Una rizotomía dorsal selectiva ( SDR ), también conocida como rizotomía , rizotomía dorsal o rizotomía posterior selectiva , es un procedimiento neuroquirúrgico que corta selectivamente las raíces nerviosas problemáticas de la médula espinal . [3] [nota 1] Este procedimiento ha sido bien establecido en la literatura como intervención quirúrgica y se utiliza para aliviar los síntomas negativos de afecciones neuromusculares como la diplejía espástica y otras formas de parálisis cerebral espástica . [4] Los nervios sensoriales específicos que inducen la espasticidad se identifican mediante estimulación electromiográfica (EMG) y se clasifican en una escala de 1 (leve) a 4 (espasticidad grave). Las respuestas nerviosas anormales (generalmente calificadas como 3 o 4) se aíslan y cortan, reduciendo así los síntomas de espasticidad. [3]
La espasticidad se define como un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad en respuesta a un estiramiento. [5] Esta afección de la neurona motora superior resulta de una falta de entrada descendente del cerebro que normalmente liberaría el neurotransmisor inhibidor ácido gamma aminobutírico (GABA), que sirve para amortiguar la excitabilidad neuronal en el sistema nervioso. [6] Se cree que la espasticidad es causada por un aumento excesivo de las señales excitadoras de los nervios sensoriales sin una inhibición adecuada por parte del GABA. [7] Dos condiciones comunes asociadas con esta falta de información descendente son la parálisis cerebral y la lesión cerebral adquirida . [6]
La rizotomía dorsal selectiva (SDR), menos conocida como rizotomía posterior selectiva (SPR), es la forma de rizotomía más utilizada y hoy en día es un tratamiento primario para la diplejía espástica , que se realiza mejor en los años más jóvenes, antes de que se produzcan deformidades óseas y articulares. se produce el tirón de la espasticidad. Aún así, también se puede realizar de forma segura y eficaz en adultos.
La SDR es un procedimiento permanente que aborda la espasticidad en su raíz neuromuscular : es decir, en el sistema nervioso central que contiene los nervios defectuosos que causan la espasticidad de esos músculos en particular en primer lugar. Después de la SDR, la espasticidad de la persona generalmente se elimina, revelando la fuerza "real" (o la falta de ella) de los músculos subyacentes. El resultado de SDR es fundamentalmente diferente a los procedimientos quirúrgicos ortopédicos, donde la espasticidad no se trata.
Debido a que siempre hay debilidad temporal después de la SDR, los pacientes deben trabajar duro para fortalecer los músculos débiles con fisioterapia y aprender hábitos de movimiento y tareas diarias en un cuerpo sin espasticidad.
La SDR generalmente se realiza en la población pediátrica con parálisis cerebral espástica entre las edades de 2 y 6 años. Este es el rango de edad donde las deformidades ortopédicas por espasticidad aún no han ocurrido o son mínimas. Los médicos también afirman de diversas formas que otra ventaja de realizar la cirugía a una edad tan temprana es que es inherentemente más fácil para estos niños pequeños fortalecer sus músculos y volver a aprender a caminar, lo que a menudo tiene el efecto de que más adelante en la vida lo hagan. Ni siquiera recuerdan en absoluto el período en el que vivieron con espasticidad. Sin embargo, casos recientes de procedimientos SDR exitosos entre personas con diplejia espástica en todos los rangos de edad (años 3 a 50) han demostrado su eficacia y seguridad universales independientemente de la edad del paciente dipléjico espástico. Un contraargumento contra la opinión predominante sobre los años más jóvenes es que en realidad puede ser más rápido y más fácil fortalecer la musculatura de un paciente mayor, y recuperar la marcha puede ocurrir más rápido en un paciente mayor porque el paciente está completamente maduro y es muy consciente de lo que está sucediendo. está sucediendo, por lo que puede trabajar más duro y con más concentración que un niño pequeño. Estas dos escuelas de pensamiento tienen bases objetivamente válidas para su formación y, por lo tanto, cada una de ellas es defendida con bastante intensidad por sus respectivos proponentes. [ cita necesaria ]
En 1913, Otfrid Foerster en Alemania informó los resultados de la rizotomía de la raíz dorsal en pacientes con parálisis cerebral espástica. De hecho, la rizotomía con fines de espasticidad procedió a tomar una pausa de aproximadamente cincuenta años. En 1967, Claude Gros y sus colegas del hospital neuroquirúrgico (CHU Gui de Chauliac) de Montpellier resucitaron la rizotomía posterior para la espasticidad. Fasano de Italia introdujo en 1978 la rizotomía 'selectiva' de las raicillas posteriores para pacientes con parálisis cerebral y Warwick Peacock [8] desarrolló la técnica de Gros en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, exponiendo la cola de caballo , en lugar de hacerlo a nivel de la médula espinal. Peacock se mudó a Los Ángeles en 1986 y comenzó a hacer una amplia campaña a favor de la viabilidad de SDR en el alivio de la espasticidad y la parálisis cerebral. Peacock y los cirujanos que capacitó posteriormente desarrollaron aún más el procedimiento utilizando sus propios refinamientos clínico-intelectuales y refinamientos en equipos y tecnología médicos que se produjeron desde la década de 1980 hasta la de 2000 (década).
Hoy en día, el St. Louis Children's Hospital en St. Louis, Missouri , tiene un "Centro para la espasticidad y parálisis cerebral" que es la única clínica internacionalmente conocida en el mundo que ha realizado investigaciones clínicas concentradas de primera mano sobre SDR durante un período prolongado. Su neurocirujano jefe en este campo, el Doctor TS Park (quien fue capacitado inicialmente por Peacock), ha realizado más de cinco mil cirugías SDR desde 1987, algunas de ellas en adultos, y es el creador de la modificación de laminectomía de un solo nivel L1 en el Cirugía SDR en 1991, que secciona la primera raíz dorsal y permite la eliminación de una cantidad significativamente menor de hueso de la columna que en las cirugías realizadas antes de 1991, así como la liberación inherente de los músculos flexores de la cadera específicamente como resultado de esa sección en particular, antes de Sin embargo, la liberación total de los flexores de la cadera no fue necesariamente posible. Desde entonces, esa modificación de laminectomía L1 se ha convertido en el método estándar, y SLCH se ha vuelto conocido internacionalmente como un importante proveedor de cirugía SDR para quienes la necesitan. Esta clínica cree que a los pacientes con diplejía, hemiplejía o cuadriplejía espástica se les debe reducir la espasticidad primero mediante SDR antes de someterse a procedimientos de liberación de músculos o tendones, y hoy en día otros cirujanos comparten esta opinión. Sin embargo, un factor importante en los casos atendidos en SLCH es que todos sus adultos han tenido casos relativamente leves de diplejía espástica.
En septiembre de 2008, se realizó una SDR que "cerró la brecha" sobre las preocupaciones relacionadas con la edad del paciente en SDR: Richard CE Anderson del Columbia-Presbyterian Children's Hospital realizó una cirugía SDR en un hombre de 28 años con diplejía espástica moderada . que, según el propio informe del paciente, ha reducido su tono muscular casi al nivel de una persona "normal" y le ha permitido caminar y hacer ejercicio mucho más eficientemente; Además, Anderson realizó en el pasado un SDR en una mujer de 16 años que utilizaba silla de ruedas y padecía diplejía espástica grave . Según se informa, ese SDR en particular permitió a la joven caminar, mientras que antes de la cirugía estaba demasiado apretada para hacerlo. En 2011, Anderson informó que otro paciente suyo de 16 años estaba considerando someterse a la rizotomía, pero ese paciente posteriormente decidió posponer su decisión [ cita necesaria ] . Y en julio de 2011, después de ofrecerle varios meses de consulta, el equipo médico del departamento de Atención Continua de Gillette Children's Specialty Healthcare realizó un procedimiento SDR en un adulto joven residente local de Minnesota. Mientras tanto, muchos países como el Reino Unido, Rusia y China adoptó la rizotomía dorsal para tratar la parálisis cerebral espástica.
No todas las personas con parálisis cerebral espástica se benefician del SDR. Para los menores de 18 años la rizotomía requiere que sean:
Para adultos entre 19 y 50 años la rizotomía requiere:
Se han informado los efectos a largo plazo de los DEG. [10] [11] La cirugía de rizotomía dorsal selectiva se ha realizado de manera rutinaria durante las últimas décadas en niños con parálisis cerebral espástica, y la evidencia acumulada indica resultados positivos a largo plazo. [12] [13]
Todos los candidatos a una rizotomía deben tener buena fuerza muscular en las piernas y el tronco. También debe haber evidencia de un control motor adecuado o la capacidad de realizar movimientos recíprocos para gatear o caminar y pasar razonablemente rápido de una postura a otra. Principalmente, los candidatos a rizotomía pediátrica son personas con parálisis cerebral que han mostrado una progresión apropiada para su edad en el desarrollo motor. Aún así, la espasticidad dificulta el desarrollo de habilidades y/o provoca patrones de marcha como la marcha en tijera . En los adultos, los requisitos principales son que la persona pueda deambular de forma independiente, pero la espasticidad limita la energía, la flexibilidad, la velocidad al caminar y el equilibrio y, a veces, causa dolor o espasmos musculares.
Los criterios de elegibilidad de los pacientes del St. Louis Children's Hospital son: [14]
Después de la cirugía, todos los pacientes que caminaban de forma independiente antes de la cirugía recuperaron la marcha independiente unas pocas semanas después de la cirugía. Los pacientes mantienen la marcha independiente durante mucho tiempo; cuando otros tienen más dificultades para caminar de forma independiente, es posible que eventualmente necesiten un dispositivo de asistencia. En casi todos los casos, se puede eliminar la espasticidad y mejorar la calidad de la marcha independiente; sin embargo, la fisioterapia y los aparatos ortopédicos se vuelven innecesarios después de la SDR. Rara vez se requiere cirugía ortopédica después de la SDR.
En niños de 2 a 7 años que caminan con andador o muletas antes de la SDR, es posible caminar de forma independiente después del procedimiento. Una vez que hayan logrado caminar de forma independiente, podrán mantenerlo.
En niños mayores de 7 años que caminan con muletas, es posible caminar de forma independiente (dentro o fuera de casa). Si caminan con un andador a esa edad, lo más probable es que lo hagan con un andador o muletas después del procedimiento, aunque esto mejora la calidad de la marcha asistida y los movimientos de transición, y alivia las deformidades de las piernas. Muchos de estos pacientes necesitarán cirugías ortopédicas después de la SDR.
Hay algunas situaciones clínicas en las que, probablemente, alguien no sea candidato para la cirugía. Estas situaciones incluyen aquellos que han tenido meningitis grave , una infección cerebral congénita (originada en el nacimiento) , hidrocefalia congénita no relacionada con el nacimiento prematuro de la persona, una persona que ha tenido un traumatismo craneoencefálico o una persona con algún tipo de enfermedad familiar . También se excluyen las personas que tienen una parálisis cerebral "mixta" con distonía predominante; y aquellos que tienen escoliosis severa . Sin embargo, como ocurre con cualquier procedimiento, se necesita una evaluación individual para determinar la elegibilidad.
SDR comienza con una incisión de 1 a 2 pulgadas a lo largo del centro de la espalda baja, justo por encima de la cintura. Luego se realiza una laminectomía L1 : se extrae una sección del hueso de la columna, las apófisis espinosas junto con una porción de la lámina, como un tapón de drenaje, para exponer la médula espinal y los nervios espinales que se encuentran debajo. La ecografía y una radiografía localizan la punta de la médula espinal, donde existe una separación natural entre los nervios sensoriales y motores. Luego se coloca una almohadilla de goma para separar el motor de los nervios sensoriales. Las raíces de los nervios sensoriales, cada una de las cuales será analizada y eliminada selectivamente, se colocan encima de la almohadilla, mientras que los nervios motores están debajo de la almohadilla, lejos del campo operatorio.
Una vez expuestos los nervios sensoriales, cada raíz nerviosa sensorial se divide en 3 a 5 raicillas. Cada raicilla se analiza con electromiografía, que registra patrones eléctricos en los músculos. Las raicillas se clasifican del 1 (leve) al 4 (grave) para la espasticidad. Se cortan las raicillas gravemente anormales. Esta técnica se repite para las raicillas entre los nervios espinales L2 y S2. La mitad de las fibras de la raíz dorsal de L1 se cortan sin realizar pruebas EMG.
El equipo de neurocirugía del Seattle Children's Hospital ha modificado el enfoque quirúrgico descrito anteriormente adaptando la selección de la sección de la raíz nerviosa a cada paciente individual. Esta técnica analiza selectivamente cada raíz nerviosa individual con electromiografía para separar las raíces nerviosas dorsales y ventrales mediante la comparación de respuestas a estímulos. Los investigadores han utilizado retroalimentación objetiva de la raíz nerviosa en comparación con el enfoque mencionado anteriormente que se basa en la visualización subjetiva para identificar las raíces nerviosas motoras versus sensoriales, mejorando así la probabilidad de seccionar solo aquellos nervios de interés. Otra diferencia importante entre los dos enfoques es la ubicación de la laminectomía para exponer las raíces nerviosas. En Seattle Children's, la laminectomía se realiza debajo de la terminación de la médula espinal ( cono ), lo que reduce potencialmente el riesgo de lesión. [15]
Cuando se completan las pruebas y la eliminación correspondiente, se cierra la duramadre y se administra fentanilo para bañar los nervios sensoriales directamente. Se cosen las otras capas de tejido, músculo, fascia y tejido subcutáneo. Por lo general, ahora la piel se cierra con pegamento, pero a veces hay que quitar puntos de la espalda después de 3 semanas. La cirugía dura aproximadamente 4 horas y normalmente involucra a un neurocirujano, un anestesiólogo y posiblemente una variedad de médicos asistentes (como en el caso de la ciudad de Nueva York en septiembre de 2008). Luego, el paciente pasa a la sala de recuperación durante 1 a 2 horas antes de ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos durante la noche. Luego se realiza el traslado de la UCI a una sala de recuperación en el hospital para permitir la observación posquirúrgica directa por parte del neurocirujano y el equipo quirúrgico, pero esto generalmente dura solo unos 3 días, durante los cuales el equipo realiza pruebas de rango de movimiento que registrar y comparar con los niveles previos a la cirugía. Después de ese breve período, el paciente, según las circunstancias y la idoneidad, es transferido a recuperación hospitalaria o vinculado a un intenso programa de ejercicio ambulatorio y dado de alta del hospital.
Según los médicos, normalmente se necesita aproximadamente un año desde la fecha de la cirugía para lograr los máximos resultados con la SDR. Sin embargo, los videos del sitio web del St. Louis Children's Hospital han mostrado una mejora marcada y continua hasta cinco años después de la cirugía y, presumiblemente, si la persona sigue haciendo ejercicio intensamente, el potencial de mejora y fortalecimiento continuo es, al igual que en una persona que nace con condiciones normales. Tono muscular y rango de movimiento, ilimitado.
La rizotomía dorsal selectiva puede aliviar las contracturas provocadas por la espasticidad desde antes de la cirugía; también evita que se produzcan más contracturas o espasticidades en el futuro. Con o sin rizotomía, la única forma de aliviar las contracturas es mediante cirugía ortopédica . Las deformidades ortopédicas fijas de las piernas causadas por años anteriores de espasticidad intensa tampoco se alivian con el SDR y también deben corregirse quirúrgicamente.
Siempre hay una sensibilidad anormal y un hormigueo en la piel de los pies y las piernas después de la SDR debido a la naturaleza de los nervios en los que se ha trabajado, pero esto generalmente se resuelve en seis semanas. No hay forma de prevenir la sensibilidad anormal en los pies. Puede ocurrir un cambio transitorio en el control de la vejiga, pero esto también se resuelve en unas pocas semanas.
Si persiste un cierto grado de entumecimiento permanente en determinados músculos de las piernas, como los cuádriceps, los tobillos y los pies, esto normalmente no es suficiente para evitar sensaciones y cambios de temperatura o presión, etc. Las zonas musculares afectadas simplemente se sienten. menos que antes, y se dice que la compensación en la facilidad de movimiento vale inmensamente este cambio, en caso de que ocurra.
Existe el riesgo de que se produzca cualquiera de los siguientes riesgos más graves como resultado del SDR.
Los resultados después de un SDR pueden variar según la cantidad de nervios cortados durante la cirugía, las deformidades de las articulaciones, las contracturas musculares y el nivel de deterioro antes del procedimiento. [16] Después del procedimiento, es probable que el niño experimente debilidad muscular, que puede corregirse con fisioterapia (PT). La PT es imperativa para restaurar el estado funcional en el menor tiempo posible. La fisioterapia posterior a la SDR tiene como objetivo promover la marcha independiente, un mejor patrón de marcha, transferencias, equilibrio y control motor de las extremidades superiores. Es importante recordar que la SDR no causa debilidad muscular permanente, sino que es temporal unas semanas después del procedimiento. Un programa de fortalecimiento es beneficioso para combatir esta debilidad esperada y mejorar el rango de movimiento de las extremidades inferiores y facilitar un patrón de marcha casi normal. [dieciséis]
Este sitio web del Leeds Children's Hospital se utilizó como modelo de protocolo posterior a la rehabilitación. [17] En la semana 1 después de la cirugía, el niño normalmente tendrá sesiones de fisioterapia de 30 minutos durante los primeros cuatro días, seguidas de un aumento de hasta 45 minutos durante los días 5 a 7. Durante la segunda semana, las sesiones varían de 45 a 60 minutos y se centran en el estiramiento, el fortalecimiento, los hitos del desarrollo (si corresponde) y un programa de pie. Si es necesario, se puede realizar una evaluación ortopédica durante la segunda semana. Las semanas 3 a 6 se centran en los elementos mencionados anteriormente, pero agregan entrenamiento de la marcha, evaluación de la necesidad de dispositivos de asistencia y preparación de un programa en el hogar para el paciente. De seis semanas a tres meses después del procedimiento, el paciente asistirá a fisioterapia ambulatoria de 3 a 5 veces por semana durante 45 a 60 minutos y se concentrará principalmente en estiramiento, fortalecimiento, deambulación y evaluación de la necesidad de equipo de adaptación, como un triciclo. De tres a seis meses se centran en todas las terapias anteriores con énfasis en desarrollar una mecánica de marcha adecuada. En este punto, la frecuencia de las sesiones normalmente disminuirá a 2 o 3 veces por semana. De seis a doce meses después de la cirugía se centra en todo lo anterior con mayor énfasis en los patrones de movimiento con los que el niño puede tener dificultades. Un año después del procedimiento, la frecuencia de las sesiones es de 1 a 2 veces por semana para continuar trabajando en el fortalecimiento y refinamiento del control motor y se continuaron monitoreando las necesidades ortopédicas. [17]