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Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea

El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (PAES) es una patología poco común que ocurre cuando la arteria poplítea es comprimida por las estructuras miofasciales circundantes de la fosa poplítea. [1] Esto produce claudicación e isquemia crónica de las piernas . Esta condición ocurre principalmente más en atletas jóvenes que en personas mayores. [2] Los ancianos, que presentan síntomas similares, tienen más probabilidades de ser diagnosticados con enfermedad arterial periférica con aterosclerosis asociada . [2] Los pacientes con PAES presentan principalmente dolor intermitente en pies y pantorrillas asociado con los ejercicios y que se alivia con el reposo. [3] El PAES se puede diagnosticar con una combinación de antecedentes médicos, examen físico y modalidades de imágenes avanzadas, como ecografía dúplex , tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética . El tratamiento puede variar desde la no intervención hasta la descompresión quirúrgica abierta con un pronóstico generalmente bueno. [4] Las complicaciones del PAES no tratado pueden incluir degeneración de la arteria estenótica, oclusión completa de la arteria poplítea, tromboembolismo arterial distal o incluso la formación de un aneurisma .

Historia

En 1879, el síndrome fue descrito por primera vez en un hombre de 64 años por Anderson Stuart, un estudiante de medicina . [1] En 1959, Hamming y Vink describieron por primera vez el tratamiento del PAES en un paciente de 12 años. El paciente fue tratado con miotomía de la cabeza medial del músculo gastrocnemio y endarterectomía concomitante de la arteria poplítea. Posteriormente informaron cuatro casos más y afirmaron que la incidencia de esta patología en pacientes menores de 30 años con claudicación era del 40%. Servello fue el primero en llamar la atención sobre la disminución de los pulsos distales observada con la flexión plantar o dorsiflexión forzada en pacientes con este síndrome. [5] En 1981, Bouhoutsos y Daskalakis informaron de 45 casos de este síndrome en una población de 20.000 soldados griegos. [6] En las últimas décadas, la creciente frecuencia con la que se informa el atrapamiento de la arteria poplítea sugiere fuertemente una mayor conciencia del síndrome. [7]

Epidemiología

En la población general, el síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (SEAP) tiene una prevalencia estimada del 0,16%. [8] Se encuentra más comúnmente en hombres jóvenes y físicamente activos. [2] De hecho, el sesenta por ciento de todos los casos de este síndrome ocurren en hombres atléticamente activos menores de 30 años. [9] La predilección de este síndrome se presenta en una proporción entre hombres y mujeres de 15:1. [8] Esta discrepancia en la prevalencia puede estar sobreestimada debido a los hallazgos de que los hombres generalmente son más activos físicamente que las mujeres o porque una gran parte de los datos provienen de hospitales militares que tratan principalmente a poblaciones masculinas. [9] Las personas que practican carreras, fútbol, ​​fútbol americano, baloncesto o rugby tienen un mayor riesgo. [10]

Los recién nacidos y los niños pequeños también corren un mayor riesgo de PAES debido a causas congénitas. Durante el desarrollo embrionario , la cabeza medial del gastrocnemio migra medial y superiormente. Esta migración puede causar anomalías estructurales, como la posición irregular de la arteria poplítea , y puede explicar los raros casos de atrapamiento causado por el músculo poplíteo . [9] Menos del 3% de todas las personas nacen con este defecto anatómico que progresa a PAES, y de aquellos que nacen con el defecto anatómico, la mayoría nunca desarrolla síntomas . [10] La presentación bilateral de PAES se encuentra en aproximadamente el 30% de los casos. [11]

Fisiopatología y clasificación.

El PAES se puede clasificar en congénito o funcional. [3] El análisis del desarrollo embriológico humano ha demostrado que la arteria poplítea y la cabeza medial del músculo gastrocnemio surgen aproximadamente al mismo tiempo. Debido a esto, el desarrollo anormal de la posición del músculo en relación con los vasos cercanos puede resultar en un posible compromiso vascular. [3] Los distintos tipos de PAES se pueden clasificar según la migración aberrante y las inserciones resultantes de la cabeza medial del músculo gastrocnemio. El PAES tipo VI (PAES funcional) describe un subtipo que se debe a microtraumatismos repetidos que provocan la destrucción de la lámina elástica interna y daño a los músculos lisos que provocan fibrosis y formación de cicatrices.

Además, Heidelberg et al. introdujeron un sistema de clasificación más práctico. [12] Este sistema clasifica los PAES en tres tipos principales:

Historia médica y examen físico.

Los pacientes con PAES suelen ser varones jóvenes sanos sin antecedentes de factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, hipertensión , hipercolesterolemia o diabetes . [13] Por lo general, los pacientes presentan claudicación intermitente que empeora con el ejercicio y se alivia con el reposo. [3] Los síntomas asociados incluyen entumecimiento, decoloración, palidez y frío en la extremidad inferior afectada. [13] El examen físico del paciente sospechoso de PAES puede mostrar hipertrofia de los músculos de la pantorrilla, así como pulsos disminuidos, desiguales o ausentes en la extremidad inferior durante la flexión plantar o dorsiflexión. [14]

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Evaluación

Angiografías de un paciente con diagnóstico de síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea de la extremidad inferior izquierda. La imagen A muestra una arteria poplítea neutra antes de las maniobras de provocación. Las imágenes B y C muestran la obstrucción (flechas naranjas) realzada con maniobras provocadoras de flexión plantar y dorsiflexión, respectivamente.

Se debe sospechar PAES en pacientes varones jóvenes sanos con síntomas clínicos consistentes con compresión de las estructuras vasculares y sin factores de riesgo cardiovascular significativos como el tabaquismo. [13] Se utilizan múltiples modalidades de imágenes para confirmar el diagnóstico de PAES. [23] Según una revisión sistémica realizada por Sinha et al, la angiografía por sustracción digital (DSA) es la imagen más común utilizada para el diagnóstico de PAES, seguida por el índice tobillo-brazo (18 por ciento) y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) (12 por ciento). , angiografía por resonancia magnética (ARM) (12 por ciento), ecografía dúplex (DU) (10 por ciento), índice tobillo-brazo con ejercicio (4 por ciento) y otras modalidades (4 por ciento). [23] Según un estudio reciente de Willimas et al, una combinación de DU y MRA es muy superior en el diagnóstico de PAES. [24]

Se pueden utilizar maniobras provocativas para mejorar la visualización de PAES en las imágenes. [25] Inicialmente se coloca al paciente en decúbito supino con las piernas estiradas y luego se le indica que realice una flexión plantar enérgica. Se ha demostrado que una fuerza de flexión plantar de 0 a 70 por ciento como máximo maximiza la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de PAES. [25] La DU puede ser una prueba de detección inicial rápida, económica y no invasiva para PAES. Las velocidades del flujo en la arteria poplítea aumentarán a medida que se comprime la arteria poplítea, lo que se refleja en el DU. Si el DU es negativo pero todavía hay una fuerte sospecha de PAES, se necesita MRA o CTA con maniobras de provocación como imágenes de seguimiento. La ARM demostraría una oclusión focal o un estrechamiento de la arteria poplítea media, una dilatación postestenótica o un aneurisma de la arteria poplítea distal. Si la ARM o la ATC [13] no son concluyentes, se puede utilizar DSA como una opción adicional con una alta sensibilidad (> 97%) para el diagnóstico de PAES. [23]

Además, el PAES funcional en el que la hipertrofia del gastrocnemio causa compresión arterial durante el ejercicio se puede evaluar mejor con TC dinámica. [23] Para la TC dinámica, las imágenes iniciales se toman con el paciente quieto. Se toman más imágenes tras una serie de maniobras provocativas.

Gestión

El resultado tras la cirugía suele ser favorable. La resolución exitosa del PAES ocurre en el 77 por ciento de los casos. [23] Las complicaciones quirúrgicas incluyen trombosis venosa profunda, hematoma, infección de la herida o seroma. [23] Después de la cirugía, el paciente generalmente es monitoreado mediante ecografía arterial dúplex 1, 3, 6 y 12 meses, y luego anualmente. [3]

Complicaciones del PAES no tratado

La detección y el tratamiento tempranos del PAES pueden conducir a un resultado favorable. [23] Sin embargo, la compresión prolongada de la arteria poplítea puede provocar daño arterial extenso y claudicación permanente o pérdida de una extremidad. [28] Las complicaciones del PAES pueden incluir: [13]

No obstante, el curso del PAES suele ser lento y lleva tiempo, por lo que rara vez se observa pérdida de extremidades, incluso en pacientes con PAES. [13]

Referencias

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