La queratectomía fotorrefractiva ( PRK ) y la queratectomía subepitelial asistida por láser (o queratomileusis epitelial con láser [1] ) ( LASEK ) son procedimientos de cirugía ocular con láser destinados a corregir la visión de una persona, reduciendo la dependencia de anteojos o lentes de contacto . LASEK y PRK cambian permanentemente la forma de la córnea central anterior utilizando un láser excimer para ablacionar (eliminar por vaporización) una pequeña cantidad de tejido del estroma corneal en la parte frontal del ojo, justo debajo del epitelio corneal . La capa externa de la córnea se elimina antes de la ablación.
Un sistema informático rastrea la posición del ojo del paciente entre 60 y 4.000 veces por segundo, según las especificaciones del láser que se utilice. El sistema informático redirige los pulsos del láser para una colocación precisa del láser. La mayoría de los láseres modernos se centran automáticamente en el eje visual del paciente y se detienen si el ojo se mueve fuera del alcance y luego reanudan la ablación en ese punto después de que el ojo del paciente se vuelva a centrar.
La capa externa de la córnea, o epitelio, es una capa blanda que se regenera rápidamente y que está en contacto con la película lagrimal y que puede reemplazarse por completo a partir de células madre del limbo en unos pocos días sin perder claridad. Las capas más profundas de la córnea, a diferencia del epitelio externo, se forman en etapas tempranas de la vida y tienen una capacidad regenerativa muy limitada. Las capas más profundas, si se remodelan con un láser o se cortan con un micrótomo , permanecerán así de forma permanente y solo se curarán o remodelarán de forma limitada.
Con la PRK, se elimina y desecha el epitelio corneal, lo que permite que las células se regeneren después de la cirugía. El procedimiento es distinto del LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser), una forma de cirugía ocular con láser en la que se crea un colgajo permanente en las capas más profundas de la córnea. Sin embargo, la PRK tarda más en cicatrizar y, al principio, puede causar más molestias.
LASEK y PRK son dos procedimientos diferentes. Si bien ambos procedimientos interactúan con el epitelio que se encuentra sobre la córnea, el procedimiento PRK lo elimina por completo, mientras que el LASEK cepilla el material para el procedimiento, antes de volver a colocarlo para que cicatrice después de la cirugía láser. [2] El procedimiento se puede utilizar para tratar el astigmatismo , la miopía y la hipermetropía. [3] Durante el procedimiento, el epitelio se desplaza utilizando una solución de alcohol diluida . [4]
La PRK tiene ventajas sobre la LASIK, ya que evita complicaciones adicionales asociadas con el colgajo creado durante la cirugía. El procedimiento también puede reducir las posibilidades de síntomas de ojo seco después de la cirugía. Debido a que el procedimiento PRK no requiere un colgajo quirúrgico, los atletas o las personas preocupadas por el traumatismo introducido por el colgajo pueden beneficiarse de la LASEK. Los pacientes que usan lentes de contacto generalmente deberán dejar de usarlos durante un tiempo específico antes del procedimiento. [5]
Las desventajas de la PRK incluyen un tiempo de recuperación de la visión más largo en comparación con la LASIK. Otra desventaja es que el paciente puede tener que aplicar gotas oftálmicas con esteroides durante algunas semanas más que en el caso de una intervención LASIK. [3] La visión después de una intervención PRK tiene un tiempo de recuperación más largo que en la LASIK, que puede tardar entre cinco días y dos semanas para que la visión borrosa desaparezca por completo. [4] [6]
Cuando se compara el LASEK con el LASIK, el LASIK puede tener mejores resultados con la opacidad corneal, mientras que el LASEK tiene una tasa más baja de complicaciones del colgajo que el LASIK. [7]
Hay una serie de criterios básicos que una persona debe satisfacer: [ cita requerida ]
También existen algunas condiciones preexistentes que pueden complicar o impedir el tratamiento. [8]
Algunas complicaciones que pueden ser temporales o permanentes incluyen:
Al igual que con otras formas de cirugía refractiva, la queratoconjuntivitis seca , coloquialmente denominada "ojo seco", es la complicación más común de la PRK y puede ser permanente. En casos más avanzados, se producen erosiones recurrentes durante el sueño debido a la adherencia del epitelio corneal al párpado superior con el movimiento rápido de los ojos . Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) adyuvantes con alto contenido de Omega-3 antes y después de la cirugía mejoran la secca, posiblemente debido a sus efectos antiinflamatorios. Los alimentos que contienen PUFA incluyen lino y aceite de pescado. [11] La PRK con cepillo para denudar el epitelio , en lugar de técnicas basadas en alcohol, también da como resultado una sequedad ocular cuantitativamente menor después de la cirugía. La cantidad de opacidad corneal después de la cirugía también disminuye con la técnica del cepillo. [12] El factor activador de plaquetas LAU-0901 ha demostrado tener efecto en la mitigación del ojo seco en modelos de ratón. [13] Los modelos de conejos también han mostrado una mejoría con el factor de crecimiento nervioso (NGF) tópico en combinación con ácido docosahexaenoico (DHA). [14] La mitomicina C empeora el ojo seco posquirúrgico. [15]
La PRK puede realizarse en un ojo a la vez para evaluar los resultados del procedimiento y garantizar una visión adecuada durante el proceso de curación. Es posible que haya que suspender las actividades que requieren una buena visión binocular entre las cirugías y durante los períodos de curación, que a veces son más prolongados. [ cita requerida ]
La PRK puede estar asociada con deslumbramiento, halos y aberraciones en forma de estrella, que pueden ocurrir con neblina corneal posoperatoria durante el proceso de curación. Los halos nocturnos se ven con mayor frecuencia en revisiones con un tamaño de zona de ablación pequeño. [16] Con los desarrollos más recientes en tecnología láser, esto es menos común después de 6 meses, aunque los síntomas pueden persistir más allá de un año en algunos casos. [ cita requerida ] Se puede aplicar una concentración diluida del agente quimioterapéutico, Mitomicina-C, brevemente al finalizar la cirugía para reducir el riesgo de neblina, aunque con un mayor riesgo de sequedad . [15]
La previsibilidad de la corrección refractiva resultante después de la curación no es totalmente exacta, en particular para aquellos con miopía más severa. Esto puede llevar a una corrección insuficiente o excesiva del error refractivo. En el caso de la corrección excesiva, es posible que se produzcan consecuencias prematuras de presbicia . Los cirujanos experimentados emplean un algoritmo de perfil personalizado para mejorar aún más la previsibilidad de sus resultados. [ cita requerida ]
En el 1 al 3 % de los casos, puede producirse una pérdida de la agudeza visual corregida (MAVC) debido a zonas ablativas descentradas u otras complicaciones quirúrgicas. La PRK produce una mejora de la MAVC con una frecuencia aproximadamente dos veces mayor que la que produce una pérdida. La descentración se está convirtiendo en un problema cada vez menor con los láseres más modernos que utilizan métodos sofisticados de centrado y seguimiento ocular.
Una revisión sistemática que comparó PRK y LASIK concluyó que LASIK tiene un tiempo de recuperación más corto y menos dolor. [17] Las dos técnicas después de un período de un año tienen resultados similares. [17]
Una revisión sistemática de 2016 concluyó que no estaba claro si había diferencias en la eficacia, precisión y efectos adversos al comparar los procedimientos PRK y LASEK entre personas con miopía baja a moderada. [18] La revisión afirmó que no se han realizado ensayos que comparen los dos procedimientos en personas con miopía alta. [18]
Una revisión sistemática de 2017 encontró incertidumbre en la agudeza visual, pero encontró que en un estudio, aquellos que recibieron PRK tenían menos probabilidades de lograr un error refractivo y tenían menos probabilidades de tener una sobrecorrección en comparación con LASIK. [19]
En los EE. UU., los candidatos que se han sometido a PRK pueden obtener una exención general para los cursos de Calificación de Fuerzas Especiales, Calificación de Buceo de Combate y Caída Libre Militar. Tanto PRK como LASIK están exentos para las escuelas de Aerotransportados, Asalto Aéreo y Rangers. Sin embargo, aquellos que se han sometido a LASIK deben inscribirse en un estudio de observación, si hay una plaza disponible, para recibir formación en la calificación de Fuerzas Especiales. LASIK es descalificante/no eximible para varias escuelas del Comando de Operaciones Especiales del Ejército de los Estados Unidos (USASOC) (HALO, SCUBA, SERE) según la Regulación del Ejército 40-501. [22]
La Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos considerará a los solicitantes con PRK una vez que estén completamente curados y estabilizados, siempre que no haya complicaciones y se cumplan todos los demás estándares visuales. Sin embargo, los pilotos deben saber que los empleadores potenciales, como las aerolíneas comerciales y las empresas privadas, pueden tener políticas que consideren la cirugía refractiva como una condición descalificante. Además, los civiles que deseen volar aviones militares deben saber que existen restricciones para aquellos que se han sometido a cirugía correctiva. El Ejército ahora permite el vuelo de solicitantes que se han sometido a PRK o LASIK. La cirugía refractiva corneal sin complicaciones y exitosa no requiere una exención y se indica solo como información. [23]
La Marina y los Marines conceden de manera rutinaria una exención para que los pilotos o estudiantes de aviación naval, así como los oficiales de vuelo navales, los operadores de UAS y la tripulación, vuelen después de la PRK y la LASIK, suponiendo que se cumplan los estándares refractivos preoperatorios, no se hayan encontrado complicaciones en el proceso de curación, sean asintomáticos en lo que respecta a halos significativos, deslumbramiento u ojo seco, no tomen ninguna medicación y aprueben sus pruebas de visión estándar. En un estudio, 967 de los 968 aviadores navales que se sometieron a la PRK volvieron a trabajar en vuelos después del procedimiento. De hecho, la Marina de los EE. UU. ahora ofrece cirugía PRK y LASIK gratuita en el Centro Médico Naval Nacional a los guardiamarinas de la Academia Naval que tengan la intención de seguir carreras que requieran una buena visión sin corrección, incluida la escuela de vuelo y la capacitación en operaciones especiales. [ cita requerida ]
La Fuerza Aérea de los EE. UU. aprueba el uso de PRK y LASIK. [24] Desde 2000, la USAF ha realizado PRK para aviadores en el Centro Médico Wilford Hall. A lo largo de los años se permitió a más aviadores y en 2004 la USAF aprobó LASIK para aviadores, con límites en el tipo de aeronave que podían volar. Luego, en 2007, se levantaron esos límites. [25] Más recientemente, en 2011, la USAF amplió el programa, lo que facilitó que más aviadores calificaran para la cirugía. Los aviadores actuales (Componentes de servicio activo y reserva aérea que son elegibles) están autorizados para la cirugía en cualquier Centro de cirugía refractiva del DOD. Aquellos aviadores que no son elegibles, aún pueden hacerse la cirugía a su propio costo por un cirujano civil, pero primero deben ser aprobados (la aprobación se basa en el mismo programa USAF-RS [26] ). Otros que no entran en esas categorías (es decir, solicitantes que buscan un puesto de piloto) aún pueden optar por realizarse la cirugía, pero deben seguir los criterios de acuerdo con la Guía de exenciones de la USAF. [27] Esos solicitantes serán evaluados en el ACS durante su cita de evaluación médica de vuelo para determinar si cumplen con los criterios de exención.
En la mayoría de los pacientes, la PRK ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz para la corrección de la miopía. La PRK sigue evolucionando y en otros países se utilizan actualmente técnicas perfeccionadas y procedimientos alternativos. Muchos de estos procedimientos se encuentran en fase de investigación en los EE. UU. Dado que la PRK no es reversible, se recomienda que un paciente que esté considerando someterse a una PRK se ponga en contacto con un profesional de la salud visual para que le ayude a tomar una decisión informada sobre los posibles beneficios y desventajas que pueden ser específicos para él. [ cita requerida ]
El primer procedimiento PRK fue realizado en 1987 por el Dr. Theo Seiler , entonces en el Centro Médico de la Universidad Libre de Berlín, Alemania. [28] El primer procedimiento similar a LASEK fue realizado en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary en 1996 por el oftalmólogo y cirujano refractivo Dimitri Azar . [29] El Dr. Massimo Camellin, un cirujano italiano, fue el primero en escribir una publicación científica sobre la nueva técnica quirúrgica en 1998, acuñando el término LASEK para la queratomileusis epitelial con láser. [30]