La remineralización dental es el proceso de reparación natural de las lesiones dentales no cavitadas , [1] [2] en el que los iones de calcio , fosfato y, a veces, fluoruro se depositan en los huecos cristalinos del esmalte desmineralizado . La remineralización puede contribuir a restaurar la fuerza y la función dentro de la estructura dental. [3]
La desmineralización es la eliminación de minerales (principalmente calcio) de cualquiera de los tejidos duros: esmalte , dentina y cemento . [4] Comienza en la superficie y puede progresar hacia cavitación (caries) o erosión (desgaste de los dientes). La desmineralización de las caries dentales es causada por ácidos de bacterias en la biopelícula de la placa dental , mientras que el desgaste de los dientes es causado por ácidos de fuentes no bacterianas. Estos pueden ser de fuente extrínseca, como bebidas carbonatadas, o ácidos intrínsecos, generalmente del ácido del estómago que llega a la boca. Ambos tipos de desmineralización progresarán si los ataques con ácido continúan, a menos que la remineralización los detenga o los revierta. [5] [6]
Cuando los alimentos o bebidas que contienen azúcares fermentables entran en la boca, las bacterias de la placa dental se alimentan rápidamente de los azúcares y producen ácidos orgánicos como subproductos. [1] La glucosa producida a partir del almidón por la amilasa salival también es digerida por las bacterias. Cuando se produce suficiente ácido para que el pH baje de 5,5, el ácido disuelve la hidroxiapatita carbonatada , el componente principal del esmalte dental . [7] La placa puede retener los ácidos en contacto con el diente durante hasta dos horas, antes de ser neutralizada por la saliva. Una vez que el ácido de la placa se ha neutralizado, los minerales pueden regresar de la placa y la saliva a la superficie del esmalte.
Sin embargo, la capacidad de remineralización es limitada, y si los azúcares entran en la boca con demasiada frecuencia, la pérdida neta de minerales del esmalte produce una caries, a través de la cual las bacterias pueden infectar el interior del diente y destruir la red. Este proceso requiere muchos meses o años. [8] [4]
La remineralización se produce diariamente tras el ataque de los ácidos de los alimentos, mediante la presencia de calcio, fosfato y flúor que se encuentran en la saliva. [9] [10] La saliva también actúa como un amortiguador natural para neutralizar el ácido, previniendo la desmineralización en primer lugar. Si hay un flujo de saliva reducido o una calidad de la saliva reducida, esto aumentará el riesgo de desmineralización y creará la necesidad de tratamiento para prevenir la progresión de la desmineralización. [4]
La función de la saliva se puede organizar en cinco categorías principales que sirven para mantener la salud bucal y crear un equilibrio ecológico apropiado:
A medida que continúa el proceso de desmineralización, el pH de la boca se vuelve más ácido lo que favorece el desarrollo de caries. Los minerales disueltos luego se difunden fuera de la estructura del diente y hacia la saliva que rodea el diente. La capacidad amortiguadora de la saliva afecta en gran medida el pH de la placa que rodea el esmalte, inhibiendo así la progresión de la caries. El espesor de la placa y la cantidad de bacterias presentes determinan la eficacia de los tampones salivales. [4] Las altas concentraciones salivales de calcio y fosfato que se mantienen mediante proteínas salivales pueden explicar el desarrollo y la remineralización del esmalte. La presencia de fluoruro en la saliva acelera la precipitación de cristales formando una capa similar a la fluorapatita que será más resistente a la caries. [4]
Además del cuidado dental profesional, existen otras formas de favorecer la remineralización de los dientes:
El fluoruro es un mineral que se encuentra naturalmente en las rocas, el aire, el suelo, las plantas y el agua y puede ayudar a:
Y una reducción de las caries puede generar los siguientes beneficios posteriores:
La terapia con fluoruro se utiliza a menudo para promover la remineralización. Esto produce fluorapatita más fuerte y resistente a los ácidos , en lugar de la hidroxiapatita natural . Ambos materiales están hechos de calcio. En la fluorapatita, el fluoruro reemplaza a un hidróxido . [13]
La presencia de fluoruro en la saliva y el líquido de la placa interactúa con el proceso de remineralización de muchas maneras y, por lo tanto, ejerce un efecto tópico o de superficie. Una persona que vive en una zona con agua fluorada puede experimentar aumentos de la concentración de fluoruro en la saliva hasta aproximadamente 0,04 mg/L varias veces durante el día. [14] Técnicamente, este fluoruro no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan, lo que hace que tarden mucho más y sea más fácil de prevenir mediante el cepillado normal, ya que se necesitará una mayor cantidad de ácido, generalmente acumulado durante un tiempo. número de días, para destruir la fluorapatita creada. [15] Cuando hay iones de fluoruro presentes en el líquido de la placa junto con hidroxiapatita disuelta y el pH es superior a 4,5, [16] se forma una capa remineralizada similar a la fluorapatita sobre la superficie restante del esmalte; esta carilla es mucho más resistente a los ácidos que la hidroxiapatita original y se forma más rápidamente que el esmalte remineralizado normal. [1] El efecto del fluoruro en la prevención de caries se debe en parte a estos efectos superficiales, que ocurren durante y después de la erupción de los dientes . [17] El fluoruro interfiere con el proceso de caries dental como ingesta de fluoruro durante el período de desarrollo del esmalte hasta los 7 años de edad; El fluoruro altera la estructura del esmalte en desarrollo haciéndolo más resistente al ataque de los ácidos. En niños y adultos, cuando los dientes se someten a etapas alternas de desmineralización y remineralización, la presencia de ingesta de fluoruro favorece la remineralización y garantiza que los cristales de esmalte que se depositan sean de mejor calidad. [18] El fluoruro se encuentra comúnmente en las pastas dentales. El fluoruro puede llegar a muchas partes de la cavidad bucal durante el cepillado, incluida la superficie del diente, la saliva, los tejidos blandos y la biopelícula de placa restante. [4] Algunos métodos de remineralización pueden funcionar para "lesiones de manchas blancas", pero no necesariamente para "superficies dentales intactas". [19]
Se ha demostrado que el uso regular de una pasta dental fluorada proporciona una fuente importante de fluoruro a la boca mediante el contacto directo del fluoruro con la estructura del diente. [20] Los tipos de fluoruro que se agregan a la pasta de dientes incluyen: fluoruro de sodio , monofluorofosfato de sodio (MFP) y fluoruro estannoso . [21]
Como se indicó anteriormente, se ha demostrado que el fluoruro afecta positivamente el proceso de remineralización mediante la formación de carillas similares a fluorapatita. Por lo tanto, el uso regular de una pasta de dientes suficientemente fluorada ayuda al proceso de remineralización de los tejidos dentales duros.
Los barnices de fluoruro se desarrollaron a finales de los años 1960 y principios de los 1970 y desde entonces se han utilizado como agente preventivo en programas de salud pública y como tratamiento específico para pacientes con riesgo de caries en los años 1980, principalmente en países europeos. [20] Los barnices de fluoruro se desarrollaron principalmente para superar su inconveniente de prolongar el tiempo de contacto entre el fluoruro y las superficies dentales. [20] Además, en comparación con otros fluoruros tópicos existentes, las ventajas de la aplicación de barnices de fluoruro son que son un procedimiento rápido y fácil para los médicos, una menor incomodidad para los pacientes receptores y una mayor aceptabilidad por parte de los pacientes. Los barnices de fluoruro son un fluoruro tópico concentrado que contiene un 5% de fluoruro de sodio (NaF), excepto el protector de flúor que contiene difluorosilano . [20] Hay muchos tipos de barnices de flúor y entre ellos las marcas populares son Duraphat y Fluor Protector. Actualmente, el efecto anticaries de los barnices de flúor está respaldado por revisiones sistemáticas Cochrane de 2002, que se actualizaron en 2013 y incluyeron 22 ensayos con 12.455 niños de 1 a 15 años. La conclusión a la que llegó es similar a su revisión anterior, una reducción del 46 % en D(M)FS y del 33% en d (e/m)fs en dientes permanentes y dientes temporales, respectivamente [20]
La fluoración del agua comunitaria es la adición de fluoruro al agua potable con el objetivo de reducir las caries ajustando la concentración natural de fluoruro del agua a la recomendada para mejorar la salud bucal. El NHMRC, un organismo estatutario del gobierno australiano , publicó la declaración pública de eficacia y seguridad de la fluoración de 2007 para establecer la fluoración del agua recomendada en el rango objetivo de 0,6 a 1,1 mg/L, dependiendo del clima, para equilibrar la reducción de la caries dental. ) y aparición de fluorosis dental (moteado de los dientes). Además, la declaración pública afirma que la fluoración del agua potable es una forma eficaz de garantizar que la comunidad esté expuesta al fluoruro y pueda beneficiarse de su función preventiva en las caries dentales. [22]
Las prácticas de higiene bucal implican la eliminación mecánica de la placa de las superficies de los tejidos duros [23]. Los niveles de bacterias cariogénicas en la placa determinan si se producirá caries o no; por lo tanto, la eliminación eficaz de la placa es primordial. [24] La eliminación de la placa inhibe la desmineralización de los dientes y aumenta las oportunidades de remineralización.
La desmineralización es causada por bacterias que excretan ácidos como producto de su metabolismo de los carbohidratos. Al reducir la frecuencia de ingesta de carbohidratos en la dieta de un individuo, aumenta la remineralización y disminuye la desmineralización. El control de la dieta es un aspecto importante para promover que la remineralización se produzca de forma natural. Si la fase de desmineralización se prolonga durante un período prolongado, puede producirse una pérdida de la estructura del esmalte dental y cavitación. Esta alteración de la desmineralización causada por la presencia de carbohidratos fermentables continúa hasta que la saliva ha vuelto a un pH normal y ha tenido tiempo suficiente para penetrar y neutralizar los ácidos dentro de cualquier biopelícula cariogénica presente. [25]
Se sabe que el aumento del consumo de azúcar en alimentos y bebidas que contienen altos niveles de azúcar está asociado con altas tasas de caries dental. Como resultado, los miembros del equipo dental evalúan de forma rutinaria la dieta de los pacientes y resaltan las áreas donde esto podría mejorarse para reducir el riesgo de caries dental. Una dieta equilibrada es un factor importante que contribuye a la salud bucal y la salud general. Es bien sabido que determinados hábitos alimentarios contribuyen a la enfermedad, aunque es menos seguro que los pacientes tomen nota de los consejos que se les dan y cambien su dieta como resultado de ello. [26]
Estudios recientes sobre la dieta y la caries se han visto confundidos por el uso generalizado de pastas dentales con flúor. Los estudios han argumentado que con una mayor exposición al fluoruro, la relación entre el consumo de azúcar y la caries puede ser más débil en la era moderna de lo que se pensaba anteriormente, y el fluoruro eleva el umbral de ingesta de azúcar en el que la caries progresa a cavitación. Se ha llegado a la conclusión de que en las sociedades modernas persiste una relación significativa entre los azúcares y la caries a pesar del uso generalizado y regular de pasta dental con flúor. [27] Varias revisiones concluyen que el alto consumo de azúcar sigue siendo la principal amenaza para la salud dental de poblaciones enteras en algunos países desarrollados y en muchos países en desarrollo. Por lo tanto, una estrategia clave para reducir aún más los niveles de caries en individuos y poblaciones es reducir la frecuencia de la ingesta de azúcar en la dieta.
Los alimentos ricos en carbohidratos refinados, como barritas de frutas concentradas, dulces, barras de muesli, galletas dulces, algunos cereales para el desayuno y bebidas azucaradas, incluidos los zumos, pueden contribuir a la caries dental, especialmente si se consumen con frecuencia y durante períodos prolongados, ya que el azúcar nutre a las bacterias cariogénicas. en boca. Las bacterias producen ácido que destruye los dientes. Los alimentos envasados altamente refinados, como las galletas saladas y las patatas fritas, también pueden tener altos niveles de carbohidratos. Es importante consultar el panel de información nutricional de los alimentos envasados para determinar qué alimentos y bebidas tienen altas concentraciones de carbohidratos. [28]
Para prevenir la desmineralización en la boca, es importante que una persona se asegure de llevar una dieta bien equilibrada, que incluya alimentos que contengan calcio y alimentos bajos en ácidos y azúcares. El individuo debe llevar una dieta rica en frutas y verduras frescas, cereales integrales, legumbres, semillas y frutos secos. Se deben limitar los snacks azucarados, como caramelos, barras de frutas, barras de muesli, galletas, frutos secos, cordiales, zumos y refrescos, ya que contribuyen a la caries y la erosión dental. Además, el exceso de alimentos con almidón (como pan, pasta y galletas saladas), frutas y productos lácteos consumidos con frecuencia pueden provocar el crecimiento de placa dental y bacterias. [28] Por lo tanto, una dieta baja en azúcar y un mantenimiento adecuado de la higiene bucal es la mejor manera de promover y mantener una estructura dental sana para un individuo.
El xilitol es un edulcorante natural que se puede producir sintéticamente a granel. Está clasificado como un alcohol de azúcar. [10] El xilitol inhibe la producción de ácido por las bacterias orales y promueve la remineralización de los dientes. [10] Se puede encontrar en varios productos que incluyen chicles y pastillas. Se ha descubierto que el xilitol reduce los estreptococos mutans en la placa y la saliva y reduce la unión de estos a la película de esmalte adquirida. [10] Esto a su vez conduce a una placa menos adherente y una disminución en la producción de ácido. [10] Además, masticar chicle con xilitol estimulará un mayor flujo salival, lo que a su vez aumenta la cantidad de calcio en la saliva y mejora el aclaramiento oral.
El flujo adicional de saliva, que incluye productos para masticar, como chicles que no contienen carbohidratos fermentables, puede ayudar a modular el pH de la placa. El xilitol es un alcohol de azúcar que proporciona la sensación de sabor dulce en los alimentos, particularmente en la goma de mascar, sin aportar sacarosa, que es el único azúcar que los S. mutans son capaces de utilizar para producir el adhesivo de poliacrilamida que les permite adherirse a los dientes. El xilitol no reduce ni daña activamente la presencia o las capacidades de las bacterias orales, sino que no les ofrece el sustento para propagarse o funcionar. A menudo se afirman importantes beneficios dentales del xilitol. Estos generalmente derivan de las perspectivas de; La producción de saliva aumenta durante la masticación y la estimulación oral, lo que puede ayudar a mantener un suministro más adecuado de saliva para respaldar el funcionamiento oral normal. Además, debido a que el xilitol es una opción edulcorante que no sirve como combustible para las bacterias orales, se considera una alternativa más saludable que los productos de sacarosa (azúcar de mesa), fructosa, lactosa y galactosa. Si bien es posible que estas consideraciones no reviertan ninguna condición de salud, son más preventivas y no favorecen los eventos consiguientes, como caries dental, mal aliento, placa excesiva y condiciones de gingivitis.
El eritritol puede tener una mayor acción protectora que el xilitol y el sorbitol . [29] Sin embargo, esta investigación está financiada por la industria y no es tan completa como la investigación sobre el xilitol.
Las partículas biomiméticas de vidrio y cerámica, incluido el fosfosilicato de calcio y sodio amorfo (CSPS, NovaMin) y el fosfato de calcio amorfo (ACP, Recaldent), se utilizan en algunas pastas dentales y preparaciones tópicas para promover la remineralización de los dientes. [30] Estas partículas tienen una estructura que imita la hidroxiapatita , lo que proporciona nuevos sitios para que se produzca la mineralización. [31] Su unión a los dientes también ocluye los túbulos dentinarios abiertos, lo que ayuda a reducir la hipersensibilidad de la dentina. La evidencia es insuficiente para recomendar cualquiera de los dos para cualquier indicación, pero la evidencia para CSPS [30] es más sólida que la de ACP. [32]
P11-4 (Ace-QQRFEWEFEQQ-NH2, Curolox) es un péptido autoensamblable sintético con pH controlado que se utiliza para la mineralización biomimética, por ejemplo, para la regeneración del esmalte o como agente de cuidado bucal. [33] Tiene una alta afinidad por los minerales dentales. [34]
P11-4 es un péptido β autoensamblable. Construye una biomatriz tridimensional con sitios de unión para iones de calcio que sirven como punto de nucleación para la formación de hidroxiapatita (mineral dental). La alta afinidad por el mineral dental se basa en la coincidencia de distancias de los sitios de unión de iones Ca en P11-4 y el espaciado de Ca en la red cristalina de hidroxiapatita. La formación de la matriz está controlada por el pH y así permite controlar la actividad de la matriz y el lugar de formación. [35]
Las propiedades de autoensamblaje de P11-4 se utilizan para regenerar lesiones tempranas de caries. Mediante la aplicación de P11-4 en la superficie del diente, el péptido se difunde a través de la placa hipomineralizada intacta hacia el cuerpo de la lesión de caries temprana y comienza, debido al bajo pH en dicha lesión, a autoensamblarse generando una estructura peptídica que imita la matriz del esmalte. . Alrededor de la matriz recién formada se forman cristales de esmalte de novo a partir del fosfato de calcio presente en la saliva. Gracias a la remineralización, la actividad de la caries se reduce significativamente en comparación con un tratamiento con flúor solo. [36] En los geles acuosos para el cuidado bucal, el péptido está presente como matriz. Se une directamente como matriz al mineral dental y forma una capa estable sobre los dientes. [37] Esta capa protege los dientes de los ataques de ácido. También ocluye el túbulo dentinario abierto y, por tanto, reduce la sensibilidad dental.
Más de sesenta años de investigación muestran que la fluoración del agua ayuda a prevenir las caries al proteger contra daños y ayudar con la reparación de los dientes. Todos los estudios de revisiones anteriores y de la Evaluación de Evidencia del NHMRC de 2016 encontraron que la fluoración del agua reduce las caries entre un 26% y un 44% en niños, adolescentes y adultos.^
rango objetivo de 0,6 a 1,1 mg/L^
Hay pruebas de que la fluoración del agua en los niveles actuales de Australia [12] : 7 no está asociada con disfunción cognitiva, coeficiente intelectual reducido, cáncer, fractura de cadera y síndrome de Down. No existe evidencia confiable de una asociación entre la fluoración del agua en los niveles actuales de Australia y otros resultados de salud humana.
