En la anatomía humana , el mesenterio , un órgano que une los intestinos a la pared abdominal posterior , comprende el doble pliegue del peritoneo . Ayuda (entre otras funciones) a almacenar grasa y permite que los vasos sanguíneos , linfáticos y nervios alimenten los intestinos. [1]
Anteriormente se pensaba que el mesocolon (la parte del mesenterio que une el colon a la pared abdominal) era una estructura fragmentada, con todas las partes nombradas (los mesocolones ascendente, transverso, descendente y sigmoideo , el mesoapéndice y el mesorrecto) terminando por separado su inserción en la pared abdominal posterior. [2] Sin embargo, en 2012, nuevos exámenes microscópicos y microscópicos electrónicos mostraron que el mesocolon era una estructura única derivada de la flexura duodenoyeyunal y que se extendía hasta la capa mesorrectal distal. [2] [3] Por lo tanto, el mesenterio es un órgano interno . [4] [5]
El mesenterio del intestino delgado surge de la raíz del mesenterio (o raíz mesentérica ) y es la parte conectada con las estructuras por delante de la columna vertebral . La raíz es estrecha, de unos 15 cm de largo, 20 cm de ancho, y se dirige oblicuamente desde la flexura duodenoyeyunal en el lado izquierdo de la segunda vértebra lumbar hasta la articulación sacroilíaca derecha . La raíz del mesenterio se extiende desde la flexura duodenoyeyunal hasta la unión ileocecal . Esta sección del intestino delgado está ubicada centralmente en la cavidad abdominal y se encuentra detrás del colon transverso y el epiplón mayor .
El mesenterio se une al colon en el margen gastrointestinal y continúa como las distintas regiones del mesocolon. Las partes del mesocolon toman sus nombres de la parte del colon a la que se unen. Estas son el mesocolon transverso que se une al colon transverso, el mesocolon sigmoideo que se une al colon sigmoide, el mesoapéndice que se une al apéndice y el mesorrecto que se une al tercio superior del recto.
Tradicionalmente, se pensaba que las regiones del mesocolon eran secciones separadas con inserciones separadas en la pared abdominal posterior. En 2012, se realizaron los primeros estudios observacionales e histológicos detallados del mesocolon, que revelaron varios hallazgos nuevos. [6] El estudio incluyó a 109 pacientes sometidos a colectomía abdominal total, abierta y electiva . Se registraron observaciones anatómicas durante la cirugía y en las muestras posoperatorias.
Estos estudios demostraron que el mesocolon es continuo desde el nivel ileocecal hasta el rectosigmoideo. También se demostró que se produce una confluencia mesentérica en las uniones ileocecal y rectosigmoidea, así como en las flexuras hepática y esplénica y que cada confluencia involucra inserciones peritoneales y omentales. Se demostró que el recto proximal se origina en la confluencia del mesorrecto y el mesosigmoideo. Se demostró que un plano ocupado por la fascia perinefrítica separa todo el mesenterio del intestino delgado yuxtapuesto y el mesocolon del retroperitoneo . En lo profundo de la pelvis , esta fascia se fusiona para dar lugar a la fascia presacra . [6]
La anatomía de la flexión se describe con frecuencia como un área difícil. Se simplifica cuando se considera que cada flexión está centrada en una contigüidad mesentérica. La flexión ileocecal surge en el punto donde el íleon se continúa con el ciego alrededor de la flexión mesentérica ileocecal. De manera similar, la flexión hepática se forma entre el mesocolon derecho y el mesocolon transverso en la confluencia mesentérica. El componente colónico de la flexión hepática se envuelve alrededor de esta confluencia mesentérica. Además, la flexión esplénica se forma por la confluencia mesentérica entre el mesocolon transverso y el izquierdo. El componente colónico de la flexión esplénica se encuentra lateral a la confluencia mesentérica. En cada flexión, un pliegue peritoneal continuo se encuentra fuera del complejo colónico/mesocólico que lo une a la pared abdominal posterior. [2] [6]
El mesocolon transverso es la sección del mesenterio unida al colon transverso que se encuentra entre las flexuras cólicas .
El mesocolon sigmoideo es la región del mesenterio a la que se une el colon sigmoide en el margen mesentérico gastrointestinal.
El mesoapéndice es la porción del mesenterio que conecta el íleon con el apéndice . Puede extenderse hasta la punta del apéndice. Encierra la arteria y la vena apendiculares, así como los vasos linfáticos , los nervios y, a menudo, un ganglio linfático .
El mesorrecto es la parte unida al tercio superior del recto.
La comprensión de la estructura macroscópica del órgano mesentérico permitió evaluar mejor las estructuras asociadas (los pliegues peritoneales y las adherencias congénitas y omentales). El pliegue mesentérico del intestino delgado se produce donde el mesenterio del intestino delgado se pliega sobre la pared abdominal posterior y continúa lateralmente como el mesocolon derecho. Durante la movilización del mesenterio del intestino delgado desde la pared abdominal posterior, se realiza una incisión en este pliegue, lo que permite el acceso a la interfaz entre el mesenterio del intestino delgado y el retroperitoneo. El pliegue continúa en el límite inferolateral de la unión ileocecal y gira en dirección cefálica como el pliegue peritoneal paracólico derecho. Este pliegue se divide durante la movilización lateral a medial, lo que permite al cirujano levantar en serie el colon derecho y el mesenterio asociado de la fascia subyacente y el retroperitoneo. En la flexura hepática, el pliegue peritoneal lateral derecho gira y continúa en dirección medial como el pliegue peritoneal hepatocólico. La división del pliegue en esta ubicación permite separar el componente colónico de la flexura hepática y el mesocolon del retroperitoneo. [2] [6]
Interpuesto entre los pliegues hepático y esplénico, el epiplón mayor se adhiere al colon transverso a lo largo de una banda o pliegue adicional de peritoneo. La disección a través de este permite el acceso a la superficie cefálica (superior) del mesocolon transverso. Las adherencias focales a menudo unen el epiplón mayor a la cara cefálica del mesocolon transverso. El colon izquierdo está asociado con una configuración anatómica similar de pliegues peritoneales; el pliegue peritoneal esplénico es contiguo al pliegue peritoneal paracólico lateral izquierdo en el pliegue esplénico. La división de este último permite de manera similar la separación del colon izquierdo y el mesenterio asociado de la fascia subyacente y lo libera del retroperitoneo. El pliegue peritoneal paracólico lateral izquierdo continúa distalmente en la cara lateral del componente móvil del mesosigmoide. [2] [6]
La determinación de la estructura macroscópica del órgano mesentérico permitió una caracterización reciente de las propiedades histológicas y microscópicas electrónicas. [7] La estructura microscópica del mesocolon y la fascia asociada es consistente desde el nivel ileocecal hasta el mesorrectal. Un mesotelio superficial y tejido conectivo subyacente son universalmente aparentes. Los lóbulos de adipocitos dentro del cuerpo del mesocolon están separados por tabiques fibrosos que surgen del tejido conectivo submesotelial. Donde se oponen al retroperitoneo, dos capas mesoteliales separan el mesocolon y el retroperitoneo subyacente. Entre estas se encuentra la fascia de Toldt , una capa discreta de tejido conectivo. Los canales linfáticos son evidentes en el tejido conectivo mesocólico y en la fascia de Toldt. [7]
El intestino primitivo está suspendido de la pared abdominal posterior por el mesenterio dorsal . El tracto gastrointestinal y el mesenterio dorsal asociado se subdividen en las regiones del intestino anterior , intestino medio e intestino posterior según el respectivo suministro de sangre. El intestino anterior es irrigado por el tronco celíaco , el intestino medio es irrigado por la arteria mesentérica superior (AMS) y el intestino posterior es irrigado por la arteria mesentérica inferior (AMI). Esta división se establece en la cuarta semana de desarrollo . Después de esto, el intestino medio experimenta un período de elongación rápida, lo que lo obliga a herniarse a través del ombligo . Durante la hernia, el intestino medio gira 90° en sentido antihorario alrededor del eje de la AMS y forma el asa del intestino medio. La porción craneal del asa se mueve hacia la derecha y la porción caudal del asa se mueve hacia la izquierda. Esta rotación ocurre aproximadamente en la octava semana de desarrollo. La porción craneal del asa se desarrollará hasta convertirse en el yeyuno y la mayor parte del íleon, mientras que la parte caudal del asa formará finalmente la porción terminal del íleon, el colon ascendente y los dos tercios iniciales del colon transverso. A medida que el feto crece, el asa del intestino medio se retrae a través del ombligo y experimenta una rotación adicional de 180°, completando una rotación total de 270°. En este punto, alrededor de las 10 semanas, el ciego se encuentra cerca del hígado . Desde aquí se mueve en dirección craneal a caudal para finalmente ubicarse en la porción inferior derecha de la cavidad abdominal. Este proceso hace que el colon ascendente se ubique verticalmente en la porción lateral derecha de la cavidad abdominal yuxtapuesto a la pared abdominal posterior. El colon descendente ocupa una posición similar en el lado izquierdo. [8] [9]
Durante estos cambios topográficos, el mesenterio dorsal sufre cambios correspondientes. La mayoría de los libros de texto anatómicos y embriológicos dicen que después de adoptar una posición final, los mesocolones ascendente y descendente desaparecen durante la embriogénesis. En Embryology—An Illustrated Colour Text , "la mayor parte del intestino medio conserva el mesenterio dorsal original, aunque partes del duodeno derivadas del intestino medio no lo hacen. El mesenterio asociado con el colon ascendente y el colon descendente se reabsorbe, lo que lleva a estas partes del colon a un estrecho contacto con la pared corporal". [9] En The Developing Human , el autor afirma que "el mesenterio del colon ascendente se fusiona con el peritoneo parietal en esta pared y desaparece; en consecuencia, el colon ascendente también se vuelve retroperitoneal". [10] Para conciliar estas diferencias, se han propuesto varias teorías del desarrollo mesentérico embriológico, incluidas las teorías de la "regresión" y del "deslizamiento", pero ninguna ha sido ampliamente aceptada. [9] [10]
La porción del mesenterio dorsal que se une a la curvatura mayor del estómago se conoce como mesogastrio dorsal . La parte del mesenterio dorsal que suspende el colon se denomina mesocolon . El mesogastrio dorsal se convierte en el epiplón mayor .
El desarrollo del septum transversum participa en la formación del diafragma , mientras que la porción caudal en la que crece el hígado forma el mesenterio ventral . La parte del mesenterio ventral que se une al estómago se conoce como mesogastrio ventral . [11]
El epiplón menor se forma por un adelgazamiento del mesodermo o mesogastrio ventral, que une el estómago y el duodeno a la pared abdominal anterior . Por el crecimiento posterior del hígado, esta hoja de mesodermo se divide en dos partes: el epiplón menor entre el estómago y el hígado, y los ligamentos falciformes y coronarios entre el hígado y la pared abdominal y el diafragma. [11]
En el adulto, el mesenterio ventral es la parte del peritoneo más cercana al ombligo .
Las aclaraciones sobre la anatomía mesentérica han facilitado una comprensión más clara de las enfermedades que afectan al mesenterio, entre las que se incluyen la malrotación y la enfermedad de Crohn (EC). En la EC, el mesenterio suele estar engrosado, lo que dificulta la hemostasia . Además, la envoltura grasa (grasa rastrera) implica la extensión de la grasa mesentérica sobre la circunferencia del tracto gastrointestinal contiguo, y esto puede indicar una mayor plasticidad mesotelial. La relación entre los trastornos mesentéricos y las manifestaciones mucosas en la EC apunta a una superposición patobiológica; algunos autores dicen que la EC es principalmente un trastorno mesentérico que afecta secundariamente al tracto gastrointestinal y la circulación sistémica. [12]
La trombosis de la vena mesentérica superior puede causar isquemia mesentérica , también conocida como intestino isquémico . La isquemia mesentérica también puede ser resultado de la formación de un vólvulo , un asa retorcida del intestino delgado que, cuando se envuelve sobre sí misma y también encierra el mesenterio con demasiada fuerza, puede causar isquemia . [13]
La racionalización de la anatomía del pliegue mesentérico y peritoneal permite al cirujano diferenciarlos de las adherencias intraperitoneales, también llamadas adherencias congénitas. Estas son muy variables entre los pacientes y se producen en varias localizaciones. Las adherencias congénitas se producen entre el aspecto lateral del peritoneo que recubre el componente móvil del mesosigmoide y el peritoneo parietal en la fosa ilíaca izquierda. Durante el abordaje lateral a medial para movilizar el mesosigmoide, estas deben dividirse primero antes de poder acceder al peritoneo propiamente dicho. De manera similar, las adherencias focales se producen entre la superficie inferior del epiplón mayor y el aspecto cefálico del mesocolon transverso. Se puede acceder a ellas después de dividir el pliegue peritoneal que une el epiplón mayor y el colon transverso. Las adherencias aquí deben dividirse para separar el epiplón mayor del mesocolon transverso, lo que permite el acceso al saco menor propiamente dicho. [2] [14]
Si bien la operación de escisión mesorrectal total (EMT) se ha convertido en el estándar quirúrgico de oro para el tratamiento del cáncer de recto, no es así para el cáncer de colon. [2] [14] Recientemente, los principios quirúrgicos que sustentan la EMT en el cáncer de recto se han extrapolado a la cirugía colónica. [15] [16] La escisión mesocólica total o completa (EMC) utiliza cirugía planar y mesenterectomía extensa (high tie) para minimizar la ruptura del mesenterio y maximizar el rendimiento de los ganglios linfáticos. La aplicación de esta EMT/EMC reduce las tasas de recurrencia local a cinco años en el cáncer de colon del 6,5 % al 3,6 %, mientras que las tasas de supervivencia a cinco años relacionadas con el cáncer en pacientes resecados para curación aumentaron del 82,1 % al 89,1 %. [17]
Las evaluaciones radiológicas recientes del órgano mesentérico se han llevado a cabo en el contexto de la comprensión contemporánea de la anatomía del órgano mesentérico. Cuando este órgano se divide en regiones no flexurales y flexurales, estas se pueden diferenciar fácilmente en la mayoría de los pacientes en las imágenes de TC. La clarificación de la apariencia radiológica del mesenterio humano resuena con las sugerencias de Dodds y permite una conceptualización más clara de los trastornos mesentéricos en estados patológicos. [18] Esto es de relevancia inmediata en la propagación del cáncer a partir del cáncer de colon y la enfermedad diverticular perforada, y en la pancreatitis, donde las acumulaciones de líquido en el saco menor disecan el mesocolon del retroperitoneo y, por lo tanto, se extienden distalmente dentro de este último. [19]
El mesenterio se conoce desde hace miles de años, sin embargo, no estaba claro si el mesenterio es un órgano único o hay varios mesenterios. [20] [ se necesita una mejor fuente ] La descripción anatómica clásica del mesocolon se atribuye al cirujano británico Sir Frederick Treves en 1885, [21] aunque una descripción de la membrana como una estructura única se remonta al menos a Leonardo da Vinci . [22] Treves es conocido por realizar la primera apendicectomía en Inglaterra en 1888; fue cirujano tanto de la reina Victoria como del rey Eduardo VII . [23] Estudió el mesenterio humano y los pliegues peritoneales en 100 cadáveres y describió los mesocolones derecho e izquierdo como vestigiales o ausentes en el adulto humano. En consecuencia, el mesenterio del intestino delgado, los mesocolones transverso y sigmoideo terminaban o se unían en sus inserciones en la pared abdominal posterior. [21] [23] Estas afirmaciones se incluyeron en la literatura quirúrgica, anatómica, embriológica y radiológica durante más de un siglo. [24] [25]
Casi 10 años antes de Treves, el anatomista austríaco Carl Toldt describió la persistencia de todas las porciones del mesocolon hasta la edad adulta. [26] Toldt fue profesor de anatomía en Praga y Viena; publicó su relato del mesenterio humano en 1879. Toldt identificó un plano fascial entre el mesocolon y el retroperitoneo subyacente, formado por la fusión del peritoneo visceral del mesocolon con el peritoneo parietal del retroperitoneo; esto más tarde se conoció como la fascia de Toldt. [26] [27]
En 1942, el anatomista Edward Congdon también demostró que los mesocolones derecho e izquierdo persistían hasta la edad adulta y permanecían separados del retroperitoneo (extrarretroperitoneal). [28] El radiólogo Wylie J. Dodds describió este concepto en 1986. [18] Dodds extrapoló que, a menos que el mesocolon permaneciera como una estructura extrarretroperitoneal (separada del retroperitoneo), solo entonces la apariencia radiológica del mesenterio y los pliegues peritoneales se conciliaría con la anatomía real. [18]
Hasta hace poco, las descripciones del mesocolon realizadas por Toldt, Congdon y Dodds habían sido ignoradas en gran medida en la literatura general. En 2012 se realizó una evaluación formal de la anatomía del órgano mesentérico, que se hizo eco de los hallazgos de Toldt, Congdon y Dodds. [6] El mayor avance en este sentido fue la identificación del órgano mesentérico como contiguo, ya que se extiende por el tracto gastrointestinal desde la flexura duodenoyeyunal hasta el nivel mesorrectal. [6]
En 2012 se descubrió que el mesenterio era un órgano único, lo que precipitó el avance en la cirugía de colon y recto [29] y en las ciencias relacionadas con la anatomía y el desarrollo .
La palabra "mesenterio" y su equivalente neolatino mesenterio ( / ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r i ə m / ) utilizan las formas combinadas mes- + enteron , en última instancia del griego antiguo μεσέντερον ( mesenteron ), de μέσος ( mésos , "medio") + ἔντερον ( énteron , "intestino"), dando lugar a "intestino medio" o "intestino medio". La forma adjetival es "mesentérica" ( / ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r ɪ k / ) .
Una mejor comprensión de la estructura y la histología mesentéricas ha permitido una caracterización formal de la linfangiología mesentérica. [7] Las evaluaciones estereológicas de los vasos linfáticos demuestran una rica red linfática incrustada dentro de la red de tejido conectivo mesentérico. En promedio, los vasos se encuentran cada 0,14 mm (0,0055 pulgadas) y a 0,1 mm (0,0039 pulgadas) de las superficies mesocólicas, anterior y posterior. También se han identificado canales linfáticos en la fascia de Toldt, aunque se desconoce la importancia de esto. [7]
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