Las principales disposiciones de la ACA entraron en vigor en 2014. Para 2016, la proporción de la población sin seguro se había reducido aproximadamente a la mitad, y se estima que había entre 20 y 24 millones de personas cubiertas más. [5] [6] La ley también promulgó una serie de reformas al sistema de prestación de servicios destinadas a limitar los costos de la atención médica y mejorar la calidad. Después de su entrada en vigor, los aumentos del gasto general en atención médica se desaceleraron, incluidas las primas de los planes de seguro basados en el empleador. [7]
El aumento de la cobertura se debió, aproximadamente por igual, a una expansión de la elegibilidad para Medicaid y a cambios en los mercados de seguros individuales . Ambos recibieron nuevos gastos, financiados mediante una combinación de nuevos impuestos y recortes a las tarifas de los proveedores de Medicare y Medicare Advantage . Varios informes de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) dijeron que, en general, estas disposiciones redujeron el déficit presupuestario , que la derogación de la ACA aumentaría el déficit, [8] [9] y que la ley redujo la desigualdad de ingresos al gravar principalmente al 1% más rico para financiar aproximadamente $600 en beneficios en promedio para las familias en el 40% más bajo de la distribución de ingresos. [10]
La ley conservó en gran medida la estructura existente de Medicare, Medicaid y el mercado de empleadores , pero los mercados individuales fueron revisados radicalmente. [1] [11] Se obligó a las aseguradoras a aceptar a todos los solicitantes sin cobrarles por condiciones preexistentes o estatus demográfico (excepto la edad). Para combatir la selección adversa resultante , la ley ordenó que las personas compraran un seguro (o pagaran una multa monetaria) y que las aseguradoras cubrieran una lista de " beneficios de salud esenciales ".
Antes y después de su promulgación, la ACA enfrentó una fuerte oposición política, llamados a su derogación y desafíos legales . En el caso de la Federación Nacional de Empresas Independientes contra Sebelius , la Corte Suprema dictaminó que los estados podían optar por no participar en la expansión de Medicaid de la ley, pero confirmó la ley en su conjunto. [12] El intercambio federal de seguros de salud, HealthCare.gov , enfrentó importantes problemas técnicos al comienzo de su implementación en 2013. Las encuestas inicialmente encontraron que una pluralidad de estadounidenses se oponían a la ley, aunque sus disposiciones individuales eran generalmente más populares. [13] Para 2017, la ley tenía un apoyo mayoritario. [14] La Ley de Reducción de Impuestos y Empleos de 2017 fijó la multa por mandato individual en $0 a partir de 2019. [15] Esto planteó dudas sobre si la ACA seguía siendo constitucional. [16] [17] [18] En junio de 2021, la Corte Suprema confirmó la ACA por tercera vez en California contra Texas . [19]
Provisiones
El Presidente y el personal de la Casa Blanca reaccionan ante la aprobación del proyecto de ley por parte de la Cámara de Representantes el 21 de marzo de 2010.Jim Clyburn y Nancy Pelosi celebran después de que la Cámara aprobara el proyecto de ley enmendado el 21 de marzo.
La ACA modificó la Ley del Servicio de Salud Pública de 1944 e insertó nuevas disposiciones sobre atención médica asequible en el Título 42 del Código de los Estados Unidos . [1] [2] [3] [20] [4] El mercado de seguros individuales fue revisado radicalmente, y muchas de las regulaciones de la ley se aplicaron específicamente a este mercado, [1] mientras que la estructura de Medicare, Medicaid y el mercado de empleadores se mantuvieron en gran medida. [2] Algunas regulaciones se aplicaron al mercado de empleadores, y la ley también realizó cambios en el sistema de prestación que afectaron a la mayor parte del sistema de atención médica. [2]
Normativa de seguros: pólizas individuales
Todas las nuevas pólizas de seguro médico individual de gastos mayores vendidas a personas y familias enfrentaron nuevos requisitos. [21] Los requisitos entraron en vigor el 1 de enero de 2014 e incluyen:
Los Estados debían garantizar la disponibilidad de seguro para los niños que no tenían cobertura a través de sus familias.
Una tasa comunitaria parcial permite que las primas varíen únicamente según la edad y la ubicación, independientemente de las condiciones preexistentes. Las primas para los solicitantes mayores no pueden ser más del triple de las de los más jóvenes. [23]
Se deben proporcionar prestaciones sanitarias esenciales . La Academia Nacional de Medicina define las "prestaciones sanitarias esenciales" de la ley como "servicios para pacientes ambulatorios; servicios de urgencias; hospitalización; atención de maternidad y neonatos; servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, incluido el tratamiento de la salud conductual; medicamentos con receta; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluida la atención bucal y de la vista" [24] [25] y otros [26] calificados como de nivel A o B [27] por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos . [28] Al determinar las prestaciones esenciales, la ley exigía que las prestaciones estándar ofrecieran al menos lo que ofrece un "plan típico de empleador". [29] Los estados pueden exigir servicios adicionales. [30]
Atención preventiva y exámenes de detección para mujeres. [31] “[T]odo los métodos anticonceptivos , procedimientos de esterilización y educación y asesoramiento para pacientes aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para todas las mujeres con capacidad reproductiva”. [32] Este mandato se aplica a todos los empleadores e instituciones educativas, excepto a las organizaciones religiosas. [33] [34] Estas regulaciones se incluyeron en las recomendaciones del Instituto de Medicina . [35] [36]
En 2012, el senador Sheldon Whitehouse creó este resumen para explicar su opinión sobre la ley.
Se prohibieron los topes de cobertura anual y de por vida para los beneficios esenciales. [37] [38] [39]
Las aseguradoras tienen prohibido dar de baja a los asegurados cuando estos se enferman. [40] [41]
Todas las pólizas deben establecer un límite máximo anual de pago de bolsillo (MOOP) para los gastos médicos de una persona o familia (excluidas las primas). Una vez alcanzado el MOOP, la aseguradora debe pagar todos los costos restantes. [42]
La ley estableció cuatro niveles de cobertura: bronce, plata, oro y platino. Todas las categorías ofrecen beneficios de salud esenciales. Las categorías varían en su división de primas y costos de bolsillo: los planes bronce tienen las primas mensuales más bajas y los costos de bolsillo más altos, mientras que los planes platino son lo opuesto. [29] [47] Los porcentajes de los costos de atención médica que se espera que los planes cubran a través de las primas (en oposición a los costos de bolsillo) son, en promedio: 60% (bronce), 70% (plata), 80% (oro) y 90% (platino). [48]
Las aseguradoras están obligadas a implementar un proceso de apelaciones para la determinación de cobertura y los reclamos en todos los planes nuevos. [40]
El mandato tenía por objeto aumentar el tamaño y la diversidad de la población asegurada, incluyendo más participantes jóvenes y saludables para ampliar el grupo de riesgos y distribuir los costos. [54]
Entre los grupos que no quedaron sujetos al mandato individual se encuentran:
Inmigrantes ilegales . Se estima que su número asciende a 8 millones, aproximadamente un tercio de los 23 millones previstos, y no tienen derecho a subsidios de seguros ni a Medicaid. [55] [56] Siguen teniendo derecho a servicios de emergencia.
Ciudadanos elegibles para Medicaid que no están inscritos en Medicaid. [57]
Ciudadanos cuya cobertura de seguro costaría más del 8% del ingreso familiar. [57]
Ciudadanos que viven en estados que optan por no ampliar Medicaid y que no califican ni para la cobertura existente de Medicaid ni para la cobertura subsidiada. [58]
La ACA ordenó que se proporcionaran bolsas de seguros de salud para cada estado. Las bolsas están reguladas, son en gran parte mercados en línea, administrados por los gobiernos federales o estatales, donde las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden comprar planes de seguro privados. [60] [61] [62] Las bolsas ofrecieron seguros por primera vez en 2014. Algunas bolsas también brindan acceso a Medicaid. [63] [64]
Los estados que establecen sus propias bolsas tienen cierta discreción en cuanto a estándares y precios. [65] [66] Por ejemplo, los estados aprueban planes para la venta y, de ese modo, influyen (a través de negociaciones) en los precios. Pueden imponer requisitos de cobertura adicionales, como el aborto. [67] Alternativamente, los estados pueden hacer que el gobierno federal sea responsable de operar sus bolsas. [65]
Subvenciones a las primas
Las personas cuyos ingresos familiares se encuentran entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza (FPL) son elegibles para recibir subsidios federales para las primas de las pólizas compradas en un intercambio de ACA, siempre que no sean elegibles para Medicare , Medicaid , el Programa de Seguro Médico para Niños u otras formas de cobertura de salud de asistencia pública, y no tengan acceso a una cobertura asequible (no más del 9,86% de los ingresos para la cobertura del empleado) a través de su propio empleador o el de un miembro de la familia. [68] [69] [70] Los hogares por debajo del nivel federal de pobreza no son elegibles para recibir estos subsidios. Los residentes legales y algunos otros inmigrantes legalmente presentes cuyos ingresos familiares están por debajo del 100% del FPL y no son elegibles para Medicaid son elegibles para subsidios si cumplen con todos los demás requisitos de elegibilidad. [71] [68] Las personas casadas deben presentar impuestos en forma conjunta para recibir subsidios. Los inscritos deben tener ciudadanía estadounidense o prueba de residencia legal para obtener un subsidio.
Los subsidios para un plan de la ACA adquirido en una bolsa de seguros se detienen en el 400% del nivel federal de pobreza (FPL). Según la Fundación Kaiser, esto da como resultado una marcada "discontinuidad del tratamiento" en el 400% del FPL, lo que a veces se denomina el "precipicio de subsidios". [72] Las primas después de los subsidios para el segundo plan de plata de menor costo (SCLSP) justo debajo del precipicio son del 9,86% de los ingresos en 2019. [73]
El monto del subsidio es suficiente para reducir la prima del segundo plan de plata de menor costo (SCLSP, por sus siglas en inglés) en un mercado de seguros a un porcentaje de escala móvil de los ingresos. El porcentaje se basa en el porcentaje del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) del hogar y varía levemente de un año a otro. En 2019, osciló entre el 2,08 % de los ingresos (100 %-133 % FPL) y el 9,86 % de los ingresos (300 %-400 % FPL). [70] El subsidio se puede utilizar para cualquier plan disponible en el mercado de seguros, pero no para planes catastróficos. El subsidio no puede superar la prima del plan adquirido.
(En esta sección, el término "ingreso" se refiere al ingreso bruto ajustado modificado . [68] [76] )
Las pequeñas empresas son elegibles para un crédito fiscal siempre que se inscriban en el Mercado SHOP . [77]
Subsidios para la reducción de costos compartidos
Tal como está redactada, la ACA exigía que las aseguradoras redujeran los copagos y deducibles para los beneficiarios de la ACA que ganaran menos del 250% del FPL. Los beneficiarios de Medicaid no eran elegibles para las reducciones.
Para financiar las reducciones se pagarían a las compañías de seguros los llamados subsidios para la reducción de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés). Durante 2017, se pagarían aproximadamente 7 mil millones de dólares en subsidios para la CSR, frente a 34 mil millones de dólares destinados a créditos fiscales para primas. [78]
Este último se definió como gasto obligatorio que no requiere una asignación anual del Congreso. Los pagos de RSE no se definieron explícitamente como obligatorios, lo que dio lugar a litigios y disrupciones posteriores. [ Se necesita más explicación ]
Gestión de riesgos
La ACA implementó múltiples enfoques para ayudar a mitigar las perturbaciones que sus numerosos cambios provocaron para las aseguradoras.
Aunque muchas aseguradoras ofrecieron inicialmente planes de intercambio, el programa no se amortizó como estaba previsto, perdiendo hasta 8.300 millones de dólares en 2014 y 2015. Se tuvo que dar autorización para que el DHHS pudiera pagar a las aseguradoras con "ingresos generales del gobierno". [ atribución necesaria ] Sin embargo, la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2014 (HR 3547) declaró que ningún fondo "podría utilizarse para pagos de corredores de riesgo". [83] [ atribución necesaria ] dejando al gobierno en una posible situación de incumplimiento de contrato con las aseguradoras que ofrecían planes de salud calificados. [84]
Varias aseguradoras demandaron al gobierno en el Tribunal Federal de Reclamaciones de los Estados Unidos para recuperar los fondos que se cree que se les deben en virtud del programa de Corredores de Riesgo. Si bien varios fueron cerrados sumariamente, en el caso de Moda Health v the United States , Moda Health ganó una sentencia de $214 millones en febrero de 2017. El juez de reclamaciones federales Thomas C. Wheeler declaró: "el gobierno hizo una promesa en el programa de corredores de riesgo que aún no ha cumplido. Hoy, el tribunal ordena al gobierno que cumpla esa promesa. Después de todo, decirle [a Moda], 'La broma es para ti. No deberías haber confiado en nosotros', no es digno de nuestro gran gobierno". [85] El caso de Moda Health fue apelado por el gobierno ante el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Circuito Federal junto con las apelaciones de las otras aseguradoras; aquí, el Circuito Federal revocó el fallo de Moda Health y falló en todos los casos a favor del gobierno, que las asignaciones adicionales que el gobierno cedió para pagar siguen siendo dinero adeudado a las aseguradoras. La Corte Suprema revocó esta decisión en el caso consolidado, Maine Community Health Options v. United States , reafirmando, al igual que el juez Wheeler, que el gobierno tenía la responsabilidad de pagar esos fondos bajo la ACA y que el uso de cláusulas adicionales para liberarse de esos pagos era ilegal. [86]
Reaseguro
El programa de reaseguro temporal tiene por objeto estabilizar las primas reduciendo el incentivo de las aseguradoras a aumentarlas debido a las preocupaciones sobre los afiliados de mayor riesgo. El reaseguro se basó en costos retrospectivos en lugar de evaluaciones de riesgo prospectivas. El reaseguro estuvo disponible desde 2014 hasta 2016. [87]
Ajuste de riesgo
El ajuste de riesgos implica transferir fondos de planes con afiliados de menor riesgo a planes con afiliados de mayor riesgo. Su objetivo era alentar a las aseguradoras a competir en función del valor y la eficiencia, en lugar de atraer a afiliados más saludables. De los tres programas de gestión de riesgos, sólo el ajuste de riesgos era permanente. Los planes con bajo riesgo actuarial compensan a los planes con alto riesgo actuarial. [87]
Expansión de Medicaid
La ACA revisó y amplió la elegibilidad para Medicaid a partir de 2014. Todos los ciudadanos estadounidenses y residentes legales con ingresos de hasta el 133% de la línea de pobreza calificarían para la cobertura en cualquier estado que participara en el programa Medicaid. Anteriormente, los estados podían establecer varios umbrales más bajos para ciertos grupos y no estaban obligados a cubrir a los adultos sin hijos dependientes. El gobierno federal debía pagar el 100% del aumento del costo en 2014, 2015 y 2016; el 95% en 2017, el 94% en 2018, el 93% en 2019 y el 90% en 2020 y todos los años posteriores. [88] [89] [90] [91] Una "desconsideración de ingresos" del 5% hizo que el límite de elegibilidad de ingresos efectivo para Medicaid fuera el 138% del nivel de pobreza. [92] Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó en NFIB v. Sebelius que esta disposición de la ACA era coercitiva y que los estados podían optar por continuar con los niveles de elegibilidad anteriores a la ACA.
Los ingresos por cuenta propia y los salarios de personas solteras que superen los 200.000 dólares anuales están sujetos a un impuesto adicional del 0,9 %. El importe límite es de 250.000 dólares para una pareja casada que presenta una declaración conjunta (el límite se aplica a su remuneración total), o de 125.000 dólares para una persona casada que presenta una declaración por separado. [95]
En la legislación complementaria de la ACA, la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 , se aplicó un impuesto adicional del 3,8% a los ingresos no derivados del trabajo, específicamente el menor de los ingresos netos por inversiones y el monto en que los ingresos brutos ajustados exceden los límites de ingresos anteriores. [96]
Impuestos especiales
La ACA incluyó un impuesto especial del 40% (" impuesto Cadillac ") sobre el gasto total en primas de los empleadores que excediera de los montos en dólares especificados (inicialmente $10,200 para la cobertura individual y $27,500 para la cobertura familiar [97] ) indexado a la inflación. Este impuesto estaba originalmente programado para entrar en vigencia en 2018, pero se retrasó hasta 2020 por la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2016 y nuevamente hasta 2022. El impuesto especial sobre los planes de salud de alto costo fue derogado por completo como parte de la HR1865 - Ley de Asignaciones Consolidadas Adicionales de 2020.
Se aplicaron impuestos especiales por un total de 3.000 millones de dólares a los importadores y fabricantes de medicamentos de venta con receta. También se aplicó un impuesto especial del 2,3% a los dispositivos médicos y un impuesto especial del 10% a los servicios de bronceado artificial. [98] El impuesto se derogó a finales de 2019. [99]
A partir del 23 de septiembre de 2010, se permitió a los dependientes permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta que cumplieran 26 años, incluidos los dependientes que ya no vivían con sus padres, no figuraban como dependientes en la declaración de impuestos de sus padres, ya no eran estudiantes o estaban casados. [102] [103]
Mandato del empleador
Las empresas que emplean a cincuenta o más personas pero no ofrecen seguro médico a sus empleados a tiempo completo deben pagar un impuesto adicional si el gobierno ha subvencionado la atención médica de un empleado a tiempo completo mediante deducciones fiscales u otros medios. Esto se conoce comúnmente como el mandato del empleador. [104] [105] Esta disposición se incluyó para alentar a los empleadores a seguir proporcionando seguros una vez que las bolsas comenzaran a funcionar. [106]
Medicare pasó de un sistema de pago por servicio a pagos agrupados . [108] [109] Se debía realizar un pago único a un hospital y a un grupo de médicos por un episodio definido de atención (como un reemplazo de cadera ) en lugar de pagos separados a proveedores de servicios individuales. [110]
La Ley permitió la creación de organizaciones de atención responsable (ACO), que son grupos de médicos, hospitales y otros proveedores que se comprometen a brindar atención coordinada a los pacientes de Medicare. Se permitió que las ACO siguieran utilizando la facturación por servicio . Reciben pagos adicionales del gobierno por minimizar los costos y al mismo tiempo lograr parámetros de calidad que enfatizan la prevención y mitigación de enfermedades crónicas . El incumplimiento de los parámetros de calidad o costo las exponía a sanciones. [112]
A diferencia de las organizaciones de mantenimiento de la salud , los pacientes de las ACO no están obligados a obtener toda la atención de la ACO. Además, a diferencia de las HMO, las ACO deben alcanzar objetivos de calidad de la atención. [112]
A partir de 2017, los estados pueden solicitar una "exención para la innovación estatal" que les permite realizar experimentos que cumplan ciertos criterios. [115] Para obtener una exención, un estado debe aprobar una legislación que establezca un sistema de salud alternativo que proporcione un seguro al menos tan integral y asequible como el ACA, cubra al menos a la misma cantidad de residentes y no aumente el déficit federal. [116] Estos estados pueden escapar de algunos de los requisitos centrales de la ACA, incluidos los mandatos para individuos y empleadores y la provisión de una bolsa de seguros. [117] El estado recibiría una compensación equivalente al monto agregado de los subsidios federales y créditos fiscales para los que sus residentes y empleadores habrían sido elegibles bajo la ACA, si no pueden ser pagados bajo el plan estatal. [115]
Los planes operados y orientados al consumidor (CO-OP), aseguradoras sin fines de lucro gobernadas por sus miembros, podrían comenzar a brindar cobertura de atención médica, con base en un préstamo federal a cinco años. [122] En 2017, solo cuatro de las 23 cooperativas originales seguían en funcionamiento. [123]
Requisitos de etiquetado nutricional
Los requisitos de etiquetado nutricional entraron en vigor oficialmente en 2010, pero su implementación se retrasó y, en realidad, entraron en vigor el 7 de mayo de 2018. [124]
Historial legislativo
El Presidente Obama firma la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible el 23 de marzo de 2010.
La ACA siguió a una larga serie de intentos infructuosos de uno u otro partido para aprobar reformas importantes en materia de seguros. Las innovaciones se limitaron a las cuentas de ahorro para la salud (2003), las cuentas de ahorro para gastos médicos (1996) o las cuentas de gastos flexibles , que aumentaron las opciones de seguro, pero no ampliaron materialmente la cobertura. La atención médica fue un factor importante en múltiples elecciones, pero hasta 2009, ninguno de los partidos tuvo los votos necesarios para superar la oposición del otro.
La Ley de Reforma de Equidad y Acceso a la Salud Republicana de 1993 (HEART, por sus siglas en inglés) contenía un requisito de "cobertura universal" con una penalidad por incumplimiento (un mandato individual), así como subsidios para ser utilizados en "grupos de compra" basados en el estado. [132] Los defensores incluyeron senadores republicanos prominentes como John Chafee , Orrin Hatch , Chuck Grassley , Bob Bennett y Kit Bond . [133] [134] La Ley de Seguridad Sanitaria de Elección del Consumidor Republicana de 1994, inicialmente contenía un mandato individual con una disposición de penalidad; [135] sin embargo, el autor Don Nickles posteriormente eliminó el mandato, declarando que "el gobierno no debería obligar a las personas a comprar un seguro médico". [136] En el momento de estas propuestas, los republicanos no plantearon cuestiones constitucionales; Mark Pauly, quien ayudó a desarrollar una propuesta que incluía un mandato individual para George HW Bush , comentó: "No recuerdo que se haya planteado eso en absoluto. La forma en que la Oficina de Presupuesto del Congreso lo consideró en 1994 fue, en efecto, como un impuesto". [125]
El Massachusetts de Mitt Romney pasó del 90% de sus residentes asegurados al 98%, la tasa más alta del país. [137]
En 2006, se promulgó un proyecto de ley de expansión de seguros a nivel estatal en Massachusetts. El proyecto de ley contenía tanto un mandato individual como una bolsa de seguros . El gobernador republicano Mitt Romney utilizó un veto puntual sobre algunas disposiciones, y la legislatura demócrata anuló algunos de sus cambios (incluido el mandato). [138] La implementación por parte de Romney del intercambio 'Health Connector' y el mandato individual en Massachusetts fue alabada en un principio por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney en 2008 , el senador Jim DeMint elogió la capacidad de Romney de "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de que todos estén asegurados". Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra implementarlo, entonces ese será el modelo para la nación". [139]
En 2008, muchos demócratas ya estaban considerando este enfoque como base para la reforma de la atención sanitaria. Los expertos afirmaron que la legislación que finalmente surgió del Congreso en 2009 y 2010 guardaba similitudes con el proyecto de ley de 2007 [132] y que tomaba ideas de las reformas de Massachusetts. [141]
Fundación académica
Una fuerza impulsora detrás de la reforma de salud de Obama fue Peter Orszag , Director de la Oficina de Administración y Presupuesto . [142] Obama llamó a Orszag su "zar de la salud" debido a su conocimiento de la reforma de salud. [143] Orszag había sido anteriormente director de la Oficina de Presupuesto del Congreso , y bajo su liderazgo la agencia se había centrado en utilizar el análisis de costos para crear un enfoque asequible y eficaz para la reforma de la atención médica. Orszag afirmó que la reforma de la atención médica se convirtió en el tema principal de la agenda de Obama porque quería que fuera su legado. [144] Según un artículo de Ryan Lizza en The New Yorker , el núcleo del "presupuesto de Obama es la creencia de Orszag [en]... un gobierno empoderado con investigación sobre los tratamientos médicos más efectivos". Obama apostó "su presidencia en la tesis de Orszag de efectividad comparativa". [145] Las políticas de Orszag fueron influenciadas por un artículo en The Annals of Internal Medicine [146] coescrito por Elliott S. Fisher, David Wennberg y otros. El artículo presentaba pruebas sólidas basadas en la investigación de los coautores de que se estaban realizando numerosos procedimientos, terapias y pruebas con escasa evidencia de su valor médico. Si esos procedimientos y pruebas pudieran eliminarse, sugería esta evidencia, los costos médicos podrían proporcionar los ahorros necesarios para brindar atención médica a la población sin seguro. [147] Después de leer un artículo del New Yorker que utilizaba los "hallazgos de Dartmouth" [148] para comparar dos condados de Texas con enormes variaciones en los costos de Medicare utilizando datos duros, Obama ordenó que todo su personal lo leyera. [149] Más que cualquier otra cosa, los datos de Dartmouth intrigaron a Obama [150] ya que le dieron una justificación académica para reformular la medicina. [151]
El concepto de comparar la efectividad de las opciones de atención médica basándose en datos concretos ("efectividad comparativa" y "medicina basada en evidencia") fue iniciado por John E. Wennberg, fundador de The Dartmouth Institute , cofundador de The Foundation for Informed Medical Decision Making y asesor principal de Health Dialog Inc., una empresa que él y sus investigadores crearon para ayudar a las aseguradoras a implementar los hallazgos de Dartmouth.
Debate sobre la atención sanitaria, 2008-2010
La reforma del sistema de salud fue un tema importante durante las primarias presidenciales demócratas de 2008. A medida que la carrera se reducía, la atención se centró en los planes presentados por los dos candidatos principales, Hillary Clinton y el candidato final, Barack Obama . Cada candidato propuso un plan para cubrir a los aproximadamente 45 millones de estadounidenses que, según se estima, no tienen seguro médico en algún momento cada año. La propuesta de Clinton habría exigido que todos los estadounidenses obtuvieran cobertura (en efecto, un mandato individual), mientras que la propuesta de Obama preveía un subsidio sin mandato. [152] [153]
Durante las elecciones generales , Obama dijo que arreglar el sistema de salud sería una de sus cuatro prioridades principales como presidente. [154] Obama y su oponente, el senador John McCain , propusieron reformas al seguro de salud, aunque sus planes diferían. McCain propuso créditos fiscales para el seguro de salud adquirido en el mercado individual, lo que se estimó que reduciría el número de personas sin seguro en unos 2 millones para 2018. Obama propuso seguros grupales privados y públicos, subsidios basados en los ingresos, protecciones al consumidor y expansiones de Medicaid y SCHIP, lo que se estimó en ese momento que reduciría el número de personas sin seguro en 33,9 millones para 2018 a un costo más alto. [155]
Obama anunció en una sesión conjunta del Congreso en febrero de 2009 su intención de trabajar con el Congreso para elaborar un plan de reforma de la atención sanitaria. [156] [157] En julio, una serie de proyectos de ley fueron aprobados por comités dentro de la Cámara de Representantes . [158] En el lado del Senado, de junio a septiembre, el Comité de Finanzas del Senado celebró una serie de 31 reuniones para desarrollar una propuesta. Este grupo —en particular, los demócratas Max Baucus , Jeff Bingaman y Kent Conrad , junto con los republicanos Mike Enzi , Chuck Grassley y Olympia Snowe— se reunió durante más de 60 horas, y los principios que discutieron, en conjunto con los otros comités, se convirtieron en la base de un proyecto de ley del Senado. [159] [160] [161]
Sin embargo, tras la incorporación de un mandato individual a la propuesta, los republicanos amenazaron con obstruir cualquier proyecto de ley que lo contuviera. [125] El líder de la minoría del Senado, Mitch McConnell , quien encabezó la respuesta republicana, concluyó que los republicanos no deberían apoyar el proyecto de ley. [166]
Los senadores republicanos, incluidos aquellos que habían apoyado propuestas anteriores con un mandato similar, comenzaron a calificar el mandato de "inconstitucional". El periodista Ezra Klein escribió en The New Yorker : "una política que alguna vez gozó de un amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente se enfrentó a una oposición unificada". [129]
La reforma atrajo la atención de los grupos de presión , [167] incluidos acuerdos entre grupos de presión y defensores para ganar el apoyo de grupos que se habían opuesto a propuestas anteriores. [168] [169] [170]
Durante el receso de verano del Congreso en agosto de 2009, muchos miembros regresaron a sus distritos y celebraron reuniones municipales sobre las propuestas. El naciente movimiento Tea Party organizó protestas y muchos grupos e individuos conservadores asistieron a las reuniones para oponerse a las reformas propuestas. [157] Durante el debate se profirieron amenazas contra miembros del Congreso. [171]
El Senado comenzó a trabajar en sus propias propuestas mientras la Cámara todavía estaba trabajando. La Constitución de los Estados Unidos requiere que todos los proyectos de ley relacionados con los ingresos se originen en la Cámara. [173] Para cumplir formalmente con este requisito, el Senado reutilizó HR 3590, un proyecto de ley sobre cambios en el impuesto a la vivienda para los miembros del servicio. [174] Había sido aprobado por la Cámara como una modificación relacionada con los ingresos al Código de Rentas Internas . El proyecto de ley se convirtió en el vehículo del Senado para su propuesta de reforma de la atención médica, descartando el contenido original del proyecto de ley. [175] El proyecto de ley finalmente incorporó elementos de propuestas que fueron informadas favorablemente por los comités de Salud y Finanzas del Senado . Con la minoría republicana del Senado prometiendo obstruccionismo , se necesitarían 60 votos para aprobar el Senado. [176] Al comienzo del 111.º Congreso , los demócratas tenían 58 votos. Las elecciones al Senado de Minnesota finalmente fueron ganadas por el demócrata Al Franken , con 59 escaños. Arlen Specter se pasó al Partido Demócrata en abril de 2009, lo que les dio 60 escaños, suficientes para poner fin a una obstrucción.
Se llevaron a cabo negociaciones intentando satisfacer a los demócratas moderados y atraer a los senadores republicanos; se prestó especial atención a los republicanos Bennett, Enzi, Grassley y Snowe.
Después de la votación del Comité de Finanzas el 15 de octubre, las negociaciones se dirigieron hacia los demócratas moderados. El líder de la mayoría del Senado, Harry Reid, se centró en satisfacer a los centristas. Los que se resistieron se redujeron a Joe Lieberman de Connecticut, un independiente que se unió a los demócratas, y el demócrata conservador de Nebraska, Ben Nelson . La demanda de Lieberman de que el proyecto de ley no incluyera una opción pública [163] [177] se cumplió, [178] aunque los partidarios obtuvieron varias concesiones, incluida la autorización de opciones públicas basadas en los estados, como el fallido Green Mountain Care de Vermont . [178] [179]
Votación del Senado por estado
Sí demócrata (58)
Independiente si (2)
Republicano no (39)
Republicano no vota (1)
La Casa Blanca y Reid abordaron las preocupaciones de Nelson [180] durante una negociación de 13 horas con dos concesiones: un compromiso sobre el aborto , modificando el lenguaje del proyecto de ley "para dar a los estados el derecho de prohibir la cobertura del aborto dentro de sus propios intercambios de seguros", lo que requeriría que los consumidores paguen el procedimiento de su bolsillo si el estado así lo decide; y una enmienda para ofrecer una tasa más alta de reembolso de Medicaid para Nebraska. [157] [181] La segunda mitad del compromiso fue denominada despectivamente "Cornhusker Kickback" [182] y luego fue eliminada.
El 23 de diciembre, el Senado votó 60-39 para poner fin al debate sobre el proyecto de ley: una votación de clausura para poner fin al obstruccionismo . [183] El proyecto de ley luego fue aprobado, también por 60-39, el 24 de diciembre de 2009, con todos los demócratas y dos independientes votando a favor, y todos los republicanos en contra (excepto Jim Bunning , que no votó). [184] El proyecto de ley fue respaldado por la Asociación Médica Estadounidense y AARP . [185]
El 19 de enero de 2010, el republicano de Massachusetts Scott Brown fue elegido para el Senado en una elección especial para reemplazar al recientemente fallecido Ted Kennedy , después de haber hecho campaña para darle a la minoría republicana el 41.º voto necesario para sostener las maniobras obstruccionistas republicanas. [157] [186] [187] Además, la importancia simbólica de perder el escaño tradicionalmente demócrata de Kennedy en Massachusetts hizo que muchos demócratas del Congreso se preocuparan por el costo político del proyecto de ley. [188] [189]
Obama siguió insistiendo en una reforma integral. La noticia de que Anthem , en California, tenía la intención de aumentar las primas para sus pacientes hasta en un 39% le dio una nueva evidencia de la necesidad de una reforma. [190] [191] El 22 de febrero, presentó una propuesta "con tendencia senatorial" para consolidar los proyectos de ley. [192] El 25 de febrero, se reunió con los líderes de ambos partidos. Los demócratas decidieron que la Cámara aprobaría el proyecto de ley del Senado, para evitar otra votación en el Senado.
Los demócratas de la Cámara de Representantes esperaban poder negociar cambios en una conferencia entre la Cámara y el Senado antes de aprobar un proyecto de ley final. Dado que cualquier proyecto de ley que surgiera de la conferencia que difiriera del proyecto de ley del Senado tendría que aprobarse en el Senado mediante otro filibustero republicano, la mayoría de los demócratas de la Cámara de Representantes acordaron aprobar el proyecto de ley del Senado con la condición de que fuera enmendado por un proyecto de ley posterior. [189] Redactaron la Ley de Reconciliación de la Atención Sanitaria y la Educación , que podría aprobarse mediante el proceso de reconciliación . [190] [193] [194]
Según la Ley de Presupuesto del Congreso de 1974 , la conciliación no puede ser objeto de una maniobra obstruccionista . Pero la conciliación se limita a los cambios presupuestarios , por lo que el procedimiento no se utilizó para aprobar la ACA en primer lugar; el proyecto de ley tenía regulaciones inherentemente no presupuestarias. [195] [196] Aunque el proyecto de ley del Senado ya aprobado no podría haberse aprobado por conciliación, la mayoría de las demandas de los demócratas de la Cámara de Representantes eran presupuestarias: "estos cambios (niveles de subsidios más altos, diferentes tipos de impuestos para pagarlos, eliminar el acuerdo de Medicaid de Nebraska) involucran principalmente impuestos y gastos. En otras palabras, son exactamente el tipo de políticas que son adecuadas para la conciliación". [193]
El obstáculo restante era un grupo fundamental de demócratas pro-vida liderados por Bart Stupak que inicialmente se mostraron reacios a apoyar el proyecto de ley. El grupo encontró que la posibilidad de financiación federal para el aborto era lo suficientemente significativa como para justificar la oposición. El proyecto de ley del Senado no había incluido un lenguaje que satisficiera sus preocupaciones, pero no podían abordar el aborto en el proyecto de ley de reconciliación, ya que no sería presupuestario. En cambio, Obama emitió la Orden Ejecutiva 13535 , reafirmando los principios de la Enmienda Hyde . [197] Esto ganó el apoyo de Stupak y los miembros de su grupo y aseguró la aprobación del proyecto de ley. [194] [198] La Cámara aprobó el proyecto de ley del Senado con una votación de 219 a 212 el 21 de marzo de 2010, con 34 demócratas y los 178 republicanos votando en contra. [199] Aprobó el segundo proyecto de ley , por 220 a 211, el mismo día (con el Senado aprobando este proyecto de ley por reconciliación por 56 a 43 unos días después). El día después de la aprobación de la ACA, el 22 de marzo, los republicanos presentaron una legislación para derogarla. [200] Obama convirtió la ACA en ley el 23 de marzo de 2010. [20]
Post-promulgación
Desde su aprobación, los republicanos han votado a favor de derogar total o parcialmente la Ley de Atención Médica Asequible más de sesenta veces. [201]
La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 eliminó la multa por violar el mandato individual a partir de 2019 (el requisito en sí todavía está vigente). [15] En 2019, el Congreso derogó el llamado impuesto "Cadillac" sobre los beneficios del seguro de salud, un impuesto especial sobre los dispositivos médicos y el Impuesto al Seguro de Salud. [99]
Cobertura de seguro de salud en Estados Unidos por fuente en 2016. La CBO estimó que ACA/Obamacare fue responsable de 23 millones de personas cubiertas a través de intercambios y la expansión de Medicaid. [5]Este gráfico ilustra varios aspectos de la Ley de Atención Médica Asequible, incluido el número de personas cubiertas, el costo antes y después de los subsidios y la opinión pública.
Cobertura
La ley provocó una reducción significativa en el número y porcentaje de personas sin seguro médico. El CDC informó que el porcentaje de personas sin seguro médico cayó del 16,0% en 2010 al 8,9% de enero a junio de 2016. [202] La tasa de personas sin seguro disminuyó en todos los distritos del Congreso de los EE. UU. de 2013 a 2015. [203] La Oficina de Presupuesto del Congreso informó en marzo de 2016 que aproximadamente 12 millones de personas estaban cubiertas por los intercambios (10 millones de las cuales recibieron subsidios) y 11 millones se sumaron a Medicaid. Otro millón estaba cubierto por el "Programa Básico de Salud" de la ACA, para un total de 24 millones. [5] La CBO estimó que la ACA reduciría el número neto de personas sin seguro en 22 millones en 2016, utilizando un cálculo ligeramente diferente para las cifras anteriores que totalizan una cobertura de la ACA de 26 millones, menos 4 millones por reducciones en la "cobertura basada en el empleo" y la "cobertura no grupal y otra". [5]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) estimó que 20,0 millones de adultos (de 18 a 64 años) obtuvieron cobertura de atención médica a través de la ACA en febrero de 2016; [6] de manera similar, el Urban Institute encontró en 2016 que 19,2 millones de estadounidenses no ancianos obtuvieron cobertura de seguro médico entre 2010 y 2015. [204] En 2016, la CBO estimó que las personas sin seguro eran aproximadamente 27 millones, o alrededor del 10% de la población o entre el 7% y el 8% excluyendo a los inmigrantes no autorizados. [5]
Los estados que ampliaron Medicaid tuvieron una tasa de personas sin seguro del 7,3% en promedio en el primer trimestre de 2016, mientras que los que no lo hicieron tuvieron una tasa del 14,1%, entre los adultos de 18 a 64 años. [205] A diciembre de 2016, 32 estados (incluido Washington DC) habían adoptado la extensión de Medicaid. [206]
Un estudio de 2017 concluyó que la ACA redujo las disparidades socioeconómicas en el acceso a la atención médica. [207]
La Ley de Atención Médica Asequible redujo el porcentaje de estadounidenses entre 18 y 64 años que no tenían seguro médico del 22,3 por ciento en 2010 al 12,4 por ciento en 2016. Alrededor de 21 millones más de personas tienen cobertura diez años después de la promulgación de la ACA. [208] [209] Diez años después de su promulgación, los estudios mostraron que la ACA también tuvo un efecto positivo en la salud y causó una reducción en la mortalidad. [209]
Impuestos
Porcentaje de impuestos especiales 2015
Los impuestos especiales derivados de la Ley de Atención Médica Asequible recaudaron 16.300 millones de dólares en el año fiscal 2015. De ellos, 11.300 millones procedieron de un impuesto especial aplicado directamente a las aseguradoras de salud en función de su cuota de mercado. Se impusieron impuestos especiales anuales por un total de 3.000 millones de dólares a los importadores y fabricantes de medicamentos con receta.
El impuesto individual obligatorio era de 695 dólares por persona o 2.085 dólares por familia como mínimo, y podía llegar hasta el 2,5% de los ingresos del hogar (el que fuera mayor). El impuesto se fijó en 0 dólares a partir de 2019. [210]
En el año fiscal 2018, los mandatos para individuos y empleadores generaron 4 mil millones de dólares cada uno. Los impuestos especiales sobre las aseguradoras y las compañías farmacéuticas sumaron 18 mil millones de dólares. Los recargos al impuesto sobre la renta generaron 437 mil millones de dólares. [211]
La ACA redujo la desigualdad de ingresos medida después de impuestos, debido a los recargos y subsidios al impuesto a la renta. [212] La CBO estimó que los subsidios pagados bajo la ley en 2016 promediaron $4,240 por persona para 10 millones de personas que los recibieron, aproximadamente $42 mil millones. El subsidio impositivo para el mercado de empleadores fue de aproximadamente $1,700 por persona en 2016, o $266 mil millones en total. [5]
Bolsas de seguros
En agosto de 2016, 15 estados operaban su propio mercado de seguros de salud . Otros estados utilizaban el mercado federal o operaban en asociación con el gobierno federal o con el apoyo de este. [213] En 2019, 12 estados y Washington DC operaban sus propios mercados. [214]
En diciembre de 2019, 37 estados (incluido Washington DC) habían adoptado la extensión de Medicaid. [206] Aquellos estados que ampliaron Medicaid tenían una tasa de personas sin seguro del 7,3% en promedio en el primer trimestre de 2016, mientras que los demás tenían una tasa de personas sin seguro del 14,1%, entre los adultos de 18 a 64 años. [205] Tras el fallo de la Corte Suprema en 2012, que sostuvo que los estados no perderían la financiación de Medicaid si no ampliaban Medicaid bajo la ACA, varios estados rechazaron la opción. Más de la mitad de la población nacional sin seguro vivía en esos estados. [215]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que el costo de la expansión fue de $6,366 por persona para 2015, aproximadamente un 49 por ciento por encima de las estimaciones anteriores. Se calcula que entre 9 y 10 millones de personas habían obtenido cobertura de Medicaid, en su mayoría adultos de bajos ingresos. [ cita requerida ] La Kaiser Family Foundation estimó en octubre de 2015 que 3,1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas debido a que los estados rechazaron la expansión de Medicaid. [216] [217]
En muchos estados, los umbrales de ingresos estaban significativamente por debajo del 133% de la línea de pobreza. [218] Muchos estados no pusieron Medicaid a disposición de los adultos sin hijos en ningún nivel de ingresos. [219] Debido a que los subsidios en los planes de seguro de intercambio no estaban disponibles para aquellos por debajo de la línea de pobreza, esas personas no tenían nuevas opciones. [220] [221] Por ejemplo, en Kansas, donde solo los adultos no discapacitados con hijos y con un ingreso por debajo del 32% de la línea de pobreza eran elegibles para Medicaid, aquellos con ingresos del 32% al 100% del nivel de pobreza ($6,250 a $19,530 para una familia de tres) no eran elegibles tanto para Medicaid como para los subsidios federales para comprar seguros. Los adultos sin hijos, sin discapacidades, no eran elegibles para Medicaid allí. [215]
Los estudios sobre el impacto de los rechazos a la expansión de Medicaid calcularon que hasta 6,4 millones de personas tendrían demasiados ingresos para Medicaid pero no calificarían para los subsidios de intercambio. [222] Varios estados argumentaron que no podían afrontar la contribución del 10% en 2020. [223] [224] [225] Algunos estudios sugirieron que rechazar la expansión costaría más debido al aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que de otro modo habría sido parcialmente pagada por la cobertura de Medicaid, [226] [227]
Un estudio de 2016 concluyó que los residentes de Kentucky y Arkansas, que ampliaron Medicaid, tenían más probabilidades de recibir servicios de atención médica y menos probabilidades de incurrir en gastos de sala de emergencias o tener problemas para pagar sus facturas médicas. Los residentes de Texas, que no aceptaron la ampliación de Medicaid, no vieron una mejora similar durante el mismo período. [228] [229] Kentucky optó por aumentar la atención gestionada, mientras que Arkansas subsidió los seguros privados. Más tarde, los gobernadores de Arkansas y Kentucky propusieron reducir o modificar sus programas. De 2013 a 2015, la tasa de personas sin seguro bajó del 42% al 14% en Arkansas y del 40% al 9% en Kentucky, en comparación con el 39% al 32% en Texas. [228] [230]
Un estudio del DHHS de 2016 concluyó que los estados que ampliaron Medicaid tenían primas más bajas en las pólizas de intercambio, porque tenían menos afiliados de bajos ingresos, cuya salud en promedio es peor que la de aquellos con ingresos más altos. [231]
En septiembre de 2019, la Oficina del Censo informó que los estados que ampliaron Medicaid bajo la ACA tenían tasas de personas sin seguro considerablemente más bajas que los estados que no lo hicieron. Por ejemplo, para los adultos entre el 100% y el 399% del nivel de pobreza, la tasa de personas sin seguro en 2018 fue del 12,7% en los estados que ampliaron la cobertura y del 21,2% en los estados que no la ampliaron. De los 14 estados con tasas de personas sin seguro del 10% o más, 11 no habían ampliado Medicaid. [232] La caída de las tasas de personas sin seguro debido a la ampliación de Medicaid ha ampliado el acceso a la atención entre los adultos de bajos ingresos, y los estudios posteriores a la ACA indican una mejora en la asequibilidad, el acceso a los médicos y las fuentes habituales de atención. [233]
Un estudio que utilizó datos nacionales de la Encuesta de Monitoreo de la Reforma de Salud determinó que las necesidades insatisfechas debido al costo y la incapacidad de pagar las facturas médicas disminuyeron significativamente entre los adultos de bajos ingresos (hasta 138% FPL) y de ingresos moderados (139-199% FPL), y que las necesidades insatisfechas debido al costo disminuyeron aproximadamente 11 puntos porcentuales entre los adultos de bajos ingresos en el segundo período de inscripción. [233] Es importante destacar que los problemas con las necesidades médicas insatisfechas relacionadas con los costos, los medicamentos omitidos, el pago de facturas médicas y el gasto anual de bolsillo se han reducido significativamente entre los adultos de bajos ingresos en los estados de expansión de Medicaid en comparación con los estados sin expansión. [233]
Además, la expansión de Medicaid ha llevado a un aumento del 6,6% en las visitas al médico por parte de adultos de bajos ingresos, así como a un mayor uso de atención preventiva, como visitas al dentista y exámenes de detección de cáncer, entre adultos sin hijos y de bajos ingresos. [233] Se ha encontrado una mejor cobertura de atención médica debido a la expansión de Medicaid en una variedad de poblaciones de pacientes, como adultos con trastornos mentales y por consumo de sustancias, pacientes con traumas, pacientes con cáncer y personas que viven con VIH. [234] [235] [236] [237] En comparación con 2011-13, en 2014 hubo una reducción de 5,4 puntos porcentuales en la tasa de personas sin seguro de adultos con trastornos mentales (del 21,3% al 15,9%) y una reducción de 5,1 puntos porcentuales en la tasa de personas sin seguro de adultos con trastornos por consumo de sustancias (del 25,9% al 20,8%); y los aumentos en la cobertura se produjeron principalmente a través de Medicaid. [237] El uso de tratamiento de salud mental aumentó 2,1 puntos porcentuales, del 43% al 45,1%. [237]
Entre los pacientes con traumatismos de todo el país, la tasa de personas sin seguro ha disminuido aproximadamente un 50%. [234] Los pacientes adultos con traumatismos en los estados de expansión experimentaron una reducción de 13,7 puntos porcentuales en las tasas de personas sin seguro en comparación con los pacientes adultos con traumatismos en los estados sin expansión, y un aumento acompañante de 7,4 puntos porcentuales en el alta para rehabilitación. [238] Tras la expansión de Medicaid y la expansión de la cobertura para dependientes, los adultos jóvenes hospitalizados por lesiones traumáticas agudas en Maryland experimentaron un aumento del 60% en la rehabilitación, una reducción del 25% en la mortalidad y una reducción del 29,8% en la falta de rescate. [239] El rápido impacto de la expansión de Medicaid en los pacientes con cáncer se demostró en un estudio que utilizó el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer que evaluó a más de 850.000 pacientes diagnosticados con cáncer de mama, pulmón, colorrectal, próstata o cáncer de tiroides de 2010 a 2014. El estudio encontró que un diagnóstico de cáncer en 2014 se asoció con una disminución absoluta de 1,9 puntos porcentuales y una disminución relativa de 33,5% en las tasas de personas sin seguro en comparación con un diagnóstico realizado entre 2010 y 2013. [236] Otro estudio, que utilizó datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de 2010 a 2014, encontró que la expansión de Medicaid se asoció con un aumento neto de 6,4% en los diagnósticos de etapa temprana (in situ, local o regional) de todos los cánceres combinados. [240]
Los datos del Proyecto de Monitoreo Médico de los Centros para la Prevención y las Enfermedades (CDC) demostraron que entre 2009 y 2012, aproximadamente el 18% de las personas que viven con VIH (PLWH) que estaban recibiendo tratamiento contra el VIH de forma activa no tenían seguro [241] y que al menos el 40% de los adultos infectados por VIH que recibían tratamiento estaban asegurados a través de Medicaid y/o Medicare, programas para los que calificaban solo una vez que su enfermedad estaba lo suficientemente avanzada como para ser cubierta como una discapacidad por el Seguro Social. [241] La cobertura ampliada de Medicaid de las PLWH se ha asociado positivamente con resultados de salud como la supresión viral, la retención de la atención, las tasas de hospitalización y la morbilidad en el momento de la hospitalización. [235] Un análisis de los datos de la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductual (BRFSS) encontró un aumento anual del 2,8% en las tasas de supresión viral entre todas las PLWH de 2010 a 2015 debido a la expansión de Medicaid. [242] En Nebraska, las personas que viven con el VIH recientemente cubiertas por la expansión de Medicaid en 2013-14 tenían cuatro veces más probabilidades de tener supresión viral que las personas que eran elegibles pero seguían sin seguro. [242] Como uno de los primeros en adoptar la expansión de Medicaid, Massachusetts encontró una tasa de supresión viral del 65% entre todas las personas que viven con el VIH y una tasa del 85% entre las que permanecieron en el sistema de atención médica en 2014, ambas sustancialmente más altas que el promedio nacional. [242]
Un análisis de los datos de egresos hospitalarios de 2012 a 2014 en cuatro estados de expansión de Medicaid y dos estados sin expansión reveló que las hospitalizaciones de personas que viven con el VIH sin seguro cayeron del 13,7% al 5,5% en los cuatro estados de expansión y aumentaron del 14,5% al 15,7% en los dos estados sin expansión. [243] Es importante destacar que las personas que viven con el VIH sin seguro tenían un 40% más de probabilidades de morir en el hospital que las personas que viven con el VIH con seguro. [243] Otros resultados de salud notables asociados con la expansión de Medicaid incluyen mejores tasas de monitoreo de glucosa para pacientes con diabetes, mejor control de la hipertensión y tasas reducidas de morbilidad posoperatoria importante. [244]
Un estudio de julio de 2019 realizado por la Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER, por sus siglas en inglés) indicó que los estados que implementaron la expansión de Medicaid exhibieron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad. [245] De ese estudio, los estados que implementaron la expansión de Medicaid "salvaron las vidas de al menos 19.200 adultos de 55 a 64 años durante el período de cuatro años de 2014 a 2017". [246] Además, 15.600 adultos mayores murieron prematuramente en los estados que no implementaron la expansión de Medicaid en esos años según la investigación de la NBER. "Los impactos de la expansión de Medicaid en la salvación de vidas son grandes: se estima que hay una reducción del 39 al 64 por ciento en las tasas de mortalidad anuales de los adultos mayores que obtienen cobertura". [246]
Debido a que muchos estados no lograron expandirse, muchos demócratas copatrocinaron la propuesta Ley Cover Now 2021 que permitiría a los gobiernos de los condados y municipios financiar la expansión de Medicaid. [247]
Expansión de Medicaid por estado
Costos de seguro
[249]
Los gastos nacionales de atención médica aumentaron más rápido que el ingreso nacional tanto antes (2009-2013: 3,73%) como después (2014-2018: 4,82%) de que entraran en vigor las principales disposiciones de la ACA. [250] [249] Los precios de las primas aumentaron considerablemente antes y después. Por ejemplo, un estudio publicado en 2016 encontró que el aumento de prima promedio solicitado en 2017 entre los no fumadores de 40 años fue de alrededor del 9 por ciento, según un análisis de 17 ciudades, aunque Blue Cross Blue Shield propuso aumentos del 40 por ciento en Alabama y del 60 por ciento en Texas. [251] Sin embargo, algunos o todos estos costos fueron compensados por créditos fiscales. Por ejemplo, la Kaiser Family Foundation informó que, en el caso del segundo plan más económico, el “plan Plata”, una persona de 40 años que no fuma y gana 30.000 dólares al año pagaría efectivamente la misma cantidad en 2017 que en 2016 (unos 208 dólares al mes) después del crédito fiscal, a pesar de un gran aumento en el precio de lista. Esto se mantuvo a nivel nacional. En otras palabras, los subsidios aumentaron junto con el precio de la prima, compensando por completo los aumentos para los inscritos que cumplían los requisitos para recibir el subsidio. [252]
Los aumentos de los costos de las primas en el mercado de empleadores se moderaron después de 2009. Por ejemplo, las primas de atención médica para aquellos cubiertos por empleadores aumentaron un 69% entre 2000 y 2005, pero solo un 27% entre 2010 y 2015, [7] con solo un aumento del 3% entre 2015 y 2016. [253] Entre 2008 y 2010 (antes de la aprobación de la ACA) las primas de seguro de salud aumentaron un promedio del 10% por año. [254]
Varios estudios concluyeron que la crisis financiera y la recesión que la acompañó no podían explicar la totalidad de la desaceleración y que los cambios estructurales probablemente compartían al menos parcialmente el crédito. [255] [256] [257] [258] Un estudio de 2013 estimó que los cambios en el sistema de salud habían sido responsables de aproximadamente una cuarta parte de la reciente reducción de la inflación. [259] [ aclaración necesaria ] Paul Krawzak afirmó que incluso si los controles de costos logran reducir la cantidad gastada en atención médica, tales esfuerzos por sí solos pueden ser insuficientes para compensar la carga a largo plazo impuesta por los cambios demográficos, en particular el crecimiento de la población en Medicare . [260]
En una revisión de 2016, Barack Obama afirmó que entre 2010 y 2014 el crecimiento anual medio del gasto real por afiliado a Medicare fue negativo, por debajo de una media del 4,7% anual entre 2000 y 2005 y del 2,4% anual entre 2006 y 2010; de manera similar, el crecimiento real medio por afiliado del gasto en seguros privados fue del 1,1% anual durante el período, en comparación con una media del 6,5% entre 2000 y 2005 y del 3,4% entre 2005 y 2010. [261]
Deducibles y copagos
Un factor que contribuyó a la moderación de los costos de las primas fue que los asegurados se enfrentaron a deducibles , copagos y máximos de desembolso personal más elevados. Además, muchos empleados optaron por combinar una cuenta de ahorros para gastos médicos con planes con deducibles más elevados, lo que hizo que fuera difícil determinar con precisión el impacto neto de la ACA.
Para el mercado grupal (seguro de empleador), una encuesta de 2016 encontró que:
Los deducibles crecieron un 63% entre 2011 y 2016, mientras que las primas aumentaron un 19% y los ingresos de los trabajadores crecieron un 11%.
En 2016, 4 de cada 5 trabajadores tenían un deducible de seguro, que en promedio ascendía a $1,478. En el caso de las empresas con menos de 200 empleados, el deducible era en promedio de $2,069.
El porcentaje de trabajadores con un deducible de al menos $1,000 aumentó del 10% en 2006 al 51% en 2016. La cifra de 2016 se redujo al 38% después de tener en cuenta las contribuciones del empleador. [262]
En el caso del mercado no grupal, del cual dos tercios están cubiertos por bolsas de la ACA, una encuesta de datos de 2015 encontró que:
El 49% tenía deducibles individuales de al menos $1,500 ($3,000 para la familia), frente al 36% en 2014.
Muchos inscritos en el intercambio califican para subsidios de costos compartidos que reducen su deducible neto.
Mientras que alrededor del 75% de los afiliados estaban "muy satisfechos" o "algo satisfechos" con su elección de médicos y hospitales, sólo el 50% tenía tal satisfacción con su deducible anual.
Mientras que el 52% de los cubiertos por los intercambios de ACA se sintieron "bien protegidos" por su seguro, en el mercado grupal el 63% se sintió de esa manera. [263]
Resultados de salud
Según un estudio de 2014, la ACA probablemente evitó aproximadamente 50.000 muertes evitables de pacientes entre 2010 y 2013. [264] Himmelstein y Woolhandler escribieron en enero de 2017 que una reversión de la expansión de Medicaid de la ACA por sí sola causaría aproximadamente 43.956 muertes al año. [265]
Según la Fundación Kaiser, la ampliación de Medicaid en los estados restantes cubriría hasta 4,5 millones de personas. [266] Un estudio de 2021 encontró una disminución significativa en las tasas de mortalidad en los estados que optaron por el programa de expansión de Medicaid en comparación con los estados que no lo hicieron. El estudio informó que las decisiones de los estados de no ampliar Medicaid resultaron en aproximadamente 15.600 muertes adicionales entre 2014 y 2017. [267] [268]
La expansión de la cobertura para dependientes (DCE, por sus siglas en inglés) bajo la ACA ha tenido un efecto demostrable en varias métricas de salud de los adultos jóvenes, un grupo con un nivel históricamente bajo de cobertura de seguro y utilización de la atención. [269] Numerosos estudios han demostrado que el grupo de edad objetivo obtuvo un seguro médico privado en relación con un grupo de mayor edad después de que se implementó la política, con una mejora acompañante en tener una fuente habitual de atención, reducción en los costos de bolsillo de los gastos médicos de alto nivel, reducción en la frecuencia de las visitas al Departamento de Emergencias, aumento del 3,5% en las hospitalizaciones y del 9% en las hospitalizaciones con un diagnóstico psiquiátrico, aumento del 5,3% en la utilización de atención de salud mental especializada por parte de aquellos con una enfermedad mental probable, aumento del 4% en los informes de excelente salud mental y un aumento del 1,5-6,2% en los informes de excelente salud física. [269] Los estudios también han encontrado que la DCE se asoció con mejoras en la prevención, detección y tratamiento del cáncer entre pacientes adultos jóvenes. [240] [270] Un estudio de 10.010 mujeres de 18 a 26 años identificadas a través de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud 2008-12 encontró que la probabilidad de inicio y finalización de la vacunación contra el VPH aumentó en 7,7 y 5,8 puntos porcentuales respectivamente al comparar antes y después del 1 de octubre de 2010. [270] Otro estudio que utilizó datos de la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB) de 2007 a 2012 encontró una disminución de 5,5 puntos porcentuales en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino en etapa tardía (estadios III/IV) para mujeres de 21 a 25 años después de la DCE, y una disminución general de 7,3 puntos porcentuales en el diagnóstico en etapa tardía en comparación con las de 26 a 34 años. [240] Un estudio que utilizó datos del Programa SEER de 2007 a 2012 encontró un aumento de 2,7 puntos porcentuales en el diagnóstico en la enfermedad en etapa I para pacientes de 19 a 25 años en comparación con las de 26 a 34 años para todos los cánceres combinados. [240] Los estudios centrados en el tratamiento del cáncer después de la DCE encontraron un aumento de 12,8 puntos porcentuales en la recepción de tratamiento para preservar la fertilidad entre pacientes con cáncer de cuello uterino de 21 a 25 años y un aumento general de 13,4 puntos porcentuales en comparación con aquellos de 26 a 34 años, así como una mayor probabilidad de que los pacientes de 19 a 25 años con cáncer colorrectal en estadio IIB-IIIC reciban quimioterapia adyuvante oportuna en comparación con aquellos de 27 a 34 años. [240]
Dos estudios de JAMA de 2018 encontraron que el Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias (HRRP) estaba asociado con una mayor mortalidad posterior al alta para pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca y neumonía. [271] [272] [273] Un estudio de JAMA de 2019 encontró que ACA disminuyó el uso del departamento de emergencias y del hospital por parte de personas sin seguro. [274] Varios estudios han indicado que el aumento de la mortalidad a los 30 días, 90 días y 1 año después del alta de los pacientes con insuficiencia cardíaca se puede atribuir a "jugar con el sistema" a través de sistemas de triaje inadecuados en los departamentos de emergencia, el uso de estadías de observación cuando las admisiones están justificadas y el retraso de la readmisión más allá del día 30 después del alta, estrategias que pueden reducir las tasas de readmisión a expensas de la calidad de la atención y la supervivencia del paciente. [275] También se demostró que el HRRP penaliza desproporcionadamente a los hospitales de red de seguridad que atienden predominantemente a pacientes de bajos ingresos. [276] Un estudio de 2020 realizado por economistas del Departamento del Tesoro en el Quarterly Journal of Economics, que utilizó un ensayo controlado aleatorio (el IRS envió cartas a algunos contribuyentes indicando que habían pagado una multa por no inscribirse en un seguro médico, pero no a otros contribuyentes), encontró que en el transcurso de dos años, obtener un seguro médico redujo la mortalidad en un 12 por ciento. [277] [278] El estudio concluyó que las cartas, enviadas a 3,9 millones de personas, pueden haber salvado 700 vidas. [277]
Un estudio de JAMA de 2020 encontró que la expansión de Medicare bajo la ACA se asoció con una menor incidencia de cáncer de mama en etapa avanzada, lo que indica que la accesibilidad de Medicaid condujo a la detección temprana del cáncer de mama y mayores tasas de supervivencia. [279] Estudios recientes también han atribuido a la expansión de Medicaid un aumento en el uso de medicamentos para dejar de fumar, detección de cáncer de cuello uterino y colonoscopia, así como un aumento en el porcentaje de diagnóstico en etapa temprana de todos los cánceres y la tasa de cirugía de cáncer para pacientes de bajos ingresos. [280] [281] Estos estudios incluyen un aumento del 2,1% en la probabilidad de dejar de fumar en los estados de expansión de Medicaid en comparación con los estados sin expansión, un aumento del 24% en el uso de medicamentos para dejar de fumar debido al aumento de las recetas para dejar de fumar financiadas por Medicaid, un aumento del 27,7% en la tasa de detección de cáncer colorrectal en Kentucky después de la expansión de Medicaid con una mejora acompañante en la supervivencia del cáncer colorrectal, y un aumento del 3,4% en la incidencia de cáncer después de la expansión de Medicaid que se atribuyó a un aumento en los diagnósticos en etapa temprana. [280]
Las intervenciones de transición de atención y los modelos de pago alternativos bajo la ACA también han demostrado ser prometedores en la mejora de los resultados de salud. [282] [283] Se ha demostrado que las intervenciones de seguimiento telefónico y de citas con el proveedor posteriores al alta reducen las tasas de readmisión a los 30 días entre los pacientes hospitalizados médicos y quirúrgicos generales. [282] También se han demostrado reducciones en las tasas de readmisión a los 60, 90 y 180 días posteriores al alta debido a las intervenciones de transición de atención, y se ha sugerido una reducción en la mortalidad a los 30 días. [282] Se ha demostrado que los paquetes de artroplastia total de articulaciones como parte de la iniciativa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención reducen el alta a centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y centros de atención postaguda, disminuyen la duración de la estadía hospitalaria en un 18% sin sacrificar la calidad de la atención y reducen la tasa de readmisiones por artroplastia total de articulaciones, la mitad de las cuales se debieron a complicaciones quirúrgicas. [283] El Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario de Medicaid también ha demostrado el potencial de mejorar los resultados de salud, con estudios preliminares que informan efectos positivos y significativos en la puntuación total de la experiencia del paciente, las tasas de readmisión a los 30 días, las incidencias de neumonía y úlceras por presión y las tasas de mortalidad a los 30 días por neumonía. [284] Se ha demostrado que el modelo de pago y atención del hogar médico centrado en el paciente (PCMH), un enfoque basado en equipos para la gestión de la salud de la población que estratifica el riesgo de los pacientes y proporciona una gestión de la atención centrada y un alcance a los pacientes de alto riesgo, mejora los resultados de la diabetes. [285] Un programa de demostración generalizado de PCMH centrado en la diabetes, conocido como la Iniciativa de Atención Crónica en la Mancomunidad de Pensilvania, encontró mejoras estadísticamente significativas en las pruebas de A1C, las pruebas de LDL-C, la detección y el control de la nefropatía y los exámenes oculares, con una reducción acompañante en las visitas al departamento de emergencias por todas las causas, las visitas al departamento de emergencias sensibles a la atención ambulatoria, las visitas ambulatorias a especialistas y una mayor tasa de visitas ambulatorias a proveedores de atención primaria. [285] La ACA en general ha mejorado la cobertura y el cuidado de la diabetes, y es probable que una parte significativa de los 3,5 millones de adultos estadounidenses sin seguro de entre 18 y 64 años con diabetes en 2009-10 obtengan cobertura y beneficios como el cierre de la brecha de cobertura de la Parte D de Medicaid para la insulina. [286] Es posible que 2,3 millones de los aproximadamente 4,6 millones de personas de entre 18 y 64 años con diabetes no diagnosticada en 2009-2010 también hayan obtenido acceso a atención preventiva de costo cero debido a la sección 2713 de la ACA, que prohíbe compartir los costos de los servicios recomendados de grado A o B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, como los exámenes de detección de diabetes. [286]
Impacto distributivo
El impacto distributivo de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA u Obamacare) durante 2014. La ACA aumentó los impuestos principalmente al 1% más rico para financiar aproximadamente $600 en beneficios en promedio para el 40% más pobre de las familias.
En marzo de 2018, la CBO informó que la ACA había reducido la desigualdad de ingresos en 2014, y afirmó que la ley hizo que los quintiles más bajos y el segundo (el 40% inferior) recibieran un promedio de $690 y $560 adicionales respectivamente, mientras que hizo que los hogares en el 1% superior pagaran $21.000 adicionales debido principalmente al impuesto sobre la renta neta de inversiones y al impuesto adicional de Medicare. La ley impuso relativamente poca carga a los hogares en el quintil superior (el 20% superior) fuera del 1% superior. [10]
Déficit federal
Estimaciones de la CBO sobre los ingresos y su impacto en el déficit
La CBO informó en múltiples estudios que la ACA reduciría el déficit y que derogarla aumentaría el déficit, principalmente debido a la eliminación de los recortes de reembolso de Medicare. [8] [9] La estimación integral de la CBO de 2011 proyectó una reducción neta del déficit de más de $200 mil millones durante el período 2012-2021: [9] [287] calculó que la ley resultaría en $604 mil millones en desembolsos totales compensados por $813 mil millones en ingresos totales , lo que resultaría en una reducción neta del déficit de $210 mil millones. [9] La CBO predijo por separado que si bien la mayoría de las disposiciones de gasto no comienzan hasta 2014, [288] [289] los ingresos superarían el gasto en esos años posteriores. [290] [ enlace muerto ] La CBO afirmó que el proyecto de ley "reduciría sustancialmente el crecimiento de las tasas de pago de Medicare para la mayoría de los servicios; impondría un impuesto especial sobre los planes de seguro con primas relativamente altas; y haría varios otros cambios al código tributario federal, Medicare, Medicaid y otros programas" [291] —extendiendo en última instancia la solvencia del fondo fiduciario de Medicare por ocho años. [292]
Esta estimación se realizó antes de la sentencia de la Corte Suprema que permitía a los estados optar por no participar en la expansión de Medicaid, renunciando así a la financiación federal relacionada. La CBO y el JCT actualizaron posteriormente la proyección presupuestaria, estimando que el impacto de la sentencia reduciría el costo estimado de las disposiciones de cobertura de seguros en 84 mil millones de dólares. [293] [294] [295]
En junio de 2015, la CBO pronosticó que la derogación de la ACA aumentaría el déficit entre 137.000 millones y 353.000 millones de dólares durante el período 2016-2025, dependiendo del impacto de los efectos de retroalimentación macroeconómica . La CBO también pronosticó que la derogación de la ACA probablemente causaría un aumento del PIB de un promedio del 0,7% en el período de 2021 a 2025, principalmente al impulsar la oferta de mano de obra. [8]
Aunque la CBO generalmente no proporciona estimaciones de costos más allá del período de proyección presupuestaria de 10 años debido al grado de incertidumbre involucrado en la proyección, decidió hacerlo en este caso a pedido de los legisladores, y estimó una reducción del déficit en la segunda década de $1,2 billones. [291] [296] La CBO predijo una reducción del déficit en un amplio rango de medio por ciento del PIB durante la década de 2020, al tiempo que advirtió que "podría ocurrir una amplia gama de cambios". [297]
En 2017, la CBO estimó que la derogación del mandato individual por sí sola reduciría el déficit de 10 años en 338 mil millones de dólares. [298]
Opiniones sobre las proyecciones de la CBO
Las estimaciones de costos de la CBO fueron criticadas porque excluían los efectos de una posible legislación que aumentaría los pagos de Medicare en más de 200 mil millones de dólares entre 2010 y 2019. [299] [300] [301] Sin embargo, la llamada " solución médica " es un problema aparte que habría existido con o sin la ACA. [302] [303] [304] El Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas objetó que el Congreso tenía un buen historial de implementación de ahorros de Medicare. Según su estudio, el Congreso siguió adelante con la implementación de la gran mayoría de las disposiciones promulgadas en los últimos 20 años para producir ahorros de Medicare, aunque no la solución médica. [305] [306] La solución médica quedó obsoleta en 2015 cuando se eliminó la disposición de ahorro, eliminando permanentemente esa restricción del gasto. [307]
El economista de salud Uwe Reinhardt escribió: "Las reglas rígidas y artificiales bajo las cuales la Oficina de Presupuesto del Congreso debe calificar la legislación propuesta desafortunadamente no pueden producir los mejores pronósticos imparciales del probable impacto fiscal de cualquier legislación". [308] Douglas Holtz-Eakin alegó que el proyecto de ley aumentaría el déficit en 562 mil millones de dólares porque, argumentó, concentraba los ingresos al principio y los beneficios al final. [309]
Scheiber y Cohn rechazaron las evaluaciones críticas del impacto de la ley en el déficit, argumentando que las predicciones estaban sesgadas hacia la subestimación de la reducción del déficit. Señalaron, por ejemplo, que es más fácil contabilizar el costo de niveles definidos de subsidios para un número específico de personas que contabilizar los ahorros de la atención médica preventiva , y que la CBO tenía un historial de sobreestimar los costos y subestimar los ahorros de la legislación sanitaria; [310] [311] afirmando que "las innovaciones en la prestación de atención médica, como un mayor uso de registros médicos electrónicos [312] e incentivos financieros para una mayor coordinación de la atención entre los médicos, producirían ahorros sustanciales al tiempo que frenarían el aumento implacable de los gastos médicos ... Pero la CBO no consideraría tales ahorros en sus cálculos, porque las innovaciones realmente no se habían probado a tan gran escala o en conjunto entre sí, y eso significaba que no había muchos datos concretos para demostrar que los ahorros se materializarían". [310]
En 2010, David Walker dijo que las estimaciones de la CBO probablemente no serían precisas, porque se basaban en el supuesto de que la ley no cambiaría. [313]
Mandato del empleador y trabajo a tiempo parcial
El mandato del empleador se aplica a los empleadores de más de cincuenta personas en los que el seguro de salud se proporciona solo a los trabajadores a tiempo completo. [314] Los críticos afirmaron que creó un incentivo perverso para contratar a trabajadores a tiempo parcial en su lugar. [315] [316] Sin embargo, entre marzo de 2010 y 2014, el número de empleos a tiempo parcial disminuyó en 230.000, mientras que el número de empleos a tiempo completo aumentó en dos millones. [317] [318] En el sector público, los empleos a tiempo completo se convirtieron en empleos a tiempo parcial mucho más que en el sector privado. [317] [319] Un estudio de 2016 encontró solo evidencia limitada de que la ACA había aumentado el empleo a tiempo parcial. [320]
Varias empresas y el estado de Virginia añadieron un límite de 29 horas semanales para sus empleados a tiempo parcial, [321] [ ¿fuente poco fiable? ] [322] [ ¿ fuente poco fiable? ] para reflejar la definición de 30 horas o más para los trabajadores a tiempo completo. [314] A partir de 2013, pocas empresas habían cambiado su fuerza laboral hacia más horas a tiempo parcial (4% en una encuesta del Banco de la Reserva Federal de Minneapolis ). [316] Las tendencias en las horas de trabajo [323] y la recuperación de la Gran Recesión se correlacionan con el cambio del trabajo a tiempo parcial al trabajo a tiempo completo. [324] [325] Otros impactos confusos incluyen que el seguro de salud ayuda a atraer y retener a los empleados, aumenta la productividad y reduce el ausentismo; y reduce los costos correspondientes de capacitación y administración de una fuerza laboral más pequeña y estable. [316] [323] [326] Relativamente pocas empresas emplean a más de 50 empleados [316] y más del 90% de ellas ya ofrecían seguros. [327]
La mayoría de los analistas de políticas (tanto de derecha como de izquierda) criticaron la disposición sobre el mandato del empleador. [315] [327] Argumentaron que los incentivos perversos con respecto a las horas de trabajo a tiempo parcial, incluso si no cambiaban los planes existentes, eran reales y dañinos; [328] [329] que el aumento del costo marginal del quincuagésimo trabajador para las empresas podría limitar el crecimiento de las empresas; [330] que los costos de presentación de informes y administración no valían los costos de mantener los planes del empleador; [328] [329] y observaron que el mandato del empleador no era esencial para mantener fondos de riesgo adecuados. [331] [332] La disposición generó una oposición vocal de los intereses empresariales y algunos sindicatos a los que no se les concedieron exenciones. [329] [333]
Hospitales
Desde principios de 2010 hasta noviembre de 2014, cerraron 43 hospitales en zonas rurales . Los críticos afirmaron que la nueva ley había provocado estos cierres. Muchos hospitales rurales se construyeron con fondos de la Ley Hill-Burton de 1946. Algunos de estos hospitales reabrieron como otros centros médicos, pero solo un pequeño número operaba como salas de emergencia o centros de atención de urgencia . [334]
Entre enero de 2010 y 2015, una cuarta parte de los médicos de urgencias dijeron que habían visto un aumento importante en el número de pacientes, mientras que casi la mitad había visto un aumento menor. Siete de cada diez médicos de urgencias afirmaron que carecían de los recursos para hacer frente a grandes aumentos en el número de pacientes. El factor más importante en el aumento del número de pacientes de urgencias fue la falta de proveedores de atención primaria para manejar el mayor número de asegurados. [335] Michael Lee Jr. y Michael C. Monuteaux en el Boston Children's Hospital analizaron las visitas al departamento de urgencias nacional entre niños de 0 a 17 años de 2009 a 2016 utilizando la Encuesta sobre la comunidad estadounidense (ACS) y la Muestra nacional de departamentos de urgencias (NEDS). No encontraron ningún cambio inmediato en las tasas de visitas al departamento de urgencias pediátricas el año después de que la ACA entrara en pleno vigor en 2014, pero la tasa de cambio de 2014 a 2016 fue significativamente más alta que las tendencias de tasas anteriores, casi el 10%. [336]
Varias aseguradoras importantes formaron ACO. Muchos hospitales se fusionaron y adquirieron consultorios médicos, lo que supuso una importante consolidación del sector de proveedores. El aumento de la cuota de mercado les dio más influencia ante las aseguradoras y redujo las opciones de atención al paciente. [112]
Consecuencias económicas
Tasa de cobertura, tendencias de costos en el mercado laboral, impacto presupuestario y aspectos de desigualdad de ingresos de la Ley de Atención Médica Asequible
La CBO estimó en junio de 2015 que la derogación de la ACA:
Disminución del PIB en el corto plazo, ya que el gasto gubernamental (en subsidios) fue reemplazado sólo parcialmente por el gasto de los beneficiarios.
Aumentar la oferta de mano de obra y la remuneración agregada en un 0,8 y un 0,9 por ciento durante el período 2021-2025. La CBO citó la ampliación de la elegibilidad de la ACA para Medicaid y los subsidios y créditos fiscales que aumentan con los ingresos como desincentivos para trabajar, por lo que la derogación de la ACA eliminaría esos desincentivos, alentando a los trabajadores a ofrecer más mano de obra, lo que aumentaría el número total de horas trabajadas en un 1,5% durante el período 2021-2025.
Eliminar las tasas impositivas más altas sobre los ingresos del capital, incentivando así la inversión y aumentando el stock de capital y la producción en el largo plazo. [8]
En 2015, el progresista Centro de Investigación Económica y Política no encontró evidencia de que las empresas estuvieran reduciendo las horas de trabajo de los trabajadores para evitar los requisitos de la ACA [337] para los empleados que trabajan más de 30 horas por semana. [338]
La CBO estimó que la ACA reduciría ligeramente el tamaño de la fuerza laboral y la cantidad de horas trabajadas, ya que algunos trabajadores ya no estarían atados a sus empleadores para su seguro. Jonathan Cohn afirmó que el principal efecto de la ACA en el empleo era aliviar la situación de bloqueo laboral [339] y que el único impacto significativo de la reforma en el empleo era la jubilación de quienes trabajaban sólo para seguir asegurados. [340]
Opinión pública
Los demócratas del Congreso celebran el sexto aniversario de la Ley de Atención Médica Asequible en las escaleras del Capitolio.
Las opiniones del público se tornaron cada vez más negativas en reacción a planes específicos discutidos durante el debate legislativo de 2009 y 2010. La aprobación varió según el partido, la raza y la edad. Algunos elementos fueron más ampliamente favorecidos (condiciones preexistentes) o rechazados (mandato individual).
En una encuesta de 2010 , el 62% de los encuestados dijo que pensaba que la ACA "aumentaría la cantidad de dinero que gastan personalmente en atención médica", el 56% dijo que el proyecto de ley "le da al gobierno demasiada participación en la atención médica" y el 19% dijo que pensaba que ellos y sus familias estarían mejor con la legislación. [341] Otras encuestas encontraron que la gente estaba preocupada de que la ley costaría más de lo proyectado y no haría lo suficiente para controlar los costos. [342]
En una encuesta de 2012, el 44% apoyó la ley, frente al 56% en contra. El 75% de los demócratas, el 27% de los independientes y el 14% de los republicanos estaban a favor de la ley. El 82% estaba a favor de prohibir a las compañías de seguros negar cobertura a personas con enfermedades preexistentes, el 61% estaba a favor de permitir que los niños permanezcan en el seguro de sus padres hasta los 26 años, el 72% estaba a favor de exigir a las empresas con más de 50 empleados que proporcionen seguro a sus empleados, y el 39% estaba a favor de la obligación individual de tener un seguro o pagar una multa. Por afiliación partidaria, el 19% de los republicanos, el 27% de los independientes y el 59% de los demócratas estaban a favor de la obligación. [343] Otras encuestas mostraron que otras disposiciones adicionales recibieron un apoyo mayoritario, incluidas las bolsas, la agrupación de pequeñas empresas y personas sin seguro con otros consumidores y la concesión de subsidios. [344] [345]
Algunos oponentes creían que la reforma no era suficiente: una encuesta de 2012 indicó que el 71% de los oponentes republicanos la rechazaban en general, mientras que el 29% creía que no era suficiente; los oponentes independientes estaban divididos 67% a 33%; y entre el grupo mucho más pequeño de oponentes demócratas, el 49% la rechazaba en general y el 51% quería más. [343]
En junio de 2013, una mayoría del público (52-34%) manifestó su deseo de que "el Congreso implemente o modifique la ley en lugar de derogarla". [346] Después de que la Corte Suprema confirmara el mandato individual, una encuesta de 2012 sostuvo que "la mayoría de los estadounidenses (56%) quieren ver a los críticos de la ley de atención médica del presidente Obama abandonar sus esfuerzos por bloquearla y pasar a otros asuntos nacionales". [347]
En octubre de 2013, aproximadamente el 40% estaba a favor, mientras que el 51% estaba en contra. [348] [349] Alrededor del 29% de los blancos aprobaron la ley, en comparación con el 61% de los hispanos y el 91% de los afroamericanos . [350] Una sólida mayoría de personas mayores se opuso a la idea y una sólida mayoría de los menores de cuarenta años estaban a favor. [351]
Una encuesta de 2014 informó que el 26% de los estadounidenses apoyan la ACA. [352] Una encuesta posterior de 2014 informó que el 48,9% de los encuestados tenía una opinión desfavorable de la ACA frente al 38,3% que tenía una opinión favorable (de más de 5.500 personas). [353] Otra sostuvo que el 8% de los encuestados estaba de acuerdo con que la Ley de Atención Médica Asequible "está funcionando bien tal como está". [354] A finales de 2014, una encuesta de Rasmussen informó que el 30% apoyaría la derogación, el 13% la dejaría como está y el 52% la mejoraría. [355]
En 2015, una encuesta reveló que el 47% de los estadounidenses aprobaba la ley de atención médica. Esta fue la primera vez que una encuesta importante indicó que más encuestados la aprobaban que la desaprobaban. [356] Una encuesta de diciembre de 2016 reveló que: a) el 30% quería ampliar lo que hace la ley; b) el 26% quería derogar la ley en su totalidad; c) el 19% quería seguir adelante con la implementación de la ley tal como está; y d) el 17% quería reducir lo que hace la ley, y el resto estaba indeciso. [357]
Encuestas independientes de Fox News y NBC/ WSJ , ambas realizadas durante enero de 2017, indicaron que más personas veían la ley favorablemente que las que no la veían por primera vez. Una de las razones de la creciente popularidad de la ley es que los demócratas que alguna vez se habían opuesto a ella (muchos todavía prefieren "Medicare para todos") cambiaron sus posiciones porque la ACA estaba bajo amenaza de derogación. [358] Otra encuesta de enero de 2017 informó que el 35% de los encuestados creía que "Obamacare" y la "Ley de Atención Asequible" eran diferentes o no lo sabían. (Alrededor del 45% no estaba seguro de si "derogación de Obamacare" también significaba "derogación de la Ley de Atención Asequible"). El 39% no sabía que "muchas personas perderían la cobertura a través de Medicaid o subsidios para seguros de salud privados si se derogara la ACA y no se promulgara un reemplazo", y los demócratas tenían muchas más probabilidades (79%) de saber ese hecho que los republicanos (47%). [359] Un estudio de 2017 concluyó que la experiencia personal con los programas de seguro de salud público condujo a un mayor apoyo a la ACA, sobre todo entre los republicanos y los votantes poco informados. [360]
A finales de 2023, una encuesta de Morning Consult entre votantes registrados encontró que el 57% aprobaba la Ley de Atención Médica Asequible, mientras que el 30% la desaprobaba. El 85% de los demócratas, el 56% de los independientes y el 28% de los republicanos apoyaban la ley. [361]
Aspectos políticos
"Obamacare"
El término "Obamacare" fue acuñado originalmente por los opositores como un término peyorativo . Según una investigación de Elspeth Reeve , la expresión fue utilizada a principios de 2007, generalmente por escritores que describían la propuesta del candidato de ampliar la cobertura para los no asegurados. [362] El término surgió oficialmente en marzo de 2007 cuando la lobista de la atención médica Jeanne Schulte Scott escribió: "Pronto veremos un ' Giuliani -care' y un 'Obama-care' para acompañar al ' McCain -care', al ' Edwards -care' y al ' Hillary-care ' totalmente renovado y remodelado de los años 1990". [363] [364]
En mayo de 2007, Mitt Romney lo introdujo en el discurso político diciendo: "¿Cómo podemos conseguir que esa gente esté asegurada sin aumentar los impuestos y sin que el gobierno se haga cargo de la atención sanitaria?". Y déjenme decirles que, si no lo hacemos nosotros, lo harán los demócratas. Si lo hacen los demócratas, será una medicina socializada, una atención sanitaria gestionada por el gobierno. Será lo que se conoce como Hillarycare o Barack Obamacare, o como quieran llamarlo". [363]
A mediados de 2012, Obamacare se había convertido en el término coloquial utilizado tanto por partidarios como por opositores. [362] Obama acabó respaldando el apodo, diciendo: "No tengo ningún problema con que la gente diga que a Obama le importa. A mí sí me importa". [365]
El uso de "Obamacare" se hizo cada vez más raro, y en la Convención Nacional Demócrata de 2024 , Obama dijo: "He notado, por cierto, que desde que se hizo popular, ya no lo llaman 'Obamacare'". [366]
Conceptos erróneos comunes
"Paneles de la muerte"
El 7 de agosto de 2009, Sarah Palin creó el término " paneles de la muerte " para describir a los grupos que decidirían si los pacientes enfermos eran "dignos" de atención médica. [367] "Panel de la muerte" se refería a dos afirmaciones sobre los primeros borradores.
Una de ellas era que, según la ley, a las personas mayores se les podía negar atención médica debido a su edad [368] y la otra era que el gobierno les aconsejaría que terminaran con sus vidas en lugar de recibir atención. La base ostensible de estas afirmaciones era la disposición de una Junta Asesora de Pagos Independiente (IPAB, por sus siglas en inglés). [369] Se le dio a la IPAB la autoridad para recomendar cambios que permitieran ahorrar costos en Medicare al facilitar la adopción de tratamientos rentables y medidas de recuperación de costos cuando se excedieran los niveles de gasto reglamentarios dentro de un período determinado de tres años. De hecho, se le prohibió a la Junta recomendar cambios que redujeran los pagos antes de 2020, y se le prohibió recomendar cambios en las primas, los beneficios, la elegibilidad y los impuestos, u otros cambios que resultaran en un racionamiento. [370] [371]
La otra cuestión relacionada se refería a la consulta sobre planificación anticipada de la atención : una sección de la propuesta de reforma de la Cámara habría reembolsado a los médicos por proporcionar consultas solicitadas por los pacientes a los beneficiarios de Medicare sobre planificación de la salud al final de la vida (que está cubierta por muchos planes privados), permitiendo a los pacientes especificar, a pedido, el tipo de atención que deseaban recibir. [372] La disposición no se incluyó en la ACA. [373]
En 2010, el Pew Research Center informó que el 85% de los estadounidenses estaban familiarizados con la afirmación, y el 30% creía que era cierta, respaldado por tres encuestas contemporáneas. [374] La acusación fue nombrada la "Mentira del año" de PolitiFact en 2009, [367] [375] una de las "mentiras" de FactCheck.org [376] [377] y el término más escandaloso de la American Dialect Society . [378] La AARP describió tales rumores como "plagados de distorsiones groseras e incluso crueles". [379]
Miembros del Congreso
La ACA exige que los miembros del Congreso y sus equipos obtengan un seguro de salud a través de una bolsa de seguros o de algún otro programa aprobado por la ley (como Medicare), en lugar de utilizar el seguro que se ofrece a los empleados federales (el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales ). [380] [381]
Inmigrantes ilegales
La ACA niega explícitamente los subsidios de seguros a los "extranjeros no autorizados (ilegales)". [55] [56] [382]
Intercambio "espiral de muerte"
Los opositores afirmaron que combinar la cobertura inmediata sin ninguna previsión para enfermedades preexistentes haría que las personas esperaran hasta enfermarse para obtener un seguro. El mandato individual fue diseñado para empujar a las personas a obtener un seguro sin esperar. Esto se ha llamado una "espiral de la muerte". [383] En los años posteriores a 2013, muchas aseguradoras abandonaron mercados específicos, alegando que los fondos de riesgo eran demasiado pequeños.
El número medio de aseguradoras por estado fue de 4,0 en 2014, 5,0 en 2015, 4,0 en 2016 y 3,0 en 2017. Cinco estados tenían una aseguradora en 2017, 13 tenían dos, 11 tenían tres; el resto tenían cuatro o más. [384]
"Si te gusta tu plan"
En varios momentos durante y después del debate sobre la ACA, Obama dijo: "Si te gusta tu plan de atención médica, podrás mantenerlo". [385] [386] Sin embargo, en el otoño de 2013, millones de estadounidenses con pólizas individuales recibieron avisos de que sus planes de seguro habían sido cancelados, [387] y varios millones más corrieron el riesgo de ver cancelados sus planes actuales. [388] [389]
La garantía inequívoca anterior de Obama de que los consumidores podrían mantener sus propios planes se convirtió en un punto focal para los críticos, que cuestionaron su veracidad. [390] [391] Se presentaron varios proyectos de ley en el Congreso para permitir que las personas mantuvieran sus planes. [392]
PolitiFact inicialmente citó varias estimaciones de que sólo alrededor del 2% de la población total asegurada (4 millones de 262 millones) recibió tales avisos, [393] pero los lectores luego votaron las afirmaciones de Obama como la "Mentira del año" de 2013. [394]
Crítica y oposición
La oposición y los esfuerzos para derogar la legislación han obtenido el apoyo de fuentes que incluyen sindicatos, [333] [395] grupos de defensa conservadores , [396] [397] republicanos, organizaciones de pequeñas empresas y el movimiento Tea Party . [398] Estos grupos afirmaron que la ley alteraría los planes de salud existentes, aumentaría los costos de los nuevos estándares de seguro y aumentaría el déficit. [399] Algunos se opusieron a la idea de la atención médica universal , considerando el seguro como similar a otros bienes no subsidiados. [400] [401] El presidente Donald Trump prometió repetidamente "derogarla y reemplazarla". [402] [403]
En 2013, [update]los sindicatos que expresaron sus preocupaciones incluyeron la AFL-CIO , [404] que calificó a la ACA de "altamente perjudicial" para los planes de atención médica sindical, alegando que aumentaría los costos de los planes patrocinados por los sindicatos; la Hermandad Internacional de Camioneros , el Sindicato Internacional de Trabajadores de la Alimentación y el Comercio y UNITE-HERE , cuyos líderes enviaron una carta a Reid y Pelosi argumentando que "la PPACA destruirá no solo nuestros beneficios de salud duramente ganados, sino que destruirá los cimientos de la semana laboral de 40 horas que es la columna vertebral de la clase media estadounidense". [333] En enero de 2014, Terry O'Sullivan, presidente de la Unión Internacional de Trabajadores de Norteamérica (LIUNA) y D. Taylor , presidente de Unite Here enviaron una carta a Reid y Pelosi en la que afirmaban que "la ACA, tal como se implementó, socava la competencia justa en el mercado de la industria de la atención médica". [395]
En octubre de 2016, Mark Dayton , gobernador de Minnesota y miembro del Partido Demócrata-Campesino-Laborista de Minnesota , dijo que la ACA tenía "muchas buenas características" pero que "ya no era asequible para un número cada vez mayor de personas"; pidió a la legislatura estatal que brindara ayuda de emergencia a los asegurados. [405] Dayton dijo más tarde que lamentaba sus comentarios después de que los republicanos se aprovecharan de ellos para intentar derogar la ley. [406]
Desafíos legales
Federación Nacional de Empresas Independientes contra Sebelius
Los opositores cuestionaron la constitucionalidad de la ACA en múltiples demandas por múltiples motivos. [407] [408] [ verificación fallida ] La Corte Suprema dictaminó, 5 a 4, que el mandato individual era constitucional cuando se lo consideraba un impuesto, aunque no bajo la Cláusula de Comercio .
El Tribunal determinó además que no se podía obligar a los estados a ampliar Medicaid. La ACA retuvo todos los fondos de Medicaid a los estados que se negaron a participar en la expansión. El Tribunal dictaminó que esto era inconstitucionalmente coercitivo y que los estados individuales tenían derecho a optar por no participar sin perder los fondos preexistentes de Medicaid. [12]
En el caso de Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania , la Corte Suprema falló por 7 votos a 2 el 8 de julio de 2020 que los empleadores con objeciones religiosas o morales a los anticonceptivos pueden excluir dicha cobertura del plan de seguro de un empleado. Escribiendo para la mayoría, el juez Clarence Thomas dijo: "Ningún lenguaje en el estatuto en sí mismo insinúa siquiera que el Congreso tuviera la intención de que la anticoncepción debería o debe estar cubierta. Fue el Congreso, no la [administración], el que se negó a exigir expresamente la cobertura de anticonceptivos en la propia ACA". Los jueces Roberts, Alito, Gorsuch y Kavanaugh se unieron a la opinión de Thomas. La jueza Elena Kagan presentó una opinión concurrente en la sentencia, a la que se unió Stephen Breyer . Los jueces Ginsburg y Sotomayor disintieron, diciendo que el fallo de la corte "deja a las trabajadoras a su suerte". [411]
En una demanda posterior interpuesta por compradores y empresas de seguros de salud privados, el juez Reed O'Connor del Tribunal Federal de Distrito para el Distrito Norte de Texas dictaminó en marzo de 2023 que la disposición de la ACA sobre anticonceptivos, pruebas de VIH y exámenes de detección de cáncer, diabetes y salud mental violaba la libertad de ejercicio religioso de los demandantes, y dictó una orden judicial sobre esa parte de la ACA. La administración Biden planeaba solicitar una suspensión de la decisión de O'Connor. [412]
Rey contra Burwell
El 25 de junio de 2015, la Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó, por 6 votos a 3, que los subsidios federales para las primas de seguro de salud podían usarse en los 34 estados que no establecieran sus propias bolsas de seguros. [413]
Cámara contra Price
En 2014, los republicanos de la Cámara de Representantes demandaron a la administración Obama, alegando que los pagos de subsidios para la reducción de costos compartidos a las aseguradoras eran ilegales porque el Congreso no había asignado fondos para pagarlos. El argumento clasificó el subsidio de RSE como gasto discrecional sujeto a una asignación anual. En mayo de 2016, un juez federal falló a favor de los demandantes, pero la administración Obama apeló. [414] Más tarde, el presidente Trump puso fin a los pagos. Esto dio lugar a más litigios. [415]
Cámara de Representantes de los Estados Unidos contra Azar
La Cámara de Representantes demandó a la administración, alegando que el dinero para los informes de responsabilidad social de las aseguradoras no había sido asignado, como se requiere para cualquier gasto del gobierno federal. El subsidio de la ACA que ayuda a los clientes a pagar las primas no fue parte de la demanda.
Sin los CSR, el gobierno estimó que las primas aumentarían entre un 20% y un 30% para los planes plata. [416] En 2017, la incertidumbre sobre si los pagos continuarían provocó que Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte intentara aumentar las primas en un 22,9% el año siguiente, en comparación con un aumento del 8,8% que habría buscado si los pagos estuvieran asegurados. [417]
La jueza de distrito estadounidense Rosemary M. Collyer dictaminó que el programa de participación en los costos era inconstitucional por gastar dinero que no había sido específicamente provisto por una ley del Congreso, pero concluyó que el Congreso había autorizado de hecho la creación de ese programa. La jueza también determinó que el Congreso había otorgado autoridad para cubrir el gasto de los créditos fiscales a los consumidores que los utilizan para ayudar a pagar la cobertura de salud. [418] Collyer prohibió más pagos de participación en los costos, pero suspendió la orden en espera de una apelación ante el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Circuito del Distrito de Columbia . El caso terminó en un acuerdo ante el Tribunal de Circuito.
El juez de distrito Reed O'Connor de Texas falló a favor de los demandantes el 14 de diciembre de 2018, escribiendo que "el mandato individual ya no puede ser leído de manera justa como un ejercicio del poder tributario del Congreso y sigue siendo inadmisible bajo la cláusula de comercio interestatal, lo que significa que el mandato individual es inconstitucional". Luego razonó además que el mandato individual es una parte esencial de toda la ley y, por lo tanto, no era separable, lo que hace que toda la ley sea inconstitucional. [421] [422] La decisión de O'Connor con respecto a la separabilidad se basó en varios pasajes del debate del Congreso que se centraron en la importancia del mandato. [423] Si bien dictaminó que la ley era inconstitucional, no la anuló. [420]
Los estados intervinientes apelaron la decisión ante el Quinto Circuito . Estos estados argumentaron que el cambio del Congreso en el impuesto solo estaba reduciendo el monto del impuesto, y que el Congreso tenía el poder de redactar una ley más estricta con este fin. [424] [425] O'Connor suspendió su decisión en espera de la apelación. [426] El Quinto Circuito escuchó la apelación el 9 de julio de 2019; mientras tanto, el Departamento de Justicia de los EE. UU. se unió a los estados republicanos para argumentar que la ACA era inconstitucional, mientras que a los estados demócratas se les unió la Cámara de Representantes de los EE. UU. controlada por los demócratas. Se abordó una cuestión adicional, ya que los demandantes republicanos desafiaron la legitimación de los estados demócratas para defender la ACA. [427]
En diciembre de 2019, el Quinto Circuito acordó que el mandato individual era inconstitucional, pero no estuvo de acuerdo en que se debía anular toda la ley. En cambio, remitió el caso al Tribunal de Distrito para que reconsiderara esa cuestión. [428] La Corte Suprema aceptó el caso en marzo de 2020, para ser escuchado en el período 2020-2021, [429] y es probable que el fallo se dicte después de las elecciones de 2020. [430]
Los demócratas señalaron que el efecto de invalidar toda la ley sería eliminar disposiciones populares como la protección de las condiciones preexistentes, y que los republicanos aún no habían ofrecido ningún plan de reemplazo, cuestiones importantes en las elecciones de 2020. [430]
El 17 de junio de 2021, el Tribunal rechazó la impugnación en una decisión de 7 a 2, dictaminando que Texas y los demás estados demandantes no tenían legitimidad para impugnar la disposición, dejando intacta la ACA en su totalidad. [431] [432] [433]
Corredores de riesgo
La Corte Suprema dictaminó que los pagos prometidos por el corredor de riesgo deben realizarse incluso en ausencia de una asignación específica de dinero por parte del Congreso. [86]
No cooperación
Los funcionarios de Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma y Missouri se opusieron a aquellos elementos sobre los que tenían discreción. [434] [435] Por ejemplo, Missouri se negó a ampliar Medicaid o establecer un mercado de seguros de salud que participara en una falta de cooperación activa , promulgando una ley que prohibía a cualquier funcionario estatal o local brindar cualquier ayuda que no estuviera específicamente requerida por la ley federal. [436] Otros republicanos desalentaron los esfuerzos para publicitar los beneficios de la ley. Algunos grupos políticos conservadores lanzaron campañas publicitarias para desalentar la inscripción. [437] [438]
Esfuerzos de derogación y modificación
La ACA fue objeto de muchos intentos infructuosos de derogación por parte de los republicanos en los congresos 111 , 112 y 113 : los representantes Steve King y Michele Bachmann presentaron proyectos de ley en la Cámara para derogar la ACA al día siguiente de su firma, al igual que el senador Jim DeMint en el Senado. [439] En 2011, después de que los republicanos obtuvieran el control de la Cámara, una de las primeras votaciones celebradas fue sobre un proyecto de ley titulado "Derogación de la Ley de Asistencia Sanitaria que elimina puestos de trabajo" (HR 2), que la Cámara aprobó por 245 a 189. [440] Todos los republicanos y tres demócratas votaron a favor de la derogación. [441] En el Senado, el proyecto de ley se presentó como una enmienda a un proyecto de ley no relacionado, pero fue rechazado. [442] El presidente Obama dijo que vetaría el proyecto de ley si se aprobaba. [443]
Presupuesto de la Cámara de Representantes para 2017
El 3 de febrero de 2015, la Cámara de Representantes añadió a los registros su 67.º voto de derogación (239 a 186). Este intento también fracasó. [444]
Cierre del gobierno federal en 2013
Un fuerte desacuerdo partidista en el Congreso impidió que se hicieran ajustes a las disposiciones de la Ley. [445] Pero al menos un cambio, una propuesta de derogación de un impuesto sobre los dispositivos médicos, recibió apoyo bipartidista. [446] Algunos republicanos del Congreso argumentaron en contra de las mejoras a la ley con el argumento de que debilitarían los argumentos a favor de la derogación. [329] [447]
Los republicanos intentaron desfinanciar la implementación de la ACA, [435] [448] y en octubre de 2013 los republicanos de la Cámara de Representantes se negaron a financiar al gobierno federal a menos que esto supusiera un retraso en la implementación, después de que Obama aplazara unilateralmente el mandato para los empleadores por un año, algo que los críticos afirmaron que no tenía poder para hacer. La Cámara de Representantes aprobó tres versiones de un proyecto de ley para financiar al gobierno mientras presentaba varias versiones que derogarían o retrasarían la ACA, y la última versión retrasaba la aplicación del mandato individual. El liderazgo demócrata del Senado dijo que el Senado aprobaría solo un proyecto de ley sin restricciones a la ACA. El cierre del gobierno duró del 1 al 17 de octubre. [449] [450] [451]
Esfuerzo de derogación de 2017
McCain vota en contra de la derogación de la Ley de Atención Médica Asequible, mostrando su pulgar hacia abajo.
Durante una sesión de medianoche del Congreso que comenzó el 11 de enero, el Senado del 115.º Congreso de los Estados Unidos votó para aprobar un "proyecto de presupuesto" que permitiría a los republicanos derogar partes de la ley "sin amenaza de una obstrucción demócrata ". [452] [453] El plan, que fue aprobado por 51 a 48, fue denominado por los republicanos del Senado como la "resolución de derogación de Obamacare " . [454] Los demócratas que se oponían a la resolución organizaron una protesta durante la votación. [455]
El 4 de mayo, la Cámara de Representantes votó para aprobar la AHCA por un margen de 217 a 213. [458] El liderazgo republicano del Senado anunció que los republicanos del Senado escribirían su propia versión del proyecto de ley en lugar de votar sobre la versión de la Cámara de Representantes. [459]
El líder McConnell nombró a un grupo de 13 republicanos para redactar la versión sustitutiva en privado, lo que generó preocupaciones bipartidistas sobre la falta de transparencia. [460] [461] [462] El 22 de junio, los republicanos publicaron el primer borrador de discusión, que lo rebautizó como "Ley de Reconciliación para una Mejor Atención Médica de 2017" (BCRA). [463] El 25 de julio, aunque ninguna propuesta de enmienda había obtenido el apoyo de la mayoría, los republicanos votaron para avanzar el proyecto de ley al pleno y comenzar la consideración formal de las enmiendas. Las senadoras Susan Collins y Lisa Murkowski fueron las únicas dos republicanas disidentes, lo que hizo que la votación fuera un empate 50-50. El vicepresidente Mike Pence emitió entonces el voto de desempate afirmativo. [464]
La reforma de la Ley de Reconciliación y Derogación del Obamacare fracasó por 43 votos a 57. Una posterior "Ley de Reconciliación y Derogación del Obamacare" abandonó el enfoque de "derogación y reemplazo" en favor de una derogación directa, pero también fracasó por 45 votos a 55. Finalmente, la "Ley de Libertad en el Cuidado de Salud", apodada "derogación limitada" porque habría sido la que menos cambios hubiera hecho a la ACA, fracasó por 49 votos a 51, y Collins, Murkowski y McCain se sumaron a todos los demócratas e independientes en votar en contra. [465]
Cambios propuestos en 2024
Donald Trump, quien históricamente se ha opuesto a la ACA, [466] [467] [468] ha dicho durante los debates presidenciales de Estados Unidos de 2024 que planea modificar o eliminar secciones de la misma, diciendo que tiene "propuestas". JD Vance ha dicho que Trump tiene la intención de permitir que las compañías de seguros discriminen a las personas con condiciones preexistentes o discapacidad , y que los seguros subsidiados sean reemplazados por seguros privados. [469] [470] [471] Kamala Harris ha dicho que "mantendrá y hará crecer" la ACA. [472] [473]
Acciones para obstaculizar la implementación
Ley de recortes de impuestos y empleos: número de personas adicionales sin seguro [474]
Tanto en virtud de la ACA (ley actual) como de la AHCA, la CBO informó que los mercados de seguros de salud se mantendrían estables. [475] Pero los políticos republicanos tomaron una variedad de medidas para debilitarla, creando incertidumbre que afectó negativamente la inscripción y la participación de las aseguradoras, al tiempo que aumentaba las primas. [476] La preocupación por los mercados se convirtió en otro argumento a favor de las reformas. Los intentos republicanos pasados y actuales de debilitar la ley han incluido:
El presidente Trump puso fin al pago de subsidios de reducción de costos compartidos a las aseguradoras el 12 de octubre de 2017. La CBO estimó en septiembre de 2017 que suspender los pagos agregaría un promedio de 15 a 20 puntos porcentuales a los costos del seguro de salud en las bolsas en 2018, al tiempo que aumentaría el déficit presupuestario en casi $ 200 mil millones durante una década. [477] En respuesta, las aseguradoras demandaron al gobierno para el reembolso. Varios casos están bajo apelación a partir de 2019. [415] Varias aseguradoras y grupos actuariales estimaron que esto resultó en un aumento de 20 puntos porcentuales o más en las primas para el año del plan 2018. En otras palabras, los aumentos de primas que se esperaba que fueran del 10% o menos en 2018 se convirtieron en su lugar en el 28-40%. [478] [479] Las aseguradoras necesitarían compensar los $ 7 mil millones que habían recibido previamente en reducciones de costos compartidos (CSR) aumentando las primas. Como la mayoría de las primas están subsidiadas, el gobierno federal cubriría la mayor parte de los aumentos. La CBO también estimó que inicialmente hasta un millón menos de personas tendrían cobertura de seguro médico, aunque el aumento de los subsidios podría eventualmente compensar esto. El 85% de los inscritos que recibieron subsidios no se verían afectados. La CBO esperaba que las bolsas se mantuvieran estables (es decir, sin una "espiral de muerte" antes o después de la acción de Trump) a medida que las primas aumentaran y los precios se estabilizaran en el nivel más alto (no CSR). [480] Varias compañías de seguros que demandaron a los Estados Unidos por no pagar los CSR ganaron casos en 2018 y 2019. El poder judicial decidió que las compañías de seguros tienen derecho a los CSR no pagados. [415] [481]
El proyecto de ley de asignaciones de 2015 tenía una cláusula que ponía fin al pago de los fondos del corredor de riesgo. Esto se repitió en años posteriores. Esto resultó en la quiebra de muchas cooperativas. Esta acción se atribuyó al senador Marco Rubio . [482] El corte generó unas 50 demandas. La Corte Suprema otorgó certiorari en 2019 en el caso Maine Community Health Options v. United States . [483] [484] [485]
Trump debilitó el mandato individual con su primera orden ejecutiva, que limitó la aplicación del impuesto. Por ejemplo, las declaraciones de impuestos sin indicación de seguro médico ("declaraciones silenciosas") seguirán siendo procesadas, anulando las instrucciones de Obama de rechazarlas. [486]
Trump redujo la financiación de la publicidad para la inscripción en los mercados de seguros hasta en un 90%, y otras reducciones se destinaron a apoyar los recursos utilizados para responder preguntas y ayudar a las personas a inscribirse para la cobertura. [487] La CBO dijo que las reducciones reducirían la inscripción en la ACA. [477]
Trump redujo el período de inscripción para 2018 a la mitad, a 45 días. [488]
Trump hizo declaraciones públicas de que los intercambios eran inestables o estaban en una espiral de muerte . [489]
Debate sobre el socialismo
Muchos oponentes económicamente conservadores llamaron a la ACA " medicina socialista " o " medicina socializada ", señalando la redistribución de la riqueza por parte del gobierno a través de subsidios para compradores de bajos ingresos, la expansión del seguro Medicaid administrado por el gobierno, los requisitos gubernamentales sobre qué productos se pueden vender en las bolsas y el mandato individual, que reduce la libertad de elección del consumidor para no estar asegurado. [490] [491] [492]
Otros observadores consideraron que la ley era un medio relativamente capitalista o de "libre mercado regulado" para pagar una atención sanitaria casi universal, porque crea nuevos mercados con opciones para los consumidores, depende en gran medida de empleadores privados y compañías de seguros de salud privadas, mantiene la propiedad privada de hospitales y consultorios médicos, y fue defendida originalmente por conservadores económicos como una alternativa capitalista a la atención sanitaria de pagador único . [493] [494] [495] Algunos señalaron que el sistema anterior también tenía aspectos socialistas. Incluso las compañías de seguros de salud privadas con fines de lucro socializan el riesgo y redistribuyen la riqueza de las personas que la tienen (todos los pagadores de primas) a quienes la necesitan (al pagar la atención médica médicamente necesaria). [495] El requisito de proporcionar atención de emergencia también obligó a la redistribución de las personas que pagan primas de seguro a quienes eligen no estar asegurados, cuando visitan la sala de emergencias. [494]
Algunos partidarios de Obamacare acusaron a los conservadores de utilizar el término "socialismo" como una táctica de miedo para Obamacare, como lo fue para Medicare y Medicaid, [495] y algunos adoptaron la etiqueta "socialismo" como deseable, distinguiendo al socialismo democrático como el más deseable para la educación y la atención médica, [496] y al comunismo como indeseable. [495] Milos Forman opinó que los críticos "equiparan falsamente el socialismo al estilo europeo occidental, y su provisión gubernamental de seguro social y atención médica, con el totalitarismo marxista-leninista". [497]
Implementación
En 2010 entraron en vigor los créditos fiscales para las pequeñas empresas. [498] Luego entró en vigor el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (PCIP) para ofrecer seguro a quienes habían sido negados por compañías de seguros privadas debido a una condición preexistente. [498] Para 2011, las aseguradoras habían dejado de comercializar pólizas solo para niños en 17 estados, ya que buscaban eludir este requisito. [499] En National Federation of Independent Business v. Sebelius, la Corte Suprema permitió a los estados optar por no participar en la expansión de Medicaid. [500] [501] [502]
En 2013, el Servicio de Impuestos Internos dictaminó que el costo de cubrir solo al empleado individual se consideraría para determinar si el costo de la cobertura excedía el 9,5% de los ingresos. Los planes familiares no se considerarían incluso si el costo fuera superior al umbral de ingresos del 9,5%. [503] [504] El 2 de julio, Obama retrasó el mandato del empleador hasta 2015. [327] [505] [506] El lanzamiento de los intercambios estatales y federales se vio afectado por fallas técnicas y de gestión. HealthCare.gov , el sitio web que ofrece seguros a través de los intercambios operados por el gobierno federal, se bloqueó al abrirse y sufrió muchos problemas. [507] Las operaciones se estabilizaron en 2014, aunque no se completaron todas las funciones planificadas. [508] [509]
En 2014, la Oficina de Responsabilidad Gubernamental publicó un estudio no partidista que concluyó que la administración no había proporcionado "prácticas efectivas de planificación o supervisión" en el desarrollo de los intercambios. [510] En Burwell v. Hobby Lobby, la Corte Suprema eximió a las corporaciones de capital cerrado con convicciones religiosas de la regla de anticoncepción. [511] A principios de 2015, se habían inscrito 11,7 millones (ex-Medicaid). [512] A finales de año, alrededor de 8,8 millones de consumidores habían permanecido en el programa. [513] El Congreso retrasó repetidamente el inicio del " impuesto Cadillac " sobre los planes de seguro costosos primero hasta 2020 [514] y luego hasta 2022 y lo derogó a fines de 2019. [99]
Se estima que entre 9 y 10 millones de personas obtuvieron cobertura de Medicaid en 2016, en su mayoría adultos de bajos ingresos. Las cinco principales aseguradoras nacionales esperaban perder dinero con las pólizas de la ACA en 2016, [515] en parte porque los inscritos tenían ingresos más bajos, eran mayores y estaban más enfermos de lo esperado. [516]
Más de 9,2 millones de personas (3,0 millones de nuevos clientes y 6,2 millones de clientes que regresaban) se inscribieron en el intercambio nacional en 2017, unas 400.000 menos que en 2016. Esta disminución se debió principalmente a la elección del presidente Trump. [517] Los once estados que gestionan sus propios intercambios se inscribieron unos 3 millones más. [517] El IRS anunció que no exigiría que las declaraciones de impuestos indicaran que una persona tiene seguro médico, lo que reduciría la eficacia del mandato individual, en respuesta a la orden ejecutiva de Trump. [518] La CBO informó en marzo que se esperaba que los intercambios de atención sanitaria se mantuvieran estables. [475] En mayo, la Cámara de Representantes votó para derogar la ACA utilizando la Ley de Atención Médica Estadounidense (AHCA), pero la AHCA fue derrotada en el Senado. [519] [520] La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos fijó la multa por mandato individual en $0 a partir de 2019. [59] La CBO estimó que el cambio haría que 13 millones de personas menos tuvieran seguro de salud en 2027. [521]
El proyecto de ley de estabilización del mercado individual de 2017 se propuso para financiar reducciones de costos compartidos, [522] brindar más flexibilidad para las exenciones estatales, permitir un nuevo "Plan de cobre" que ofrezca solo cobertura catastrófica, permitir pactos de seguros interestatales y redirigir las tarifas de los consumidores a los estados para su difusión. El proyecto de ley fracasó.
En 2019, 35 estados y el Distrito de Columbia habían ampliado la cobertura a través de Medicaid tradicional o mediante un programa alternativo. [523]
En la cultura popular
En octubre de 2009, SNL presentó un sketch sobre el estancamiento de la legislación, con Dwayne Johnson interpretando a un presidente Obama enojado que se enfrenta a tres senadores que se oponen al plan. [524]
El programa emitió otro sketch en septiembre de 2013 con Jay Pharoah como el presidente Obama presentando el plan al público, y Aaron Paul y otros miembros del elenco interpretando a estadounidenses comunes que lo ayudan a defender la legislación. [525]
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