El diseño de seguros basado en el valor (también V-BID , VBID , diseño de beneficios basado en la evidencia o diseño de beneficios basado en el valor ) es un enfoque del lado de la demanda para la reforma de la política de salud. V-BID generalmente se refiere a los esfuerzos de las aseguradoras de salud para estructurar la participación en los costos de los afiliados y otros elementos de diseño del plan de salud para alentar a los afiliados a consumir servicios clínicos de alto valor, aquellos que tienen el mayor potencial de impactar positivamente la salud del afiliado. [1] V-BID también desalienta el uso de servicios clínicos de bajo valor, cuando los beneficios no justifican el costo. [2] V-BID tiene como objetivo aumentar la calidad de la atención médica y disminuir los costos mediante el uso de incentivos financieros para promover servicios de atención médica rentables y opciones del consumidor . [3] Los planes de seguro médico V-BID están diseñados con los principios de "matices clínicos" en mente. [4] Estos principios reconocen que los servicios médicos difieren en la cantidad de salud producida, y el beneficio clínico derivado de un servicio específico depende del consumidor que lo usa, así como cuándo y dónde se brinda el servicio. [4]
La premisa básica de los planes V-BID es alinear los costos de bolsillo de los pacientes, como copagos y primas, con el valor de los servicios de salud. Al reducir las barreras a los tratamientos de alto valor (mediante costos más bajos para los pacientes) y desincentivar los tratamientos de bajo valor (mediante costos más altos para los pacientes), los planes V-BID pueden lograr mejores resultados de salud en cualquier nivel de gasto en atención médica. Los estudios han demostrado que cuando se reducen las barreras, se obtienen aumentos significativos en el cumplimiento de los pacientes con los tratamientos recomendados y posibles ahorros de costos. [5] [6] [7]
El concepto de diseño de beneficios basado en el valor (VBBD, por sus siglas en inglés) surgió en la década de 1990. En 1993, Jack Mahoney y David Hom de Pitney Bowes presionaron para hacer avanzar la salud en su fuerza laboral eliminando las barreras de acceso a los servicios de salud mental y estableciendo servicios en el lugar y programas educativos. [8] La compañía comenzó a reducir los copagos de medicamentos como un medio para reducir la barrera de costo que a menudo se encuentra con los medicamentos para tratar enfermedades crónicas. [8] En 1996, Asheville, Carolina del Norte , comenzó un programa de gestión de medicamentos basado en la comunidad para empleadores autoasegurados para abordar la diabetes en su fuerza laboral. [9] La iniciativa elevó el papel de los farmacéuticos y les reembolsó el tiempo que dedicaron a educar y asesorar a los pacientes diabéticos. [9] Este servicio no requirió ningún costo de bolsillo del consumidor de atención médica y resultó en mejores resultados de salud, así como ahorros de costos directos e indirectos. [9]
A fines de la década de 1990, investigadores, médicos y economistas de la Universidad de Michigan (UM) comenzaron a estudiar un concepto similar al de copago basado en beneficios, algo denominado "copago basado en beneficios". En 2001, el equipo de la UM publicó sobre el concepto de copagos basados en beneficios en The American Journal of Managed Care . [10] El modelo de copago basado en beneficios alineaba el pago de un paciente por un medicamento con el beneficio que obtenía de él; específicamente, colocaba a los consumidores con una necesidad médica establecida en el nivel más bajo del formulario. [11] [12] En 2004, el modelo de copago basado en beneficios de la UM se destacó en un artículo en The Wall Street Journal . [11]
Basándose en su trabajo sobre el modelo de copago basado en beneficios, el equipo de UM, dirigido por A. Mark Fendrick, MD, y Michael Chernew, PhD, acuñó el término "diseño de seguro basado en valor" y en 2005 fundó el Centro para el Diseño de Seguro Basado en Valor . [13] Al igual que el VBBD y los copagos basados en beneficios, el V-BID se basa en el principio de reducir o eliminar las barreras financieras para los servicios clínicos esenciales de alto valor. [4] El V-BID tiene como objetivo alinear los costos de bolsillo de los pacientes, como los copagos, con el valor de los servicios. [4]
El término "diseño de seguro basado en valor" se publicó posteriormente por primera vez en la literatura revisada por pares en un artículo de 2006 en The American Journal of Managed Care . [14] Desde entonces, el V-BID se ha incluido en la legislación (incluida la Ley de Atención Médica Asequible ) y en numerosos planes de salud del sector público y privado.
El diseño de seguros basados en el valor tiene como objetivo aumentar la calidad de la atención médica y reducir los costos mediante el uso de incentivos financieros para promover servicios de atención médica rentables y opciones para el consumidor. [3] Los planes de beneficios de salud pueden diseñarse para reducir las barreras para mantener y mejorar la salud. [3] Al cubrir servicios preventivos, visitas de bienestar y tratamientos como medicamentos para controlar la presión arterial o la diabetes a bajo costo o sin costo, los planes V-BID pueden ahorrar dinero al reducir futuros procedimientos médicos costosos. [3] Los planes V-BID también pueden crear desincentivos, como altos costos compartidos, para opciones de salud que pueden ser innecesarias o repetitivas, o cuando el mismo resultado se puede lograr a un costo menor. [3] Para decidir qué procedimientos son los más efectivos y rentables, las compañías de seguros pueden usar datos basados en evidencia para diseñar sus planes. [3]
Los programas V-BID reducen o eliminan los costos compartidos para tratamientos eficientes y efectivos que han demostrado mantener la salud de las personas. [15] Esto incluye terapias efectivas de prevención y cuidado crónico, donde la investigación muestra que incluso un costo compartido modesto puede impedir que las personas obtengan la atención que necesitan. [15] Un menor costo compartido mejora la adherencia a la atención de alto valor, lo que puede ayudar a prevenir complicaciones costosas futuras. [15] Los programas V-BID aumentan el costo compartido para la atención no probada, mal utilizada o de bajo beneficio, como el uso inadecuado del departamento de emergencias o las imágenes para el dolor lumbar. [15] Esto alienta a las personas a considerar alternativas y funciona especialmente bien con herramientas de "toma de decisiones compartida" que explican los pros y los contras de las opciones de tratamiento de manera objetiva y en un lenguaje sencillo. [15]
El diseño de seguros basado en el valor propone que las tasas de copago se fijen en función del valor de los servicios clínicos (beneficios y costos), no exclusivamente de los costos. [2] Si se reconoce que el valor de una intervención varía según quién la recibe, quién la proporciona y dónde se proporciona, se puede lograr una asignación de recursos más eficiente cuando el monto de la participación en los costos del paciente es una función del valor que el servicio específico proporciona al paciente específico. [2]
Los principios de la V-BID se incorporaron a la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 (a veces conocida como "Obamacare"). En concreto, la V-BID se incluyó en la sección 2713 (c). [16] La sección 2713 de la Ley exige que todos los planes de salud incluyan determinados servicios preventivos sin copago para el paciente. La sección 2713 (c) establece:
En septiembre de 2010, el Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS) emitió directrices [18] para implementar la reforma de salud en la Ley de Atención Médica Asequible, incluidas las directrices para la implementación del V-BID.
En 2011, Connecticut implementó el Programa de Mejora de la Salud para empleados estatales. [19] Este programa voluntario siguió los principios del diseño de seguros basados en el valor al reducir los costos para los pacientes de ciertos servicios preventivos de enfermedades crónicas y primarias de alto valor, junto con los requisitos de que los inscritos reciban estos servicios. [19] A los no participantes del programa, incluidos aquellos eliminados por incumplimiento de sus requisitos, se les evaluó un recargo en la prima. [19] El programa fue creado para frenar el crecimiento de los costos y mejorar la salud mediante la adherencia a la atención preventiva basada en evidencia. [19]
Una evaluación de 2016 [19] encontró que en los primeros dos años del programa, la utilización de los servicios recomendados aumentó, la adherencia a la medicación mejoró y la utilización de las salas de emergencia disminuyó, en relación con las poblaciones de control en otros estados.
En septiembre de 2013, Michigan se convirtió en el estado número 25 del país en ampliar Medicaid bajo la Ley de Atención Médica Asequible. [20] La expansión creó el Plan Healthy Michigan, que se basa en V-BID para mejorar el acceso, controlar los costos y aumentar la responsabilidad personal. [21] Algunos ejemplos de los principios de V-BID en la legislación de expansión incluyen:
En 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron sus planes de ejecutar un proyecto de demostración V-BID en Medicare Advantage . [23] La prueba se llevará a cabo en siete estados, está previsto que comience en 2017 y durará cinco años. [23] Los planes Medicare Advantage (a veces conocidos como planes Medicare Parte C) proporcionan los beneficios de las Partes A y B de Medicare, pero utilizan compañías de seguros comerciales, no CMS, para las reclamaciones. El modelo probará si la introducción de elementos V-BID clínicamente matizados en los diseños de beneficios de los planes Medicare Advantage conducirá a una atención de mayor calidad y más rentable para los afiliados específicos. [23]
Una de las primeras implementaciones del concepto V-BID se produjo en la década de 1990 en Pitney Bowes . El Wall Street Journal publicó un artículo [24] en 2004 en el que se detallaba la implementación de los principios V-BID en los planes de seguro médico de sus empleados por parte de la compañía Fortune 500. Pitney Bowes experimentó un ahorro de un millón de dólares gracias a la reducción de complicaciones tras reducir los copagos para los medicamentos contra el asma y la diabetes. [11] [12]
En 2007, Pitney Bowes eliminó los copagos para las estatinas para reducir el colesterol para sus empleados y beneficiarios con diabetes o enfermedad vascular y redujo los copagos para todos los empleados y beneficiarios a los que se les prescribía el fármaco inhibidor de coágulos clopidogrel. [25] La política se asoció con un aumento inmediato del 2,8 por ciento en la adherencia a las estatinas en relación con los controles. [25] Para el clopidogrel, la política se asoció con una estabilización inmediata de la tasa de adherencia y una diferencia de cuatro puntos porcentuales entre los sujetos de intervención y de control un año después. [25]
En 2004, el plan de salud autofinanciado de Mayo Clinic aumentó los costos compartidos para sus empleados y sus dependientes por las visitas de atención especializada y otros servicios como imágenes, pruebas y procedimientos ambulatorios. [26] El plan también eliminó todos los costos compartidos por las visitas a proveedores de atención primaria y por servicios preventivos como la detección colorrectal y la mamografía. [26] El resultado fue una gran disminución en el uso de pruebas diagnósticas y procedimientos ambulatorios que se mantuvo durante cuatro años, y una disminución inmediata en el uso de imágenes. [26] Los beneficiarios disminuyeron las visitas a especialistas pero no hicieron un mayor uso de los servicios de atención primaria. [26]
El 1 de enero de 2005, Novartis Pharmaceuticals implementó un programa de seguro basado en el valor para medicamentos utilizados para tratar tres enfermedades crónicas: asma, hipertensión y diabetes. [27] El programa estaba destinado a los empleados y sus dependientes inscritos en el plan de beneficios de salud autoasegurado de la compañía. [27] Como parte del programa, se eliminaron los copagos y los miembros pagaron el 10% y el 7,5% del costo de las recetas minoristas y por correo, respectivamente, para medicamentos utilizados en el tratamiento del asma, la hipertensión y la diabetes. [27] El programa resultó en un aumento en los pagos netos por medicamentos utilizados en el tratamiento del asma, la hipertensión y la diabetes, pero este aumento fue compensado por una disminución en los pagos netos por servicios médicos específicos o relacionados con estas enfermedades. [27] La compensación fue suficiente en las cohortes de asma y diabetes para producir un ahorro neto en 2007 en comparación con 2004. [27]
En enero de 2008, Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte instituyó un programa de diseño de seguros basado en el valor para medicamentos para tratar la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia y la insuficiencia cardíaca congestiva. [28] Los copagos para medicamentos de marca se redujeron para todos los inscritos de la aseguradora, mientras que los copagos genéricos se eximieron sólo para los empleadores que optaron por participar en el programa. [28] La adherencia mejoró para los inscritos, desde una ganancia de 3,8 puntos porcentuales para los pacientes con diabetes hasta 1,5 puntos porcentuales para los que tomaban bloqueadores de los canales de calcio, en comparación con otros cuyos empleadores no ofrecían un programa similar. [28]