La miocardiopatía arritmogénica ( MCA ) es una enfermedad cardíaca hereditaria . [1]
La miocardiopatía amiotrófica aguda (MAC) es causada por defectos genéticos en partes del músculo cardíaco conocidas como desmosomas , áreas en la superficie de las células musculares que las unen entre sí. Los desmosomas están compuestos por varias proteínas y muchas de esas proteínas pueden tener mutaciones dañinas .
La ARVC también puede desarrollarse en deportistas de resistencia intensa en ausencia de anomalías desmosómicas. La ARVC inducida por el ejercicio es posiblemente el resultado de un estrés excesivo de la pared del ventrículo derecho durante el ejercicio de alta intensidad. [2] [3]
La enfermedad es un tipo de miocardiopatía no isquémica que afecta principalmente al ventrículo derecho , aunque se han descrito casos de enfermedad exclusiva del ventrículo izquierdo. Se caracteriza por áreas hipocinéticas que afectan a la pared libre del ventrículo, con reemplazo fibroadiposo del miocardio, con arritmias asociadas que a menudo se originan en el ventrículo derecho. Actualmente se piensa que la nomenclatura ARVD es inadecuada y engañosa, ya que la ACM no implica displasia de la pared ventricular. Los casos de ACM que se originan en el ventrículo izquierdo llevaron al abandono del nombre ARVC.
La ACM se puede encontrar asociada a queratodermia palmoplantar difusa y pelo lanoso , en una condición autosómica recesiva llamada enfermedad de Naxos , porque esta anomalía genética también puede afectar la integridad de las capas superficiales de la piel más expuestas al estrés por presión. [4] : 513 [5]
La miocardiopatía amiotrófica es una causa importante de arritmias ventriculares en niños y adultos jóvenes. Se observa predominantemente en varones y entre el 30 y el 50 % de los casos tiene una distribución familiar.
Las personas afectadas por miocardiopatía arritmogénica pueden no presentar ningún síntoma a pesar de tener anomalías significativas en la estructura de sus corazones. [6] Si aparecen síntomas, la presentación inicial a menudo se debe a ritmos cardíacos anormales (arritmias) que en la miocardiopatía arritmogénica pueden tomar la forma de palpitaciones o desmayos. [7] La muerte súbita puede ser la primera presentación de MCA sin ningún síntoma previo. [6] Estos síntomas a menudo ocurren durante la adolescencia y la adultez temprana, pero los signos de MCA pueden verse raramente en los bebés.
A medida que la miocardiopatía amiotrófica progresa, el tejido muscular dentro de los ventrículos puede dilatarse y debilitarse. El ventrículo derecho suele debilitarse primero, lo que provoca fatiga e hinchazón de los tobillos. En las últimas etapas de la enfermedad, en las que ambos ventrículos están afectados, puede aparecer dificultad para respirar, especialmente al acostarse. [6]
La miocardiopatía dilatada (MCA) suele heredarse con un patrón autosómico dominante , con expresión variable. Solo entre el 30% y el 50% de los individuos afectados por MCA darán positivo en una de las mutaciones genéticas conocidas en los loci cromosómicos asociados con la enfermedad. [8] [9] Estudios novedosos demostraron que las mutaciones (mutaciones puntuales) en genes que codifican proteínas desmosómicas (véase disco intercalado ) son las principales causas del desarrollo de esta enfermedad. Recientemente se ha demostrado que las mutaciones en el gen desmina DES podrían causar MCA. [10] La desmina es una proteína de filamento intermedio, que está vinculada a los desmosomas . Diferentes mutaciones de DES causan una agregación anormal de desmina y proteínas asociadas. [11] La penetrancia es del 20-35% en general, pero significativamente mayor en Italia. Se han implicado siete loci genéticos en la MCA. No está claro si la patogenia varía con los diferentes loci implicados. Actualmente, se están probando y evaluando pruebas de detección genética estándar en distintos centros de investigación cardiovascular y hospitales de última generación. Los tipos incluyen:
En los últimos años, varios estudios han descubierto que la actividad deportiva excesiva a largo plazo puede causar miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho inducida por el ejercicio (AIARVC). [33] [34] En algunos atletas, la ARVC puede desarrollarse debido al ejercicio de alta resistencia y, con mayor frecuencia, se desarrolla sin anomalías desmosómicas subyacentes . Esto podría ser posiblemente el resultado de un estrés excesivo de la pared del ventrículo derecho (VD) durante volúmenes muy altos de entrenamiento, que se sabe que causa una remodelación desproporcionada del VD. [35] [36]
En un estudio de 2003, 46 atletas de resistencia, en su mayoría ciclistas, presentaron diversos síntomas sugestivos de arritmia de origen ventricular derecho. El 59% de los participantes evaluados cumplían los criterios de ARVC y otro 30% de posible ARVC. Solo un atleta del grupo tenía antecedentes familiares de ARVC hereditario. [33]
La ARVC inducida por el ejercicio y el corazón de atleta tienen características superpuestas. [37]
La patogenia de la miocardiopatía aneurismática aguda es en gran medida desconocida. La apoptosis (muerte celular programada) parece desempeñar un papel importante. Anteriormente se pensaba que solo estaba afectado el ventrículo derecho, pero cohortes recientes han mostrado muchos casos de enfermedad ventricular izquierda y enfermedad biventricular. El proceso patológico comienza en la región subepicárdica y avanza hacia la superficie endocárdica, lo que lleva a una afectación transmural (que posiblemente explique la dilatación aneurismática de los ventrículos). El miocardio residual se limita a la región subendocárdica y las trabéculas de los ventrículos. Estas trabéculas pueden hipertrofiarse.
La dilatación aneurismática se observa en el 50% de los casos en la autopsia. Por lo general, se produce en las regiones diafragmática, apical e infundibular (conocida como el triángulo de la displasia). El ventrículo izquierdo está afectado en el 50-67% de los casos. Si el ventrículo izquierdo está afectado, generalmente es en una etapa avanzada de la enfermedad y confiere un mal pronóstico.
Se observan dos patrones patológicos en el ACM: infiltración grasa e infiltración fibroadiposa.
En un primer momento, la infiltración grasa se limita al ventrículo derecho. Esto implica una sustitución parcial o casi completa del miocardio por tejido graso sin adelgazamiento de la pared. Afecta predominantemente las regiones apical e infundibular del ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo y el tabique ventricular suelen estar intactos. No se observan infiltrados inflamatorios en la infiltración grasa. Hay evidencia de degeneración y muerte de miocitos (células miocárdicas) en el 50% de los casos de infiltración grasa.
La segunda, la infiltración fibroadiposa, implica el reemplazo de miocitos por tejido fibroadiposo. Una miocarditis irregular está involucrada en hasta 2/3 de los casos, con infiltrados inflamatorios (principalmente células T ) observados en la microscopía. La atrofia miocárdica se debe a una lesión y apoptosis . Esto conduce al adelgazamiento de la pared libre del ventrículo derecho (a < 3 mm de espesor). Los miocitos son reemplazados por tejido fibroadiposo. Las regiones preferentemente involucradas incluyen el tracto de entrada del ventrículo derecho, el tracto de salida del ventrículo derecho y el ápex del ventrículo derecho. Sin embargo, la pared libre del VI puede estar involucrada en algunos casos. La afectación del tabique ventricular es rara. Las áreas involucradas son propensas a la formación de aneurismas.
Recientemente, algunos estudios han identificado el ejercicio extenuante como un nuevo factor de riesgo para la progresión acelerada de la enfermedad. Un estudio retrospectivo sobre 301 pacientes demostró de manera concluyente que las subpoblaciones que participaban en una actividad física extenuante (atletas profesionales, por ejemplo) tenían una aparición más temprana de los síntomas y una mortalidad más temprana en comparación con otras poblaciones. [38]
Las arritmias ventriculares debidas a miocardiopatías agudas suelen surgir del ventrículo derecho afectado. El tipo de arritmia varía desde complejos ventriculares prematuros frecuentes (CVP) hasta taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV).
Aunque no está claro el factor desencadenante de las arritmias ventriculares, puede deberse a una actividad desencadenada o a una reentrada.
Las arritmias ventriculares suelen estar relacionadas con el ejercicio, lo que sugiere que son sensibles a las catecolaminas. Los latidos ventriculares suelen tener una desviación del eje hacia la derecha. En un mismo individuo pueden presentarse múltiples morfologías de taquicardia ventricular, lo que sugiere múltiples focos o vías arritmogénicas .
La taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) es la taquicardia ventricular más frecuente en personas con miocardiopatía amiotrófica. En este caso, el ECG muestra una morfología de bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIH) con un eje inferior.
El diagnóstico diferencial de la taquicardia ventricular debida a MCA incluye:
Para realizar el diagnóstico de ACM, se emplean una serie de pruebas clínicas, entre ellas el electrocardiograma (EKG), la ecocardiografía , la angiografía del ventrículo derecho, la resonancia magnética cardíaca y las pruebas genéticas .
El 90% de las personas con DAVD tienen alguna anomalía en el ECG. La anomalía más común observada en el ECG en la miocardiopatía amiotrófica es la inversión de la onda T en las derivaciones V 1 a V 3 . Sin embargo, este es un hallazgo inespecífico y puede considerarse una variante normal en el bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRDH), en mujeres y en niños menores de 12 años.
El bloqueo de rama derecha se observa con frecuencia en personas con miocardiopatía amiotrófica. Esto puede deberse a una activación retardada del ventrículo derecho, más que a una anomalía intrínseca en la rama derecha del haz de His.
La onda épsilon se encuentra en aproximadamente el 50% de las personas con miocardiopatía amiotrófica. Se describe como una muesca terminal en el complejo QRS. Se debe a una conducción intraventricular más lenta. La onda épsilon puede verse en un ECG de superficie; sin embargo, se observa con más frecuencia en ECG de señal promediada.
La ectopia ventricular observada en un ECG de superficie en el contexto de una miocardiopatía amiotrófica suele tener morfología de bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIH), con un eje QRS de −90 a +110 grados. El origen de los latidos ectópicos suele ser de una de las tres regiones de degeneración grasa (el "triángulo de la displasia"): el tracto de salida del ventrículo derecho, el tracto de entrada del ventrículo derecho y el vértice del ventrículo derecho.
El ECG de señal promediada ( SAECG ) se utiliza para detectar potenciales tardíos y ondas épsilon en personas con miocardiopatía dilatada (MAC).
La ecocardiografía puede revelar un ventrículo derecho agrandado e hipocinético con una pared libre del ventrículo derecho muy delgada. La dilatación del ventrículo derecho provocará la dilatación del anillo de la válvula tricúspide, con posterior insuficiencia tricúspide . También puede haber movimiento septal paradójico.
La infiltración grasa de la pared libre del ventrículo derecho puede ser visible en la resonancia magnética cardíaca . La grasa tiene una mayor intensidad en las imágenes ponderadas en T1. Sin embargo, puede ser difícil diferenciar la grasa intramiocárdica de la grasa epicárdica que se observa comúnmente adyacente al corazón normal. Además, la región subtricúspide puede ser difícil de distinguir del surco auriculoventricular, que es rico en grasa.
La resonancia magnética cardíaca permite visualizar el adelgazamiento extremo y la acinesia de la pared libre del ventrículo derecho. Sin embargo, la pared libre normal del ventrículo derecho puede tener un grosor de aproximadamente 3 mm, lo que hace que la prueba sea menos sensible.
La angiografía del ventrículo derecho se considera el estándar de oro para el diagnóstico de miocardiopatía amiotrófica. Los hallazgos compatibles con miocardiopatía amiotrófica son un abultamiento acinético o discinético localizado en las regiones infundibular, apical y subtricúspide del ventrículo derecho. La especificidad es del 90%; sin embargo, la prueba depende del observador.
La biopsia transvenosa del ventrículo derecho puede ser muy específica para la miocardiopatía amiotrófica, pero tiene una sensibilidad baja. Los falsos positivos incluyen otras afecciones con infiltración grasa del ventrículo, como el consumo excesivo de alcohol a largo plazo y la distrofia muscular de Duchenne o de Becker .
Sin embargo, los falsos negativos son frecuentes debido a que la enfermedad progresa típicamente desde el epicardio hasta el endocardio (la muestra de biopsia proviene del endocardio) y a la naturaleza segmentaria de la enfermedad. Además, debido a que la pared libre del ventrículo derecho es tan delgada como el papel, que es común en este proceso patológico, la mayoría de las muestras de biopsia se toman del tabique ventricular, que por lo general no está involucrado en el proceso patológico.
Una muestra de biopsia compatible con ACM tendría > 3% de grasa, > 40% de tejido fibroso y < 45% de miocitos.
Una demostración histológica post mortem de sustitución del espesor total del miocardio del ventrículo derecho por tejido graso o fibrograso es compatible con MCA.
La miocardiopatía amiotrófica es un rasgo autosómico dominante con penetración reducida . Aproximadamente entre el 40 y el 50 % de los pacientes con miocardiopatía amiotrófica tienen una mutación identificada en uno de los varios genes que codifican componentes del desmosoma , lo que puede ayudar a confirmar el diagnóstico de miocardiopatía amiotrófica. [39] Dado que la miocardiopatía amiotrófica es un rasgo autosómico dominante, los hijos de un paciente con miocardiopatía amiotrófica tienen un 50 % de probabilidades de heredar la mutación causante de la enfermedad. Siempre que se identifica una mutación mediante pruebas genéticas, se pueden utilizar pruebas genéticas específicas de la familia para diferenciar entre los familiares que corren riesgo de padecer la enfermedad y los que no. Las pruebas genéticas de miocardiopatía amiotrófica están disponibles clínicamente. [40]
No existe una característica patognomónica de la miocardiopatía amiotrófica. El diagnóstico de miocardiopatía amiotrófica se basa en una combinación de criterios mayores y menores. Para realizar un diagnóstico de miocardiopatía amiotrófica se requieren 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores o 4 criterios menores. [41]
Criterios principales
Criterios menores
El objetivo del tratamiento de la miocardiopatía amiotrófica es reducir la incidencia de muerte súbita cardíaca. Esto plantea un dilema clínico: cómo tratar de manera profiláctica al paciente asintomático que fue diagnosticado durante la evaluación familiar.
Se considera que un determinado subgrupo de personas con miocardiopatía amiotrófica corre un alto riesgo de muerte súbita cardíaca. Las características asociadas incluyen:
Las opciones de tratamiento incluyen ablación farmacológica, quirúrgica, con catéter y colocación de un desfibrilador cardioversor implantable .
Antes de decidir la opción de tratamiento, se puede realizar una estimulación eléctrica programada en el laboratorio de electrofisiología para obtener información pronóstica adicional. Los objetivos de la estimulación programada incluyen:
Independientemente de la opción de tratamiento elegida, generalmente se recomienda al individuo modificar su estilo de vida, lo que incluye evitar el ejercicio extenuante, los estimulantes cardíacos (es decir, cafeína, nicotina, pseudoefedrina) y el alcohol.
En cuanto a la actividad física y el ejercicio, los pacientes con ARVC, así como los portadores de genes de mutaciones desmosómicas patógenas asociadas a ARVC, no deben participar en deportes competitivos. A estos pacientes se les debe recomendar que limiten sus programas de ejercicio a actividades de tiempo libre y permanezcan bajo vigilancia clínica. [42]
El tratamiento farmacológico de la MCA implica la supresión de la arritmia y la prevención de la formación de trombos.
El sotalol , un betabloqueante y un agente antiarrítmico de clase III , es el agente antiarrítmico más eficaz en la miocardiopatía amiotrófica. Otros agentes antiarrítmicos utilizados incluyen amiodarona y betabloqueantes convencionales (es decir, metoprolol). Si se utilizan agentes antiarrítmicos, su eficacia debe guiarse por una monitorización Holter ambulatoria seriada, para mostrar una reducción de los eventos arrítmicos.
Si bien los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) son bien conocidos por retardar la progresión en otras miocardiopatías, no se ha demostrado que sean útiles en la miocardiopatía aguda.
Las personas con fracción de eyección del ventrículo derecho disminuida y con porciones discinéticas del ventrículo derecho pueden beneficiarse de una anticoagulación a largo plazo con warfarina para prevenir la formación de trombos y la posterior embolia pulmonar .
La ablación con catéter puede utilizarse para tratar la taquicardia ventricular intratable. Tiene una tasa de éxito del 60 al 90 %. [43] Desafortunadamente, debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad, la recurrencia es común (tasa de recurrencia del 60 %), con la creación de nuevos focos arritmogénicos. Las indicaciones para la ablación con catéter incluyen TV refractaria a fármacos y recurrencia frecuente de TV después de la colocación de un DCI , lo que causa descargas frecuentes del DCI.
El DCI es la medida preventiva más eficaz contra la muerte súbita cardíaca. Debido a su elevado coste, no se colocan de forma rutinaria en todas las personas con miocardiopatía amiotrófica.
Las indicaciones para la colocación de un DCI en el contexto de un ACM incluyen:
Dado que los DCI generalmente se colocan mediante un abordaje transvenoso en el ventrículo derecho, existen complicaciones asociadas con su colocación y seguimiento.
Debido al adelgazamiento extremo de la pared libre del ventrículo derecho, es posible perforar el ventrículo derecho durante la implantación, lo que podría causar un taponamiento pericárdico . Por este motivo, se hace todo lo posible para colocar el cable del desfibrilador en el tabique ventricular.
Después de una implantación exitosa, la naturaleza progresiva de la enfermedad puede llevar a un reemplazo fibroadiposo del miocardio en el lugar de colocación del cable. Esto puede provocar una subdetección de la actividad eléctrica del individuo (lo que puede causar la incapacidad de detectar taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) y la incapacidad de estimular el ventrículo.
El trasplante cardíaco puede realizarse en casos de miocardiopatía amiotrófica. Puede estar indicado si las arritmias asociadas a la enfermedad son incontrolables o si existe insuficiencia cardíaca biventricular grave que no se puede controlar con terapia farmacológica .
Todos los familiares de primer grado de la persona afectada deben someterse a pruebas de detección de miocardiopatía amiotrófica. Esto se utiliza para establecer el patrón de herencia. Las pruebas de detección deben comenzar durante la adolescencia, a menos que se indique lo contrario. Las pruebas de detección incluyen:
Los pacientes con miocardiopatía amiotrófica presentan un largo período de tiempo asintomático. Si bien se trata de una enfermedad de transmisión genética, es posible que los adolescentes no presenten ninguna característica de miocardiopatía amiotrófica en las pruebas de detección.
Muchas personas presentan síntomas asociados con la taquicardia ventricular, como palpitaciones, mareos o síncope. Otras pueden presentar síntomas y signos relacionados con la insuficiencia ventricular derecha, como edema de las extremidades inferiores o congestión hepática con enzimas hepáticas elevadas.
La miocardiopatía amiotrófica aguda es una enfermedad progresiva. Con el tiempo, el ventrículo derecho se ve más afectado, lo que lleva a una insuficiencia ventricular derecha. El ventrículo derecho fallará antes de que haya disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, cuando el individuo presente signos de insuficiencia ventricular derecha manifiesta, habrá afectación histológica del ventrículo izquierdo. Finalmente, el ventrículo izquierdo también se verá afectado, lo que lleva a una insuficiencia biventricular. Los signos y síntomas de insuficiencia ventricular izquierda pueden hacerse evidentes, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular y una mayor incidencia de eventos tromboembólicos.
La prevalencia de ACM es de aproximadamente 1/10,000 en la población general en los Estados Unidos , aunque algunos estudios han sugerido que puede ser tan común como 1/1,000. Recientemente, se encontró que 1/200 eran portadores de mutaciones que predisponen a ACM. [44] Con base en estos hallazgos y otras evidencias, se piensa que en la mayoría de los pacientes, pueden requerirse factores adicionales como otros genes, estilo de vida atlético, exposición a ciertos virus, etc. para que un paciente eventualmente desarrolle signos y síntomas de ACM. [45] Representa hasta el 17% de todas las muertes cardíacas súbitas en los jóvenes. En Italia , la prevalencia es de 40/10,000, lo que la convierte en la causa más común de muerte cardíaca súbita en la población joven. [46]
