La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica ( NAION ) es una afección médica caracterizada por la pérdida de visión causada por daño al nervio óptico como resultado de isquemia o suministro de sangre insuficiente. El síntoma clave de la NAION es la hinchazón del disco óptico, que generalmente se resuelve en 2 meses, pero a menudo conduce a atrofia óptica . La probabilidad de mejora de la visión después de desarrollar esta afección es baja.
La NAION se caracteriza por alteraciones localizadas del flujo sanguíneo al nervio óptico, a menudo vinculadas con afecciones vasculares sistémicas más amplias. Los factores de riesgo clave incluyen la enfermedad de la arteria coronaria , la enfermedad cerebrovascular , la apnea del sueño , la diabetes y la hipertensión . Actualmente, no existe un tratamiento universalmente aceptado y científicamente probado para la NAION. Sin embargo, existe un consenso general sobre la importancia de controlar los factores de riesgo subyacentes para prevenir complicaciones adicionales. Esto incluye controlar la presión arterial , controlar la diabetes y tratar la apnea del sueño . [1] [2]
El nombre neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica se deriva de varios términos médicos que describen la afección: [3]
Las causas subyacentes de la NAION son en gran medida desconocidas. Varias teorías sugieren diferentes mecanismos para la reducción del flujo sanguíneo que desencadena esta afección, pero no hay consenso sobre la causa precisa del daño del nervio óptico.
El término "disco en riesgo" se refiere a una cabeza del nervio óptico caracterizada por una pequeña relación excavación-disco y un apiñamiento de las fibras del nervio óptico. Esta característica anatómica es un factor significativo en el desarrollo de NAION. [4] [5] Las personas predispuestas a esta afección suelen tener discos ópticos más pequeños con excavación mínima o nula. Esta configuración anatómica conduce a una congestión de las fibras nerviosas, lo que puede contribuir a la aparición de NAION. Este mecanismo es algo similar al síndrome compartimental , donde el aumento de la presión dentro de un espacio confinado afecta el flujo sanguíneo y la función tisular. [6]
La cabeza del nervio óptico, o disco prelaminar, recibe sangre principalmente de las arteriolas coroideas peripapilares, que se originan en el anillo anastomótico elíptico conectado al círculo de Zinn-Haller . El círculo de Zinn-Haller está formado por ramas de las arterias ciliares laterales y posteriores. [7] [8] Más allá de esta región, diferentes segmentos del nervio óptico son irrigados por varias redes de arterias y capilares que se originan en la arteria oftálmica y la arteria retiniana central . El círculo de Zinn-Haller también proporciona sangre a la sección delgada, similar a un tamiz, de la capa externa del ojo y las fibras del nervio óptico dentro de ella a través de pequeñas arterias que miran hacia adentro. El área justo detrás de esta capa en el nervio óptico está vascularizada por pequeñas arterias de retorno y vasos sanguíneos diminutos que surgen de la circulación circundante del ojo y la arteria oftálmica principal, entrelazándose a través de las fibras de soporte del nervio.
Las partes del nervio óptico ubicadas dentro de la cuenca del ojo y el canal que atraviesa reciben sangre de pequeñas arterias que se ramifican de la red primaria que rodea el ojo, así como de la arteria central de la retina. Los estudios angiográficos con fluoresceína [9] [10] han demostrado que durante la fase aguda de NAION, hay un retraso en el flujo sanguíneo al disco óptico, lo que sugiere un posible deterioro en las arterias que lo irrigan directamente. Otras investigaciones indican que una caída en la presión arterial dentro de áreas críticas específicas de la red de suministro de sangre del disco óptico puede aumentar su susceptibilidad a sufrir daños. [11]
Existen debates sobre otras posibles causas, como las caídas nocturnas de la presión arterial, así como la hipótesis de que la capacidad del disco óptico para regular su flujo sanguíneo puede estar comprometida. [12] Algunos investigadores incluso han sugerido que los bloqueos en las venas podrían ser los responsables. [13]
Una hipótesis sugiere que la causa subyacente puede ser una disminución sutil del flujo sanguíneo al nervio óptico, que es suficiente para causar hinchazón de las fibras nerviosas, pero no lo suficientemente grave como para alterar la visión a través de la muerte del tejido y daño permanente al nervio óptico. Al considerar las posibles causas de la NAION espontánea, la lista incluye otras afecciones como la neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (asociada con la inflamación de las arterias), la neuritis óptica (inflamación del nervio óptico), los tipos infiltrativos y compresivos de neuropatía óptica (donde el nervio óptico es invadido o presionado por sustancias o estructuras anormales), la papilopatía diabética (hinchazón del disco óptico en la diabetes ), el daño inducido por radiación al nervio óptico, la neurorretinitis (inflamación del nervio óptico y la retina) y la hinchazón del disco óptico relacionada con enfermedades de la retina como la oclusión de la vena central de la retina. [14]
Aunque la mayoría de los casos de NAION no tienen una causa conocida, se ha relacionado con frecuencia con ciertas afecciones, como procedimientos quirúrgicos generales, cirugía de cataratas , shock hemorrágico, ciertos medicamentos y drusas del disco óptico . El mecanismo exacto de la isquemia del nervio óptico en estos casos sigue sin estar claro, pero los factores que contribuyen pueden incluir hipotensión , anemia , hipoxia y cambios en la autorregulación del flujo sanguíneo arterial del nervio óptico. La incidencia de neuropatía óptica isquémica que conduce a pérdida de visión después de cirugías generales varía entre el 0,1 % y el 0,002 %. [15] [16]
Ciertos medicamentos, como la amiodarona [17] y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) como el sildenafil [18] [19] , se han asociado con síntomas de neuropatía óptica, que incluyen hinchazón y hemorragias del disco óptico. La relación entre estos medicamentos y la pérdida de visión sigue siendo controvertida debido a la evidencia anecdótica, la falta de una relación dosis-respuesta clara y los factores de riesgo coexistentes. Los estudios clínicos sugieren un aumento temporal del riesgo de NOIA después del uso de inhibidores de la PDE5 , lo que lleva a recomendaciones contra su uso en individuos afectados para preservar la visión restante.
La NAION en pacientes con drusas del disco óptico tiene características únicas: aparición más temprana, antecedentes de trastornos visuales transitorios y, en general, mejores resultados visuales. La presión mecánica de las drusas sobre los vasos sanguíneos cerca del nervio óptico puede contribuir al desarrollo de la NAION en estos individuos. [20] [21]
La apnea del sueño es una afección que se caracteriza por interrupciones repetidas de la respiración durante el sueño, lo que afecta significativamente el flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos del cerebro. Estas interrupciones causan hipoxia intermitente, lo que lleva a cambios vasculares como la constricción de los vasos sanguíneos cerebrales, lo que afecta el flujo sanguíneo cerebral general. La apnea del sueño también puede provocar una reducción del flujo sanguíneo en el área de la arteria ciliar, lo que contribuye al desarrollo de NAION a través de varios mecanismos.
Los resultados de un estudio retrospectivo que investigó la gran altitud (7000-9000 pies) como un posible factor de riesgo para NAION sugirieron que la NAION asociada a la gran altitud podría estar relacionada con la apnea obstructiva del sueño no diagnosticada. El estudio concluyó que la NAION podría ocurrir en condiciones de gran altitud, a menudo en individuos más jóvenes con apnea obstructiva del sueño y "discos en riesgo". [22]
Cada episodio de apnea suele provocar aumentos temporales de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, lo que produce fluctuaciones que pueden dar lugar a un flujo sanguíneo irregular al cerebro. Esto puede provocar cambios a largo plazo en la estructura y la función de los vasos sanguíneos cerebrales. El mecanismo del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de los cambios en la presión arterial sistémica, conocido como autorregulación cerebral, puede verse afectado por la apnea del sueño. Esta alteración da lugar a períodos de flujo sanguíneo cerebral tanto reducido como excesivo. [23] [24]
La obstrucción repetida de las vías respiratorias durante el sueño provoca hipoxia intermitente, lo que causa estrés oxidativo y daña las células endoteliales de los vasos sanguíneos, incluidos los que irrigan la cabeza del nervio óptico. La hipoxia intermitente crónica altera la función endotelial, lo que reduce la producción de óxido nítrico, lo que provoca vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo a la cabeza del nervio óptico. Además, las fluctuaciones de la presión dentro de la cavidad torácica durante los episodios de apnea pueden alterar la presión intraocular, lo que afecta el suministro de sangre a la cabeza del nervio óptico. La apnea del sueño a menudo causa caídas de la presión arterial durante el sueño, en particular en las primeras horas de la mañana, lo que reduce el suministro de sangre a la cabeza del nervio óptico y aumenta el riesgo de isquemia. [25] [26]
La NAION es la enfermedad del nervio óptico repentina que se diagnostica con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años y afecta predominantemente a caucásicos [27] , con tasas variables reportadas en poblaciones asiáticas [28] [29] y afecta más a hombres que a mujeres [ 30] . La presentación puede variar, pero los pacientes generalmente informan pérdida visual indolora al despertarse por la mañana o después de una siesta [31] . Si bien el número exacto de casos no está claro, las estimaciones sugieren que ocurren miles de casos nuevos anualmente solo en los Estados Unidos [32] [33] Se han observado asociaciones con otros problemas de salud como diabetes y apnea del sueño , aunque los vínculos con la arteriosclerosis y las enfermedades cerebrovasculares no suelen encontrarse con la NAION [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40]
La NAION suele presentarse de forma repentina como una pérdida de visión indolora en un ojo, que suele notarse al despertarse. Los defectos del campo visual pueden variar y, si bien algunos pacientes pueden experimentar una pérdida de visión máxima inmediata, otros pueden notar un empeoramiento gradual. En estos casos, el disco óptico puede aparecer hinchado, a veces acompañado de hemorragias. [41] En algunos casos, puede haber una fase en la que el disco aparece hinchado sin pérdida de visión inmediata, lo que podría indicar un precursor de un daño más grave. [42]
La NAION puede presentarse con deficiencia en la visión del color y un defecto pupilar aferente relativo. En la NAION, la gravedad de la deficiencia en la visión del color se correlaciona con el nivel de pérdida de agudeza visual. [43]
La angiografía por tomografía de coherencia óptica ilustra eficazmente las alteraciones del flujo sanguíneo microvascular dentro de los capilares peripapilares de la retina y los coriocapilares peripapilares en individuos diagnosticados con NAION. [44] [45] [46] [47] [48] Este método ayuda a visualizar cambios vasculares minúsculos que son cruciales para un diagnóstico preciso. Al mismo tiempo, la resonancia magnética (RM) de los nervios ópticos desempeña un papel fundamental para distinguir la NAION de la neuritis óptica, una afección con síntomas similares. En particular, la RM reveló anomalías del nervio óptico en solo una pequeña fracción (15,6 %) de los pacientes con NAION, en comparación con casi todos (96,9 %) pacientes con neuritis óptica. Además, ciertos síntomas, como hinchazón elevada, palidez, arterias más estrechas y hemorragias, fueron más comunes en la NAION que en la neuritis óptica. [49]
La progresión natural de la NAION después de una pérdida aguda de la visión incluye típicamente una mejora en la agudeza visual de 3 o más líneas en la tabla del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS) en el 43% de los que no reciben tratamiento. [50] A medida que disminuye la hinchazón inicial del disco óptico, la atrofia óptica generalmente se desarrolla dentro de uno a dos meses después del inicio. Un diagnóstico retrospectivo de atrofia óptica debido a neuropatía óptica isquémica previa es a menudo posible cuando se detecta un disco óptico pequeño tanto en el ojo afectado como en el opuesto, y cuando otras pruebas para posibles causas de atrofia óptica arrojan resultados normales.
Tras la lesión isquémica de un disco óptico, existe un riesgo notable de afectación del segundo ojo. La tasa de recurrencia de NAION en el mismo ojo es de aproximadamente el 6,4 %. [51] Los datos del ensayo estiman este riesgo en alrededor del 15 % a lo largo de 5 años. En los casos en los que el segundo ojo también sufre NAION, no hay un consenso claro sobre la correlación entre los resultados visuales finales. [52] [53]
Los tratamientos propuestos incluyen oxígeno hiperbárico , [54] levodopa o carbidopa , [55] aspirina , [56] neurotomía óptica transvítrea, [57] bevacizumab [58] [59] y vitrectomía . El ensayo de descompresión de la neuropatía óptica isquémica [60] [61] observó que, si bien el deterioro espontáneo de la función visual ocurrió en el 12% de 125 ojos de control, la condición empeoró en el 24% de 119 ojos que se sometieron a cirugía descompresiva. [62] La aplicación de corticosteroides en el tratamiento de NAION sigue siendo un tema de debate. [63] [64]
Se están realizando investigaciones sobre posibles terapias para la NAION, incluidos estudios que utilizan modelos animales para explorar tratamientos neuroprotectores para el nervio óptico. A pesar de estos esfuerzos, incluido un ensayo clínico que examinó los posibles efectos neuroprotectores de la brimonidina tópica que se interrumpió debido a los estrictos requisitos de elegibilidad, sigue siendo difícil encontrar un tratamiento eficaz para la NAION idiopática. Se han detenido otros ensayos de forma prematura y un tercer ensayo investigó la inyección intravítrea de un pequeño ácido ribonucleico interferente dirigido a la caspasa 2 como método de tratamiento.
La reprogramación epigenética a través de una nueva terapia génica muestra resultados prometedores en la restauración de la pérdida de visión en un modelo de primate no humano de NAION. Este estudio se basa en investigaciones previas que demuestran que la expresión transitoria inducida por AAV2 de los genes de reprogramación Oct4, Sox2 y Klf4 (OSK) podría revertir el envejecimiento de la retina y restaurar la función visual en ratones. Dadas las limitaciones de los ratones para modelar la visión humana, se utilizaron monos verdes africanos como un modelo más preciso. Se indujo NAION en estos primates y dos grupos fueron tratados con terapia génica AAV2-OSK o un vehículo. Los resultados mostraron que los ojos pretratados con AAV2-OSK habían mejorado significativamente la función visual en comparación con los ojos tratados con el vehículo, según lo medido por parámetros como la respuesta pERG y el recuento de axones del nervio óptico. El postratamiento también resultó en una recuperación significativa, aunque después de un declive inicial. Estos hallazgos sugieren que la terapia génica AAV2-OSK tiene potencial para la aplicación clínica en el tratamiento de enfermedades del nervio óptico humano. [65]