El pulso paradójico , también llamado pulso paradójico , es una disminución anormalmente grande del volumen sistólico, la presión arterial sistólica (una caída de más de 10 mmHg) y la amplitud de la onda del pulso durante la inspiración . El pulso paradójico no está relacionado con la frecuencia del pulso o la frecuencia cardíaca, y no es un aumento paradójico de la presión sistólica. Normalmente, la presión arterial cae menos precipitadamente que 10 mmHg durante la inhalación. El pulso paradójico es un signo que indica varias afecciones, la más común de las cuales es el derrame pericárdico . [1]
La paradoja del pulso paradójico es que, en el examen físico , se pueden detectar latidos en la auscultación cardíaca durante la inspiración que no se pueden palpar en el pulso radial . [1] Resulta de una disminución acentuada de la presión arterial, que lleva a que el pulso (radial) no sea palpable y puede ir acompañado de un aumento de la altura de la presión venosa yugular ( signo de Kussmaul ). Como es habitual en la inspiración, la frecuencia cardíaca aumenta ligeramente, [2] debido a la disminución del gasto ventricular izquierdo. [3]
Durante la inspiración, la presión intratorácica negativa produce un aumento del retorno venoso derecho, llenando la aurícula derecha más que durante la espiración. El aumento del volumen sanguíneo dilata la aurícula derecha, reduciendo la compliancia de la aurícula izquierda debido a que comparten el tabique. Una menor compliancia de la aurícula izquierda reduce el retorno venoso de la aurícula izquierda y, como consecuencia, provoca una reducción de la precarga del ventrículo izquierdo. Esto produce una reducción del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y se notará como una reducción de la presión arterial sistólica en la inspiración. Por lo tanto, el pulso paradójico es una exageración o un aumento de la caída de la presión arterial sistólica más allá de 10 mmHg durante la inspiración. [4]
Normalmente, durante la inspiración, la presión arterial sistólica de una persona disminuye en ≤10 mmHg [1] y la frecuencia cardíaca aumenta ligeramente. Esto se debe a que la inspiración disminuye la presión intratorácica en relación con la presión atmosférica, lo que aumenta el flujo sanguíneo (retorno venoso sistémico) a la aurícula derecha del corazón al reducir la presión sobre las venas, en particular las venas cavas. Sin embargo, la disminución de la presión intratorácica y el estiramiento de los pulmones durante la inhalación también expanden la vasculatura pulmonar complaciente, de modo que la sangre se acumula en los pulmones y disminuye el retorno venoso pulmonar a la aurícula izquierda. Además, el aumento del retorno venoso sistémico al lado derecho del corazón expande el corazón derecho y compromete directamente el llenado del lado izquierdo del corazón al abultar ligeramente el tabique hacia la izquierda, lo que reduce el volumen máximo. La reducción del llenado del corazón izquierdo conduce a una reducción del volumen sistólico que se manifiesta como una disminución de la presión arterial sistólica, lo que lleva a una frecuencia cardíaca más rápida debido a la inhibición del reflejo barorreceptor , que estimula el flujo simpático al corazón. [5]
En condiciones fisiológicas normales, el gran gradiente de presión entre los ventrículos derecho e izquierdo impide que el tabique se abulte de forma espectacular hacia el ventrículo izquierdo durante la inspiración. Sin embargo, este abultamiento se produce durante el taponamiento cardíaco, en el que la presión se iguala entre todas las cámaras del corazón. [6] A medida que el ventrículo derecho recibe más volumen, empuja el tabique hacia el ventrículo izquierdo, reduciendo aún más su volumen a su vez. Esta pérdida adicional de volumen del ventrículo izquierdo que solo se produce con la igualación de las presiones (como en el taponamiento) permite una mayor reducción del volumen, por lo que el gasto cardíaco se reduce, lo que conduce a una mayor disminución de la PA. Sin embargo, en situaciones en las que la presión del ventrículo izquierdo sigue siendo superior a la del saco pericárdico (con mayor frecuencia debido a una enfermedad coexistente con una presión diastólica ventricular izquierda elevada), no hay pulso paradójico. [7]
Aunque puede ocurrir uno o ambos de estos mecanismos, puede contribuir además un tercero. La gran presión intratorácica negativa aumenta la presión a través de la pared del ventrículo izquierdo (aumento de la presión transmural, equivalente a [presión dentro del ventrículo] - [presión fuera del ventrículo]). Este gradiente de presión, que resiste la contracción del ventrículo izquierdo, provoca un aumento de la poscarga . Esto da como resultado una disminución del volumen sistólico , lo que contribuye a la disminución de la presión del pulso y al aumento de la frecuencia cardíaca, como se describió anteriormente. El pulso paradójico ocurre no solo con taponamiento cardíaco grave, sino también con asma, apnea obstructiva del sueño y crup. El mecanismo, al menos con taponamiento grave, es probablemente muy similar a los de las miocardiopatías hipertróficas y restrictivas (disfunción diastólica), donde una disminución del llenado del ventrículo izquierdo (VI) corresponde a un volumen sistólico cada vez más reducido. En otras palabras, en estas miocardiopatías, a medida que disminuye el llenado del VI, la fracción de eyección disminuye directamente, pero de manera no lineal y con una concavidad negativa (primera y segunda derivadas negativas). De manera similar, en el taponamiento, el grado de disfunción diastólica es inversamente proporcional al volumen telediastólico del VI. Por lo tanto, durante la inspiración, dado que el llenado del VI es menor en relación con el de la espiración, la disfunción diastólica también es proporcionalmente mayor, por lo que la presión sistólica cae >10 mmHg. Este mecanismo también es probable en la pericarditis, donde la función diastólica se ve afectada. [ cita requerida ]
La presión del pulso se cuantifica utilizando un manguito de presión arterial y un estetoscopio ( sonidos de Korotkoff ), midiendo la variación de la presión sistólica durante la espiración y la inspiración. [8]
Para medir el pulso paradójico, coloque un manguito de presión arterial en el brazo del paciente y desinfle el manguito muy lentamente mientras escucha las pulsaciones braquiales. Anote la presión que oiga primero con las pulsaciones durante la espiración (que será la más alta). Repita el proceso y registre la presión de las pulsaciones que se oigan durante la inspiración (que será la más baja). [9]
Si la diferencia de presión entre las dos lecturas es >10 mmHg, se puede clasificar como pulso paradójico. [10]
El pulso paradójico puede ser causado por varios mecanismos fisiológicos. Anatómicamente, estos pueden agruparse en: [1]
Considerado fisiológicamente, el pulso paradójico es causado por: [ cita requerida ]
Cardíaco:
Pulmonar:
No pulmonar y no cardíaco:
Se ha demostrado que el pulso paradójico predice la gravedad del taponamiento cardíaco. [12] Es posible que no se observe pulso paradójico en caso de taponamiento cardíaco si también hay un defecto del tabique auricular o insuficiencia aórtica significativa. [ cita requerida ]
La "paradoja" se refiere al hecho de que los ruidos cardíacos pueden escucharse sobre el precordio cuando no se siente el pulso radial.
{{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )