Medicare Advantage ( Medicare Parte C, MA ) es un tipo de plan de salud ofrecido por compañías privadas aprobadas por Medicare que deben cumplir con las reglas establecidas por Medicare . Medicare Advantage/Parte C, que se ofrece desde la aprobación de la BBA en 1997, crea una opción de seguro privado que complementa el Medicare tradicional, cubriendo muchas o la mayoría de las brechas de cobertura e incluyendo nuevas opciones, lo que da como resultado una experiencia de seguro de salud más convencional para los beneficiarios de Medicare.
En 1997, se creó la Parte C de Medicare, conocida como Medicare Advantage, como parte de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 (BBA), promulgada por el presidente Bill Clinton . [1]
La cantidad de personas que utilizan la Parte C pública de Medicare ha crecido de casi cero desde 1998 a 26,5 millones en 2021. Las 25 principales aseguradoras de Medicare Advantage inscriben a un total de 21,6 millones de personas, o el 87 por ciento del total. Nueve planes experimentaron un crecimiento de más del 10 % en 2021. [2]
En 2022, 295 planes (frente a 256 en 2021) cubrían todos los servicios de Medicare, además del tratamiento de salud conductual o los servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por Medicaid. [3]
En 2022, se proyecta que 1000 planes MA inscribirán a 3,7 millones de personas en VBID. El beneficio de cuidados paliativos se ofrecerá a través de 115 planes Medicare Advantage en 22 estados y territorios. [3]
La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos (Parte D). En virtud de la Parte C, Medicare paga a un patrocinador un pago fijo. El patrocinador luego paga los gastos de atención médica de los afiliados. Los patrocinadores pueden variar los beneficios de los proporcionados por las Partes A y B de Medicare siempre que brinden el equivalente actuarial de esos programas. [4] : 61 Los patrocinadores varían desde sistemas de prestación de servicios de salud principalmente integrados hasta sindicatos y otros tipos de organizaciones benéficas sin fines de lucro y compañías de seguros. [ cita requerida ]
El patrocinador más importante es un híbrido: el grupo de interés sin fines de lucro AARP que utiliza UnitedHealth . En este acuerdo híbrido, UnitedHealthcare, que es una compañía de seguros de salud con fines de lucro, es el verdadero patrocinador del plan para los planes Medicare Advantage que llevan el nombre de AARP. El nombre AARP simplemente se le otorga bajo licencia a UnitedHealthcare (UHC) para que lo use en sus planes Medicare Advantage. Esta es en gran medida una asociación solo con fines de marketing. AARP no participa en la administración de los planes Medicare Advantage emitidos por UHC. UHC también ofrece otros planes Medicare Advantage que no tienen el nombre AARP asociado a ellos. UHC ofrece tanto suplementos de Medicare como planes de medicamentos recetados independientes (Parte D) además de planes Medicare Advantage (la mayoría, si no todos, de estos también tienen una marca compartida con el nombre AARP). [ cita requerida ]
Los planes de la Parte C deben ofrecer una cobertura que cumpla o supere los estándares establecidos por las Partes A y B de Medicare, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera (se requiere equivalencia actuarial). La principal ventaja de un plan público de Medicare Advantage de la Parte C es que cada uno tiene un límite de gasto anual de bolsillo que elige el beneficiario, que suele oscilar entre $1500 y aproximadamente $8000 en 2023. Cuanto menor sea el límite, mayor será la prima, como ocurre con los seguros de todo tipo. Muchos planes de la Parte C con un límite alto no tienen prima (pero el afiliado de la Parte C aún tiene que pagar una prima de la Parte B si se requiere de otra manera). Las Partes A y B de Medicare Original no incluyen dicha protección de límite de gasto de bolsillo. [ cita requerida ]
Los planes deben ser aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Si un plan MA cambia algunos beneficios, los ahorros deben trasladarse a los consumidores mediante la reducción de los copagos por las visitas al médico (o cualquier otra sumatoria de más o menos aprobada por los CMS). [5] La cobertura debe incluir servicios hospitalarios para pacientes internados (Parte A) y ambulatorios (Parte B) . Por lo general, el plan también incluye cobertura de medicamentos recetados (Parte D) . [6] Muchos planes también ofrecen beneficios adicionales, como cobertura auditiva o dental o servicios de la vista que no están cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos planes suelen requerir una prima más alta. [4] : 62
Aquellos que no se inscriban en un plan Medicare Advantage Parte C seguirán recibiendo su cobertura para los servicios de la Parte A y la Parte B a través de Medicare Original, es decir, si tienen derecho a la Parte A y no rechazan o rechazan la inscripción en la cobertura de la Parte B. Muchos de estos beneficiarios de Medicare comprarán una cobertura complementaria privada (conocida como Medigap ) [7] (los planes Medigap también se conocen comúnmente como Planes Suplementarios de Medicare) para cubrir los copagos, coaseguros y/o deducibles en las Partes A y B de Medicare Original. Estos beneficiarios deben inscribirse por separado en un Plan de Medicamentos Recetados Parte D (PDP) para obtener cobertura para medicamentos recetados. [4] : 8 Los Planes Medicare Advantage Parte C se dividen en dos categorías principales: los que incluyen Cobertura de Medicamentos Recetados (MAPD) y los que no incluyen Cobertura de Medicamentos Recetados (MA o planes solo MA). Los planes Medicare Advantage Parte C incluyen copagos y coaseguros por los servicios recibidos y, por lo general, no tienen deducibles o solo tienen deducibles para ciertos servicios. Históricamente, muchos planes Medicare Advantage (ya sean MA o MAPD) no tenían un deducible médico; sin embargo, recientemente, más planes Medicare Advantage, en particular aquellos que ofrecen una reducción de la prima de la Parte B o una gran cantidad de beneficios adicionales, no cubiertos por Medicare Original, han comenzado a adoptar un deducible médico para ciertos servicios médicos de la Parte B, si se reciben durante el año calendario. Además, algunos planes Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos (MAPD) tienen un deducible de medicamentos recetados en algunos o todos los niveles de medicamentos cubiertos. Actualmente, todavía hay algunos planes MAPD (emitidos en 2024) que no tienen un deducible de medicamentos recetados. También hay muchos planes MAPD y MA disponibles actualmente (en 2024) que tampoco tienen un deducible médico. Es importante evaluar minuciosamente todos los beneficios y detalles de cobertura de cualquier plan Medicare al que desee unirse. Por lo general, es útil consultar a un corredor de seguros independiente autorizado local que se especialice en planes Medicare para recibir ayuda para determinar qué planes están disponibles en su área. Por lo general, también pueden ayudarle a evaluar cuáles son sus necesidades de cobertura y hacerle recomendaciones que puedan resultarle adecuadas. [ cita requerida ]
La mayoría de los planes MA/MAPD son planes de atención administrada (por ejemplo, PPO o HMO ) con redes de proveedores limitadas. Los PPO brindan a los miembros beneficios dentro y fuera de la red, aunque los miembros generalmente pagan una parte mayor del costo cuando reciben atención de proveedores fuera de la red. Los HMO generalmente solo brindan beneficios cuando los miembros usan proveedores dentro de la red, excepto en caso de emergencia y, a veces, en otras situaciones o circunstancias limitadas. [ cita requerida ]
Alrededor del 40 % de los afiliados a Medicare Advantage con beneficios de medicamentos recetados pagan una prima adicional. [7] En 2024, algunos planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados (MAPD) todavía están disponibles sin primas adicionales. Sin embargo, los miembros que tienen una multa por inscripción tardía (LEP) de la Parte D pagarán la multa, incluso si se unen a un plan MAPD sin prima. Por lo general, se aplica una LEP si un beneficiario de Medicare no tuvo una cobertura de medicamentos recetados acreditable continua después de la fecha en que inicialmente estuvo cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, hasta el momento en que se une a un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos. [ cita requerida ]
Los miembros de MA/MAPD también deben pagar la prima completa de la Parte B, a menos que la pague su estado u otros programas de asistencia para personas de bajos ingresos, o a menos que su plan tenga una reducción de la prima de la Parte B (también conocida como devolución de la Parte B). Sin embargo, las primas del plan y la disponibilidad del plan varían según el estado y el condado. También están sujetas a cambios anuales. www.Medicare.Gov es el sitio web oficial de Medicare y enumera todos los planes MA, MAPD y PDP disponibles en cualquier código postal y condado de los EE. UU. [ cita requerida ]
Medicare Original y Medicare Advantage pagan a los proveedores de atención médica de manera diferente. Medicare Original generalmente reembolsa a los proveedores de atención médica con una tarifa por cada servicio. [8] Esta tarifa a menudo se calcula con una fórmula estándar (por ejemplo, el sistema de pago prospectivo para servicios hospitalarios). Los proveedores aceptan las tasas de reembolso de Medicare o deciden no participar en el programa. [8] Los planes privados de Medicare Advantage negocian las tasas de pago y forman redes con los proveedores de atención médica, de manera similar a los planes de seguro médico privado que utilizan casi todos los estadounidenses que no tienen la edad de Medicare. [9] [10]
En 2023, aproximadamente el 50% de los beneficiarios de Medicare eran miembros de planes Medicare Advantage. [11] Casi todos los beneficiarios de Medicare [12] tienen acceso al menos a un plan Medicare Advantage; en promedio, había 39 [13] planes disponibles por condado. Por diseño, el costo para los fondos fiduciarios de los miembros del plan Medicare Advantage y los beneficiarios que reciben servicios a cambio de una tarifa debería ser el mismo por condado. Sin embargo, el complicado proceso de marco/licitación/reembolso incorporado en las revisiones de 2003 y 2010 a la ley Medicare Advantage de 1997 significa que esta relación uno a uno siempre estará desincronizada. En promedio, durante los 25 años del programa, las personas comparables en ambos programas (es decir, por ejemplo, personas que no reciben Medicaid o jubilados federales o personas que aún trabajan o están en el sistema de VA o en planes sindicales) han tenido costos para los fondos fiduciarios por montos iguales. [14]
En algunas áreas hay otros tipos de planes, como los planes Cost 1876. Los planes Cost no son planes Medicare Advantage y no están sujetos a capitación. En cambio, los beneficiarios conservan sus beneficios de Medicare Original mientras el patrocinador del plan administra sus beneficios de la Parte A y la Parte B. [ cita requerida ]
Algunos planes MA cubren los servicios de Medicare y Medicaid para las personas que son elegibles para ambos. [3] Para ser elegible tanto para la cobertura de Medicare como de Medicaid, a menudo denominada "elegibilidad dual", las personas deben cumplir con los criterios de elegibilidad específicos para cada programa por separado. Medicare generalmente está disponible para personas de 65 años o más, ciertas personas con discapacidades y aquellas con enfermedad renal en etapa terminal o ELA. [15] La elegibilidad para Medicaid se basa en los ingresos y los activos, varía según el estado y generalmente está disponible para personas de bajos ingresos. [16]
El modelo de diseño de seguro basado en el valor de Medicare Advantage (VBID, por sus siglas en inglés) del Centro de Innovación de CMS prueba el efecto de ofrecer beneficios personalizados diseñados para gestionar mejor sus enfermedades y abordar las necesidades sociales, incluida la inseguridad alimentaria y el aislamiento social. El componente de beneficios de cuidados paliativos del VBID brinda acceso a servicios de cuidados paliativos. [3]
En 2019, las Organizaciones Medicare Advantage rechazaron el 13% de las solicitudes de autorización previa que se habrían aceptado si los beneficiarios estuvieran en Medicare original. [17] Solo en 2019, los planes Medicare Advantage le costaron a los contribuyentes $9 mil millones más de dólares que si los beneficiarios estuvieran en Medicare original. [18] Esto se debe a un incentivo financiero para que las compañías de seguros asociadas con estos planes manipulen los códigos de diagnóstico. [18] Además, mientras que Medicare original permite que los beneficiarios visiten a cualquier proveedor que acepte Medicare, la mayoría de los planes Medicare Advantage restringen la cantidad de proveedores y hospitales que los beneficiarios pueden visitar. [19]
Como resultado de etiquetar a los beneficiarios con diagnósticos más graves como una forma de generar ganancias, muchas empresas que participan en planes MA como UnitedHealth, Humana, Elevance y Kaiser han enfrentado o están enfrentando demandas federales por fraude del Departamento de Justicia. [20]
Un análisis del Wall Street Journal de julio de 2024 concluyó que las aseguradoras privadas hacían diagnósticos dudosos a sus clientes para generar grandes pagos del programa Medicare Advantage del gobierno. Los pacientes a menudo no recibían ningún tratamiento para esos diagnósticos añadidos por la aseguradora. El informe, basado en datos de Medicare obtenidos del gobierno federal en virtud de un acuerdo de investigación, calculó que en los tres años que terminaron en 2021, las aseguradoras se embolsaron 50.000 millones de dólares de Medicare por enfermedades que ningún médico trató. [21] Varias estimaciones de sobrefacturación de Medicare Advantage por parte de aseguradoras privadas alcanzan los presupuestos de importantes agencias gubernamentales como el FBI o la Oficina de Aduanas y Protección Fronteriza de Estados Unidos, y la mayoría de las grandes aseguradoras privadas del programa Medicare Advantage han sido acusadas de fraude en los tribunales o por la Oficina del Inspector General . [22]
Por lo general, se requiere que los planes Medicare Advantage ofrezcan al menos un plan que cubra el beneficio de medicamentos de la Parte D. Las razones típicas para no elegir un plan de la Parte C con la Parte D integrada es si un beneficiario recibe cobertura de medicamentos del VA o de un empleador anterior. En 2023, aproximadamente el 90% de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados, mientras que la mayoría de los afiliados a Medicare Advantage (88%) seleccionan este beneficio.