El trastorno de dolor paroxístico extremo , originalmente llamado síndrome de dolor rectal familiar , es un trastorno poco común cuyas características más notables son dolor en las áreas mandibular , ocular y rectal , así como enrojecimiento . El PEPD a menudo se manifiesta por primera vez al comienzo de la vida, quizás incluso en el útero , y los síntomas persisten durante toda la vida. Los síntomas del PEPD recuerdan a la eritromelalgia primaria , ya que ambos producen enrojecimiento y dolor episódico, aunque el dolor suele estar presente en las extremidades en la eritromelalgia primaria. Recientemente se ha demostrado que ambos trastornos son alélicos, ambos causados por mutaciones en el canal de sodio dependiente de voltaje Na V 1.7 codificado por el gen SCN9A . Una mutación diferente en el canal iónico SCN9A causa insensibilidad congénita al dolor .
La característica más distintiva de la EPPD es el dolor ardiente episódico en el recto , los ojos y la región mandibular . Cabe destacar que, si bien el dolor a menudo se origina o se centra en estas áreas, también puede propagarse o ser de naturaleza difusa. El dolor que experimentan las pacientes con este trastorno no debe subestimarse, ya que las mujeres con el trastorno que también han dado a luz describen el dolor de la EPPD como peor que el dolor de parto. Concomitante con este dolor, generalmente se presenta enrojecimiento , a menudo en un área asociada con el dolor. [1]
Durante los ataques en los bebés, el niño suele parecer asustado o aterrorizado y puede gritar desconsoladamente. Estos ataques pueden ser precipitados por inyecciones, defecación, limpieza del perineo , alimentación o consumo de medicamentos orales. Cuando los ataques ocurren debido a dicha precipitación, a menudo hay dolor y enrojecimiento en el área de precipitación del ataque, aunque los síntomas también pueden ser de naturaleza difusa. [1]
Otros síntomas pueden incluir hipersalivación cuando los ataques se localizan en la región mandibular, o debilidad en las piernas después de un traumatismo en el pie. Un síntoma no físico destacado son las convulsiones tónicas no epilépticas. Estas convulsiones son más comunes en la infancia y la niñez que durante la edad adulta. En los niños mayores, los gritos inconsolables suelen preceder a este ataque, seguidos de apnea , palidez y rigidez. Esta rigidez puede durar desde segundos hasta unos pocos minutos. [1]
Los desencadenantes de los ataques suelen ser de naturaleza física, como la defecación, la ingestión de alimentos o la toma de medicamentos. Algunos desencadenantes menos comunes son la micción , el coito y los estímulos dolorosos. También hay desencadenantes no físicos, como el pensamiento o la visión de alimentos. En general, los ataques tienden a producirse en la zona desencadenada, aunque no siempre es así. Aunque algunas personas han descrito una acumulación de ataques, en general tienden a ser abruptos. La duración de estos ataques puede ser de unos pocos segundos a dos horas. [1]
Los pacientes se encuentran en general normales entre los ataques. El único problema notable es el estreñimiento, probablemente debido al temor de precipitar un ataque. Este síntoma suele disminuir con la edad, probablemente debido a mecanismos de afrontamiento como el uso de ablandadores de heces . [1]
El canal de sodio dependiente de voltaje Na V 1.7 se expresa en neuronas nociceptivas y simpáticas , donde ayuda a la creación y regulación del potencial de acción . Las mutaciones en este gen que han sido objeto de estudio alteran la capacidad del canal para inactivarse. La inactivación del canal de sodio es vital para el cese adecuado de los potenciales de acción. Por lo tanto, se espera que la inactivación reducida causada por estas mutaciones cause potenciales de acción prolongados y descargas repetidas. Dichas descargas alteradas causarán un aumento de la sensación de dolor y un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, produciendo el fenotipo observado en pacientes con EPEP. [2]
Hay un total de 8 mutaciones que explican el trastorno en 8 de las 14 familias estudiadas. Estas mutaciones se agrupan en cuatro regiones a lo largo del canal: el conector entre los dominios 2 y 3 (D2-3), el segmento intracelular que une los segmentos 4 y 5 en el dominio 3 (D3S4-5), el conector entre los dominios 3 y 4 (D3-4) y el segmento intracelular que une los segmentos 4 y 5 en el dominio 4 (D4S4-5). Las mutaciones en la región D3S4-5 (I1461T, F1462V y T1461I) se encuentran en o junto a un motivo IFM que se conserva en todos los canales de sodio dependientes de voltaje . Los estudios de mutagénesis de esta región han demostrado que actúa como parte de la puerta de inactivación, pivotando para bloquear el poro central. No es sorprendente entonces que las dos de estas mutaciones que han recibido más estudios muestren una inactivación incompleta. Cuando el motivo IFM gira para bloquear el poro central, interactúa con residuos en la región D3S4-5. Hay tres mutaciones en esta región (V1298F, F1298D y V1299F) que se cree que alteran la interacción con la compuerta de inactivación. Si bien esta región se ha estudiado mediante mutagénesis, no todas estas mutaciones específicas han recibido atención, aunque se espera que produzcan cambios similares a las mutaciones de la región IFM mencionadas anteriormente. La mutación M1627K en la región D4S4-5 también puede afectar a un residuo involucrado en la interacción con el motivo de inactivación IFM. Esto explicaría la alteración observada de la inactivación y la ampliación de una corriente de ventana. Una de las familias afectadas con la mutación R996C, el pedigrí 12, tiene un solo individuo que también tiene la mutación V1298D. El individuo de esta familia con la mutación compuesta es el más gravemente afectado, lo que sugiere que la mutación R996C puede causar un fenotipo menos grave. El fenotipo menos grave de la familia de pedigrí 4 concuerda con esta teoría. No está claro cómo afecta la mutación R996C a la función del canal. [2]
Los estudios hematológicos, bioquímicos y metabólicos en sangre y orina entre ataques son normales, al igual que el cariotipo y los registros de ECG . Los registros de ECG durante los ataques muestran taquicardia sinusal . La TC , la RMN , la EMG y los estudios de conducción nerviosa producen resultados normales. Los registros de EEG son normales entre ataques, pero muestran taquicardia de inicio temprano durante los ataques. En el Cuestionario de Dolor Neuropático, los pacientes indicaron que el dolor durante los ataques es extremadamente desagradable y que generalmente se siente profundo, aunque también superficial en ocasiones. Además de la presentación de síntomas típicos (ver Signos y síntomas más arriba), la mutación del gen SCN9A ayuda a un diagnóstico apropiado, ya que este gen está mutado en 8 de las 14 familias estudiadas. [1]
La carbamazepina es al menos parcialmente eficaz para reducir el número o la gravedad de los ataques en la mayoría de los pacientes con EPEP. Es posible que se requieran dosis altas de este fármaco, lo que quizás explique la falta de efecto en algunos individuos. Si bien otros fármacos contra la epilepsia, como la gabapentina y el topiramato , tienen un efecto limitado en algunos pacientes, no se ha demostrado que sean eficaces en general. Los analgésicos derivados de opiáceos también son en gran medida ineficaces, y solo se dan casos esporádicos de efecto beneficioso. [1]
La EPPD es un trastorno extremadamente raro, del que se sabe que solo se ven afectadas 15 familias [2] . Sin embargo, hay algunos casos de personas a las que inicialmente se les diagnosticó epilepsia y luego se les diagnosticó EPPD. Esto sugiere que las tasas de EPPD pueden ser más altas de lo que se cree actualmente [3] .
El síndrome de dolor rectal familiar fue descrito originalmente por Hayden y Grossman en 1959. En ese momento no se le dio un nombre específico. [4] [5] Un informe posterior, de Dugan en 1972, etiquetó este trastorno como síndrome de dolor rectal familiar . [6] Este nombre se utilizó durante 33 años, hasta que se formó un consorcio de pacientes y médicos con la esperanza de descubrir la causa genética del síndrome de dolor rectal familiar. Durante este proceso, varios pacientes expresaron su insatisfacción con el nombre y, después de un debate considerable entre pacientes y médicos, en 2005 se acordó el nombre de trastorno de dolor paroxístico extremo. [5]