El reemplazo valvular aórtico transcatéter ( TAVR ) es la implantación de la válvula aórtica del corazón a través de los vasos sanguíneos sin la extracción real de la válvula nativa (a diferencia del reemplazo valvular aórtico mediante cirugía a corazón abierto , reemplazo valvular aórtico quirúrgico , AVR). El primer TAVI fue realizado el 16 de abril de 2002 por Alain Cribier , que se convirtió en una nueva alternativa en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica grave. [2] [3] La válvula implantada se coloca a través de uno de varios métodos de acceso: transfemoral (en la parte superior de la pierna), transapical (a través de la pared del corazón), subclavio (debajo de la clavícula), aórtico directo (a través de una incisión quirúrgica mínimamente invasiva en la aorta) y transcaval (desde un orificio temporal en la aorta cerca del ombligo a través de una vena en la parte superior de la pierna), entre otros.
La estenosis aórtica sintomática grave conlleva un mal pronóstico. En la actualidad, no existe un tratamiento farmacológico, por lo que el momento de la sustitución valvular aórtica es la decisión más importante que se debe tomar en estos pacientes. [4] Hasta hace poco, la sustitución valvular aórtica quirúrgica era el tratamiento estándar para adultos con estenosis aórtica sintomática grave. Sin embargo, los riesgos asociados con la sustitución valvular aórtica quirúrgica aumentan en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica grave concomitante o enfermedad arterial coronaria , así como en personas con comorbilidades como enfermedad cerebrovascular y arterial periférica , enfermedad renal crónica y disfunción respiratoria crónica.
Los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50% a los 2 años sin intervención. [5] En pacientes que se consideran de riesgo demasiado alto para la cirugía a corazón abierto, la TAVI reduce significativamente las tasas de muerte y síntomas cardíacos. [6] Hasta aproximadamente 2017, la TAVI no se recomendaba de forma rutinaria para pacientes de bajo riesgo a favor del reemplazo de la válvula aórtica, sin embargo, cada vez se ofrece más a pacientes de riesgo intermedio, según estudios que encuentran que no es inferior al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. [7]
La TAVI transapical está reservada para pacientes para quienes otros abordajes no son factibles: una Recomendación Rápida basada en evidencia de BMJ hizo una recomendación fuerte contra la TAVI transapical en personas que también son candidatas a TAVI transfemoral o cirugía. [8] Las personas que tienen la opción de TAVI transfemoral o reemplazo quirúrgico probablemente elijan la cirugía si son menores de 75 años y TAVI transfemoral si son mayores de 75 años. [8] La razón para las recomendaciones basadas en la edad es que se sabe que los reemplazos quirúrgicos de la válvula aórtica son duraderos a largo plazo (durabilidad promedio de 20 años), por lo que las personas con mayor expectativa de vida tendrían mayor riesgo si la durabilidad de TAVI es peor que la cirugía. [9]
La válvula aórtica transcatéter CoreValve de Medtronic está construida con un marco de nitinol (níquel titanio) autoexpandible y se coloca a través de la arteria femoral . Este dispositivo recibió la aprobación de la FDA en enero de 2014. [10] [11] [12]
El sistema Lotus Valve de Boston Scientific recibió la aprobación CE en octubre de 2013. Permite evaluar la posición final antes de su liberación y ha sido diseñado para minimizar la regurgitación. [12] Boston Scientific retiró el dispositivo el 11 de enero de 2021. [13] Esto se debió principalmente a la dificultad con respecto a la capacidad de reposicionar y recuperar la válvula.
La válvula aórtica transcatéter Portico de St Jude Medical recibió la aprobación de la marca CE europea en diciembre de 2013. La válvula se puede reposicionar antes de su liberación para garantizar una colocación precisa, lo que ayuda a mejorar los resultados del paciente. [12]
La válvula aórtica Sapien de Edwards está hecha de tejido pericárdico bovino y se implanta mediante un sistema de colocación basado en catéter . Está aprobada por la FDA para su uso en los EE. UU. [10] [11] [12]
Los dispositivos se implantan sin cirugía a corazón abierto. El sistema de colocación de la válvula se inserta en el cuerpo, se coloca la válvula y luego se implanta dentro de la válvula aórtica enferma, y luego se retira el sistema de colocación. El sistema de colocación basado en catéter se puede insertar en el cuerpo desde uno de varios sitios. [14] La planificación previa al procedimiento incluye mediciones del anillo de la válvula aórtica y la probabilidad de posibles complicaciones del procedimiento. El estándar para los planes preoperatorios es realizar una angiotomografía computarizada con detector múltiple (MDCT), que proporciona la información requerida. La resonancia magnética (MRI) y la ecocardiografía 3D son una alternativa. [15]
El abordaje transfemoral requiere que el catéter y la válvula se inserten a través de la arteria femoral. De manera similar a los procedimientos de colocación de stents en la arteria coronaria, se accede a través de una pequeña incisión en la ingle, a través de la cual se introduce lentamente el sistema de colocación a lo largo de la arteria hasta la posición correcta en la válvula aórtica. En algunas circunstancias, puede ser necesaria una incisión más grande en la ingle. [14] La arteria femoral (a través del abordaje transfemoral) es el acceso tradicional para la implantación percutánea de la válvula aórtica. [16]
En el abordaje transapical, el catéter y la válvula se insertan a través de la punta del corazón hasta el ventrículo izquierdo. Bajo anestesia general, se realiza una pequeña incisión quirúrgica entre las costillas, seguida de una pequeña punción en el corazón. Luego, el sistema de administración se introduce lentamente hasta la posición correcta en la válvula aórtica. Luego, se sutura la punción en el corazón. [14]
En el abordaje transaórtico, el catéter y la válvula se insertan a través de la parte superior del tórax derecho. Bajo anestesia general, se realiza una pequeña incisión quirúrgica a lo largo del esternón superior derecho, seguida de una pequeña punción en la aorta. A continuación, el sistema de administración se introduce lentamente hasta la posición correcta en la válvula aórtica. A continuación, se sutura el orificio en la aorta. [14]
El abordaje transcaval se ha aplicado a un número menor de pacientes que no son elegibles para abordajes transfemoral, transapical o transaórtico. En el abordaje transcaval se inserta un tubo a través de la vena femoral en lugar de la arteria femoral, y se utiliza un alambre pequeño para cruzar desde la vena cava inferior hasta la aorta abdominal adyacente. Una vez que el alambre cruza, se utiliza un tubo grande para colocar la válvula cardíaca transcatéter a través de la vena femoral y la vena cava inferior hasta la aorta y desde allí hasta el corazón. Esto, por lo demás, se parece al abordaje transfemoral. Después, el orificio en la aorta se cierra con un dispositivo de nitinol autocolapsable diseñado para cerrar orificios en el corazón. [17] [18]
En el abordaje subclavio, se realiza una incisión debajo de la clavícula bajo anestesia general y se avanza el sistema de colocación hasta la posición correcta en la válvula aórtica. Luego se retira el sistema de colocación y se sutura la incisión para cerrarla. [ cita requerida ]
Después de un TAVI se requieren controles médicos regulares y pruebas de diagnóstico por imágenes. [19]
La Clínica Mayo indica que se recetan anticoagulantes para prevenir coágulos sanguíneos después de una TAVI. Las válvulas cardíacas artificiales son susceptibles a infecciones bacterianas; la mayoría de las bacterias que causan infecciones en las válvulas cardíacas provienen de la boca, por lo que se recomienda una buena higiene dental y una limpieza dental de rutina. Se recetan antibióticos para su uso antes de ciertos procedimientos dentales. [19]
Entre los síntomas nuevos o que empeoran después del procedimiento y que requieren atención se encuentran mareos o aturdimiento, hinchazón de los tobillos, aumento repentino de peso, fatiga extrema con la actividad y signos de infección. Se requiere atención de emergencia en caso de dolor, presión u opresión en el pecho, falta de aire repentina e intensa o desmayo. [19]
Cuando se realiza una cirugía PAVR, un aspecto importante y difícil que afecta al paciente es la orientación, uniformidad y profundidad a la que se inserta la válvula. Cuando la válvula no se inserta correctamente, cuando hay un sellado incompleto entre la válvula cardíaca nativa y la válvula con stent, puede producirse una fuga paravalvular (PVL). Las propiedades clave asociadas con la fuga paravalvular son el volumen de regurgitación, la ubicación del orificio de la PVL (anterior o posterior) y los efectos dinámicos de fluidos asociados que ocurren a partir de las interacciones entre el flujo regurgitado y el flujo transmitral normal. [ cita requerida ]
Morisawa et al. [20] [¿ fuente médica poco confiable? ] llevaron a cabo una investigación cuantitativa para determinar cómo el flujo de PVL afectó el flujo transmitral normal en función de tres situaciones in vitro diferentes : sin PVL, PVL en el orificio anterior y PVL en el orificio posterior. Los resultados mostraron que, si bien los dos casos de PVL empeoraron la dinámica de fluidos del flujo transmitral normal observado sin fugas, el PVL en el orificio posterior fue peor, lo que llevó a una mayor circulación y energía cinética, lo que requirió que el corazón trabajara más y consumiera más energía para mantener las funciones corporales normales.
Además, las "cinco grandes complicaciones del TAVI" incluyen fuga paravalvular (PVL), hemorragia importante o complicaciones vasculares, lesión renal aguda (LRA), accidente cerebrovascular y anomalías de la conducción, como bloqueo AV de alto grado con necesidad de implantación de marcapasos permanente que deben ser monitoreadas para asegurar resultados exitosos del procedimiento, como baja mortalidad y morbilidad. [21]
Existe un riesgo de accidente cerebrovascular de aproximadamente el 3 % asociado con TAVI debido a embolia o hemodinámica alterada durante o después del procedimiento. [22] Aproximadamente el 70 % de los pacientes sometidos a TAVI muestran signos de infartos cerebrales clínicamente silenciosos en las neuroimágenes posteriores. [23] [22] Además, los niveles del biomarcador de daño neuroaxonal, la cadena ligera del neurofilamento, están elevados en el plasma sanguíneo después de TAVI. [24] Mientras que el accidente cerebrovascular clínico se asocia con una calidad de vida reducida y deterioro cognitivo, la importancia de los infartos cerebrales silenciosos y los niveles elevados de la cadena ligera del neurofilamento no está clara actualmente.
Se recomienda a los pacientes que caminen en las 24 horas posteriores a la operación. Es habitual que los pacientes pasen la noche en el hospital después de la operación. Los exámenes de seguimiento (radiografía de tórax, electrocardiograma y ecografía cardíaca) garantizan el funcionamiento del corazón. Se vigilan de cerca los lugares de incisión. Se recomienda a los pacientes que no conduzcan durante las 72 horas posteriores a la operación y que eviten la actividad física durante hasta 10 días. La mayoría de los pacientes reanudan la actividad en el plazo de 2 semanas. [25]
Un estudio de 2018 en el que se entrevistó a diecinueve pacientes de edad avanzada seis meses después de un procedimiento TAVI transapical descubrió que los participantes se sentían débiles y cansados al principio después del TAVI, algunos más que antes del procedimiento. Algunos informaron de una "rehabilitación sorprendentemente sencilla" posterior con una recuperación rápida, mientras que otros tuvieron una "rehabilitación exigente", con una recuperación lenta, fatiga y debilidad. [26]
En 2021, no se conocía con certeza la durabilidad de las prótesis transcatéter en términos de mortalidad por todas las causas y la necesidad de reintervención [actualizar]debido a la falta de datos de seguimiento a largo plazo. Una revisión narrativa publicada en 2021 informó que un estudio de 2015 que incluía simulación de prótesis de primera generación sugería una durabilidad de TAVI limitada a 7-8 años. Las prótesis posteriores han mejorado la durabilidad. [27]
Históricamente, la disfunción de la válvula bioprotésica (DVB) se ha dividido en DVS (deterioro estructural de la válvula, incluidos los cambios intrínsecos irreversibles de la estructura de la válvula protésica), DVNS (deterioro no estructural de la válvula, que incluye regurgitación intra o paraprotésica irreversible, mala posición de la prótesis y desajuste entre el paciente y la prótesis), trombosis valvular y endocarditis (que puede ser potencialmente reversible). La durabilidad parece ser similar entre TAVI y la implantación quirúrgica (SAVR), pero hay una falta de datos a largo plazo, y solo se dispone de modelos de simulación computarizados. En muchos aspectos, TAVI y SAVR son comparables, pero TAVI todavía tiene una tasa más alta de DVNS. En pacientes de edad avanzada, las prótesis deberían sobrevivir al paciente. La revisión de 2021 sugirió que en pacientes más jóvenes (con una expectativa de vida promedio más larga), la elección de TAVI aún podría ser prematura, debido a la mayor probabilidad de necesidad de una reoperación futura con un peor impacto pronóstico. [27]
El procedimiento del catéter fue inventado y desarrollado en el Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca, en 1989 por Henning Rud Andersen, [28] quien realizó las primeras implantaciones en animales ese año. [29] La primera implantación en un ser humano fue realizada el 16 de abril de 2002 por Alain Cribier en el Hospital Charles Nicolle, en la Universidad de Rouen , Francia. [30] Los expertos en tecnología Stan Rowe y Stan Rabinowitz se asociaron con los médicos Alain Cribier y Martin Leon del NewYork–Presbyterian Hospital y otros para crear la empresa Perectomy Valve Technologies (PVT) en 2002. La empresa fue adquirida por Edwards Lifesciences en 2004; su válvula se convirtió en la válvula Sapien. [31] [32] Fue el primer dispositivo de válvula aórtica en recibir la aprobación de la FDA, en noviembre de 2011 para su uso en pacientes inoperables y en octubre de 2012 para su uso en pacientes con alto riesgo quirúrgico. [33] El dispositivo es eficaz para mejorar el funcionamiento de los pacientes con estenosis aórtica grave. Actualmente está aprobado en más de 50 países. [ cita requerida ]
El cantante pop internacionalmente famoso Mick Jagger se sometió al procedimiento en marzo de 2019 en el NewYork–Presbyterian, [34] lo que se dice que aumentó la conciencia pública. [35]
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de noviembre de 2024 ( enlace )