgicos no derivados del ergot ( pramipexol y ropinirol ). [13] También se pueden utilizar otros agentes dopaminérgicos como cocareldopa , cobeneldopa , pergolida o lisurida . Estos medicamentos disminuyen o eliminan tanto los espasmos de las piernas como los despertares. Estos medicamentos también son exitosos para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas .
En un estudio, la cocareldopa fue superior al dextropropoxifeno para disminuir el número de patadas en las piernas y el número de despertares por hora de sueño. Sin embargo, la cocareldopa y, en menor medida, la pergolida pueden cambiar los movimientos de las piernas de la noche al día. [14] Se ha demostrado que el clonazepam en dosis de 1 mg mejora las medidas objetivas y subjetivas del sueño. [15]
Se presentó la hipótesis sobre el uso de suplementos de magnesio para mejorar la PLMD debido a la evidencia de los efectos terapéuticos del magnesio en pacientes con niveles normales de magnesio con insomnio y SPI. [16] [6] Aún no se ha encontrado evidencia del magnesio sobre los mecanismos patogénicos de PLMD.
Sin embargo, sigue habiendo evidencias insuficientes relacionadas con la eficacia del tratamiento farmacológico en PLMD, y su uso se ha basado en el efecto de la medicación dopaminérgica sobre el SPI. [5] Por lo tanto, se recomienda un seguimiento clínico cuidadoso de cualquier uso farmacológico en PLMD. [5]
Se estima que la PLMD ocurre en aproximadamente el 4% de los adultos (de 15 a 100 años), [8] pero es más común en los ancianos, especialmente en las mujeres, y hasta el 11% experimenta síntomas. [17] El PLMD parece estar relacionado con el síndrome de piernas inquietas (SPI): un estudio de 133 personas encontró que el 80% de las personas con SPI también tenían PLMS. [18] Sin embargo, lo contrario no es cierto: muchas personas que tienen PLMS no tienen también el síndrome de piernas inquietas. [18] [19]
PLMD es un trastorno infantil poco común. Según criterios de adultos y análisis de PSG, los estudios mostraron una prevalencia de PLMD aislada en la población infantil sin otra comorbilidad de alrededor del 1,2 al 1,5%. También hubo evidencia de que entre el 5,6 y el 7,7% de los niños tenían PLMI > 5/h. [20] [21] Los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño se asocian con una menor calidad de vida en niños con enuresis nocturna monosintomática [22]