La terapia cognitivo-conductual para el insomnio ( TCC-I ) es una técnica para tratar el insomnio sin (o junto con) medicamentos. El insomnio es un problema común que implica dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido o lograr un sueño de calidad. CBT-I tiene como objetivo mejorar los hábitos y comportamientos del sueño identificando y cambiando los pensamientos y comportamientos que afectan la capacidad de una persona para dormir o dormir bien.
El primer paso en el tratamiento del insomnio con TCC-I es identificar las causas subyacentes del insomnio. Las personas con insomnio deben evaluar o hacer evaluar sus patrones de sueño y tener en cuenta todos los posibles factores que puedan estar afectando la capacidad de dormir de la persona. Esto implicaría llevar un diario del sueño durante un par de semanas. El diario ayudará a identificar patrones de pensamientos o comportamientos, factores estresantes, etc. que podrían estar contribuyendo al insomnio de la persona. [1]
Después de identificar la posible causa subyacente y los factores que contribuyen al insomnio, la persona puede comenzar a tomar medidas para dormir mejor. En la TCC-I estos pasos incluyen control de estímulos, higiene del sueño , restricción del sueño, entrenamiento de relajación y terapia cognitiva. Algunos especialistas del sueño también recomiendan la biorretroalimentación . [2] Generalmente se combinan varios métodos en un concepto de tratamiento global. [3] Actualmente no se recomienda ningún método de tratamiento sobre otro; [4] tampoco se recomienda administrar una única intervención en lugar de una combinación de diferentes intervenciones. [4]
Se ha descubierto que la TCC-I es una forma eficaz de tratamiento del insomnio. También es eficaz en el tratamiento del insomnio relacionado o causado por trastornos del estado de ánimo . Las personas con trastorno de estrés postraumático también han mostrado mejoras.
El control de estímulos [6] tiene como objetivo asociar la cama con el sueño y limitar su asociación con conductas estimulantes. A las personas con insomnio se les orienta a hacer lo siguiente:
La higiene del sueño tiene como objetivo controlar el entorno y las conductas que preceden al sueño. Esto implica limitar las sustancias que pueden interferir con el sueño adecuado, especialmente entre 4 y 6 horas antes de acostarse. Estas sustancias incluyen cafeína , nicotina y alcohol . A veces se recomienda un refrigerio ligero antes de acostarse, como leche o mantequilla de maní. El entorno en el que uno duerme y el entorno que precede directamente al sueño también son muy importantes; Los pacientes deben realizar actividades relajantes antes de acostarse, como leer, escribir, escuchar música relajante o bañarse. Es importante destacar que deben limitar las actividades estimulantes como mirar televisión, usar una computadora o estar cerca de luces brillantes.
La restricción del sueño, [7] también conocida como terapia de restricción del sueño, es probablemente el paso más difícil de la TCC-I. Esto se debe a que la TCC-I inicialmente implica la restricción del sueño. Los insomnes suelen pasar mucho tiempo en la cama sin dormir, lo que, según la TCC-I, crea una asociación mental entre la cama y el insomnio. Por tanto, la cama se convierte en un lugar de frustración nocturna donde resulta difícil relajarse. Aunque parezca contrario a la intuición, la restricción del sueño es un componente importante y eficaz de la TCC-I. Implica controlar el tiempo en la cama (TIB) en función de la eficiencia del sueño de la persona para restaurar el impulso homeostático para dormir y así reforzar la "conexión cama-sueño". [8] La eficiencia del sueño (SE) es la medida del tiempo total de sueño (TST) informado, la cantidad de tiempo real que el paciente suele ser capaz de dormir, en comparación con su TIB.
Eficiencia del sueño = tiempo total de sueño/tiempo en la cama
Este proceso puede tardar varias semanas o meses en completarse, dependiendo de la eficiencia del sueño inicial de la persona y de la eficacia del tratamiento para ella individualmente. (Según un experto, esto debería resultar en dormir de 7 a 8 horas en aproximadamente seis semanas. [8] ) La somnolencia diurna es un efecto secundario durante la primera o segunda semana de tratamiento, por lo que quienes operan maquinaria pesada o no Las personas que no pueden ser privadas de sueño de manera segura no deben someterse a este proceso.
Las investigaciones han demostrado que la terapia de restricción del sueño crea efectos secundarios como " fatiga/agotamiento ", "somnolencia extrema", "motivación/energía reducida", " dolor de cabeza / migraña ", irritabilidad y cambios en el apetito . Pero la frecuencia y las calificaciones de cuánto interfirieron estos efectos secundarios se asociaron con una mejora en la calidad del sueño durante el transcurso del tratamiento. [9] En otro estudio, los resultados de los cuestionarios que medían el deterioro mediante la tarea de vigilancia psicomotora (PVT) y la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se estabilizaron en un nivel normal a los 3 meses de seguimiento. [10]
También se ha demostrado que restringir el sueño es una medida eficaz, aunque normalmente temporal, para tratar la depresión . [11]
El entrenamiento de relajación es un conjunto de prácticas que pueden ayudar a las personas a relajarse durante el día y, en particular, cerca de la hora de acostarse. Es útil para pacientes con insomnio y dificultad para conciliar el sueño. Sin embargo, no está claro si es útil o no para quienes tienden a despertarse en mitad de la noche o muy temprano en la mañana. Las técnicas incluyen hipnosis, imágenes guiadas y meditación .
La terapia cognitiva [6] [12] [13] [14] dentro de la TCC-I no es sinónimo de versiones de terapia cognitivo-conductual que no estén dirigidas al insomnio. Cuando se trata del insomnio, la terapia cognitiva consiste principalmente en ofrecer educación sobre el sueño para abordar las creencias/actitudes disfuncionales sobre el sueño.
Los terapeutas cognitivos cuestionarán directamente la base lógica de estas creencias disfuncionales para señalar sus defectos. Si corresponde, el terapeuta organizará una situación para que el individuo ponga a prueba estas creencias erróneas. Por ejemplo, muchos insomnes creen que si no duermen lo suficiente estarán cansados todo el día siguiente. Luego intentarán conservar energía no moviéndose o tomando una siesta . Estas respuestas son comprensibles pero pueden agravar el problema, ya que no generan energía. Si, en cambio, una persona intenta activamente generar energía dando un paseo, hablando con un amigo y tomando mucha luz solar, es posible que descubra que la creencia original se cumplió por sí misma y no es realmente cierta.
Los mensajes cruciales que el terapeuta intenta comunicar al paciente son los siguientes: [15]
La preocupación es un factor común del insomnio. Los terapeutas trabajarán para controlar la preocupación y la reflexión mediante el uso de un registro de pensamientos, un registro donde una persona anota sus preocupaciones. Luego, el terapeuta y el paciente pueden abordar cada una de estas preocupaciones individualmente.
La intención paradójica es un método de tratamiento que consiste en decirle al paciente que haga exactamente lo contrario de lo que ha estado haciendo en la cama: debe permanecer despierto y evitar quedarse dormido. [3] El objetivo de este método es disminuir la ansiedad por el desempeño, que puede inhibir el inicio del sueño. [3] [4] Se ha demostrado que la intención paradójica es un tratamiento eficaz para el insomnio de iniciación del sueño, pero podría no ser eficaz para el mantenimiento del sueño o el insomnio mixto. [4]
La TCC-I está indicada cuando se cumplen los siguientes criterios:
La TCC-I puede estar indicada tanto para el insomnio primario como para el secundario. [16] Se centra principalmente en cómo los pacientes enfrentan los síntomas de insomnio agudo y cómo estos síntomas se mantienen y se vuelven crónicos. [16] Estos factores de mantenimiento suelen ser relevantes tanto en el insomnio primario como en el secundario. [dieciséis]
Algunos componentes de la TCC-I pueden estar contraindicados en determinadas circunstancias.
El control de estímulos requiere que los pacientes abandonen sus camas y se trasladen a otra habitación si no duermen en 15 a 20 minutos. [16] Esto puede ser peligroso para pacientes con un riesgo elevado de caídas. [16] Por ejemplo, este podría ser el caso de pacientes con movilidad restringida o con hipotensión ortostática . [dieciséis]
El entrenamiento de relajación puede provocar una ansiedad paradójica. [17] Este podría ser el caso de hasta el 15% de los pacientes. [17] Sin embargo, no está claro qué pacientes son propensos a tales reacciones. [dieciséis]
La restricción del sueño puede agravar otras condiciones preexistentes. [16] Por ejemplo, la privación de sueño puede actuar como precipitante de ataques epilépticos . [18] Para los pacientes con trastorno bipolar , puede aumentar el riesgo de pasar de la depresión a la manía. [19] También podría aumentar la somnolencia diurna hasta el punto de que conducir un automóvil u operar maquinaria ya no sea seguro. [dieciséis]
Los trastornos psiquiátricos del estado de ánimo , como el trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno bipolar , están entrelazados con los trastornos del sueño . Esto es evidente en la alta tasa de comorbilidad con trastornos psiquiátricos e insomnio y otros trastornos del sueño. La mayoría de las personas con diagnóstico psiquiátrico han reducido significativamente la eficiencia del sueño y el tiempo total de sueño en comparación con los controles. [20] Por lo tanto, no es sorprendente que el tratamiento del insomnio con TCC-I pueda ayudar a mejorar los trastornos del estado de ánimo. Un estudio realizado en 2008 demostró que aumentar la medicación antidepresiva con TCC-I en pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio comórbido ayudó a aliviar los síntomas de ambos trastornos. [21] La superposición entre los trastornos del estado de ánimo y del sueño apenas está comenzando a explorarse rigurosamente, pero la eficacia de la TCC-I para el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar parece prometedora. [22]
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno de ansiedad que puede desarrollarse después de que una persona experimenta un evento traumático. Muchas personas con PTSD reviven o vuelven a experimentar un evento traumático; Los recuerdos del evento pueden aparecer en cualquier momento y la persona siente el mismo miedo/horror que cuando ocurrió el evento. Estos pueden ser en forma de pesadillas y/o flashbacks. Las personas con trastorno de estrés postraumático también experimentan hiperactivación ( lucha o huida ) y pueden estar demasiado alerta para irse a dormir. [23] Debido a esto, muchos experimentan algún tipo de insomnio.
Estudios recientes han demostrado que la TCC-I ofrece cierta mejora para las personas con trastorno de estrés postraumático. Por ejemplo, un estudio realizado en 2014 analizó si la TCC-I mejoraba el sueño en personas con trastorno de estrés postraumático junto con otros síntomas relacionados con el trastorno de estrés postraumático. El estudio mostró una mejora del sueño y un mejor funcionamiento psicosocial. [24]
Otros estudios incluso sugieren que la TCC-I en combinación con una terapia de ensayo de imágenes ayuda a mejorar los síntomas de trastorno de estrés postraumático relacionados con el sueño. La terapia de ensayo de imágenes (IRT) es una técnica de terapia cognitivo-conductual modificada que se utiliza para tratar las pesadillas recurrentes. Esta técnica implica recordar la pesadilla, escribirla, modificar partes del sueño para hacerlo positivo y ensayar el nuevo sueño para crear un cambio cognitivo que contrarreste el sueño original. La TRI se puede utilizar para cualquier persona que sufra pesadillas recurrentes. [25]
Las personas con cáncer a menudo experimentan insomnio debido a las consecuencias psicológicas, físicas o de comportamiento del diagnóstico y tratamiento del cáncer. [26] Se ha demostrado que la TCC-I es un tratamiento eficaz en estas personas. [26] [27] Además, también puede mejorar su estado de ánimo, fatiga y calidad de vida en general. [26]
La TCC-I también se puede aplicar a pacientes con dolor crónico e insomnio. [28] El dolor crónico puede contribuir directamente a las dificultades para iniciar y mantener el sueño a través de la hiperexcitación debido al dolor experimentado. [28] Se ha demostrado que la TCC-I mejora la continuidad del sueño y reduce el deterioro en el funcionamiento diario debido al dolor en dichas personas. [28]
Se ha demostrado que la TCC-I también es eficaz en pacientes geriátricos con insomnio. [29] La medicación puede ser problemática en estos pacientes y es posible que prefieran la psicoterapia a la medicación. [29] Por lo tanto, debe considerarse como una opción de tratamiento para ellos. [29]
Existen algunas terapias que se pueden aplicar de forma complementaria a la TCC-I o como alternativa. [35] La acupuntura , el tai chi , la hipnosis y la terapia de electrosueño son solo algunas opciones. El ejercicio también puede ser una adición útil a la vida del paciente. Estos enfoques no están tan ampliamente validados por la investigación empírica, pero aún así pueden proporcionar una valiosa contribución a la práctica clínica. [35]
Las técnicas de aceptación y atención plena podrían ser una buena adición al tratamiento convencional del insomnio. [36] En particular, los pacientes con insomnio podrían beneficiarse de conceptos como la aceptación y la defusión cognitiva. [36] En caso de insomnio, esto significaría una aceptación sin prejuicios de las fluctuaciones en la capacidad de conciliar el sueño y de los pensamientos y sentimientos que interfieren con el sueño, así como un desapego cognitivo de las creencias disfuncionales y los pensamientos automáticos. [36] Las investigaciones sugieren que la terapia de aceptación y compromiso podría incluso ser eficaz en pacientes que no responden a la TCC-I. [37]
Se ha demostrado que la biorretroalimentación es un tratamiento eficaz para el insomnio [38] y figura en las pautas de tratamiento de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño . [4] Esta forma de terapia incluye retroalimentación visual o auditiva de, por ejemplo, actividad EEG o EMG . [38] [4] Esto puede ayudar a los pacientes con insomnio a controlar su excitación fisiológica . [4]
Los investigadores también han comenzado recientemente a reexplorar la utilidad de los componentes individuales de la TCC-I, cuando se administran como monoterapias o terapias de múltiples componentes sin terapia cognitiva. Una revisión sistemática de 2023 realizada por McLaren et al. [39] demostraron que el control del estímulo y la restricción del sueño son opciones de tratamiento eficaces para el insomnio en adultos mayores. Además de indicar que combinados generan mejoras de magnitud similar a la de la TCC-I completa, en tan solo dos sesiones terapéuticas.
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