La estenosis de la arteria carótida es un estrechamiento o constricción de cualquier parte de las arterias carótidas , generalmente causada por aterosclerosis . [2]
Signos y síntomas
La arteria carótida común es la arteria grande cuyo pulso se puede sentir en ambos lados del cuello debajo de la mandíbula. En el lado derecho comienza en la arteria braquiocefálica (una rama de la aorta ), y en el lado izquierdo la arteria sale directamente del arco aórtico . En la garganta se bifurca en la arteria carótida interna y la arteria carótida externa . La arteria carótida interna irriga el cerebro y la arteria carótida externa irriga la cara. Esta bifurcación es un sitio común de aterosclerosis , una acumulación inflamatoria de placa ateromatosa dentro de la arteria carótida común o las arterias carótidas internas que hace que se estrechen. [3] [4]
La placa puede ser estable y asintomática, o puede ser una fuente de embolia. Los émbolos se desprenden de la placa y viajan a través de la circulación hasta los vasos sanguíneos del cerebro. A medida que los vasos se hacen más pequeños, un émbolo puede alojarse en la pared del vaso y restringir el flujo sanguíneo a partes del cerebro. Esta isquemia puede ser temporal, dando lugar a un accidente isquémico transitorio (AIT) , o permanente, dando lugar a un accidente cerebrovascular tromboembólico . [5]
Los ataques isquémicos transitorios son una señal de advertencia y pueden ser seguidos por accidentes cerebrovasculares permanentes graves, particularmente dentro de los primeros dos días. Los AIT por definición duran menos de 24 horas y con frecuencia toman la forma de debilidad o pérdida de sensibilidad de una extremidad o del tronco en un lado del cuerpo o pérdida de visión ( amaurosis fugaz ) en un ojo. Los síntomas menos comunes son los ruidos arteriales ( soplos ) o el zumbido en los oídos ( tinnitus ). [6]
En individuos asintomáticos con estenosis carotídea, el riesgo de desarrollar un ictus es mayor que en aquellos sin estenosis. El riesgo de ictus posiblemente esté relacionado con el grado de estenosis en las imágenes. Algunos estudios han encontrado un mayor riesgo con grados crecientes de estenosis [7] mientras que otros estudios no han podido encontrar tal relación. [8]
Fisiopatología
La aterosclerosis hace que se forme placa dentro de las paredes de la arteria carótida, generalmente en la bifurcación donde la arteria carótida común se divide en la arteria carótida interna y externa. La acumulación de placa puede estrechar o constreñir el lumen de la arteria , una afección llamada estenosis . La ruptura de la placa puede liberar restos ateroscleróticos o coágulos de sangre en la arteria. Un trozo de este material puede desprenderse y viajar ( embolizar ) a través de la arteria carótida interna hasta el cerebro, donde bloquea la circulación y puede causar la muerte del tejido cerebral, una afección conocida como accidente cerebrovascular isquémico . [9]
A veces, la estenosis causa primero síntomas temporales, conocidos como AIT , en los que se produce una isquemia temporal en el cerebro o la retina sin causar un infarto . [10] La estenosis sintomática tiene un alto riesgo de accidente cerebrovascular en los siguientes 2 días. Las pautas del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan que las personas con estenosis moderada a grave (50-99% de bloqueo) y síntomas se sometan a una endarterectomía "urgente" dentro de las 2 semanas. [11]
Cuando la placa no causa síntomas, las personas corren un riesgo mayor de sufrir un ictus que la población general, pero no tan alto como las personas con estenosis sintomática. La incidencia de ictus, incluido el ictus mortal, es del 1 al 2 % anual. La mortalidad quirúrgica de la endarterectomía varía entre el 1 y el 2 % y hasta el 10 %. Dos grandes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la cirugía de carótida realizada con un riesgo de ictus y muerte a los 30 días del 3 % o menos beneficiará a las personas asintomáticas con estenosis ≥60 % que se espera que vivan al menos 5 años después de la cirugía. [12] [13] Los cirujanos están divididos sobre si las personas asintomáticas deben ser tratadas solo con medicamentos o deben someterse a cirugía. [14] [15]
La arteria carótida común es la arteria vertical grande que se ve en rojo. El suministro de sangre a la arteria carótida comienza en el arco de la aorta (abajo). La arteria carótida se divide en la arteria carótida interna y la arteria carótida externa . La arteria carótida interna irriga el cerebro. La placa a menudo se acumula en esa división y causa un estrechamiento (estenosis). Los pedazos de placa pueden desprenderse y bloquear las pequeñas arterias que se encuentran arriba en el cerebro, lo que causa un accidente cerebrovascular . La placa también puede acumularse en el origen de la arteria carótida en la aorta. [ cita requerida ]
Estenosis del 70 por ciento de la arteria carótida interna derecha observada en la ecografía. La flecha marca el lumen de la arteria.Imagen de TC de una estenosis del 70 por ciento de la arteria carótida interna derecha
Por lo general , la ecografía dúplex es la única prueba necesaria para tomar decisiones en caso de estenosis carotídea, ya que está ampliamente disponible y se realiza rápidamente. Sin embargo, pueden ser necesarias más pruebas de diagnóstico por imagen si la estenosis no está cerca de la bifurcación de la arteria carótida. [17]
Una de varias modalidades de diagnóstico por imagen, como una angiografía por tomografía computarizada (ATC) [18] [19] [20] o una angiografía por resonancia magnética (ARM), puede ser útil. Cada modalidad de diagnóstico por imagen tiene sus ventajas y desventajas: la angiografía por resonancia magnética y la angiografía por TC con contraste están contraindicadas en pacientes con enfermedad renal crónica , la angiografía por catéter tiene un riesgo de 0,5% a 1,0% de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, lesión arterial o hemorragia retroperitoneal. La investigación elegida dependerá de la pregunta clínica y de la experiencia, los conocimientos y el equipo disponibles en el diagnóstico por imagen. [21]
Según los criterios del NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), el grado de estenosis carotídea se define como: [22]
porcentaje de estenosis = ( 1 − ( diámetro mínimo dentro de la estenosis) / ( diámetro postestenótico ) ) × 100%.
Se han desarrollado calculadoras para facilitar la clasificación de la estenosis carotídea según los criterios NASCET. [23]
Si bien no se recomienda la detección sistemática de la población, la Asociación Estadounidense del Corazón [25] y la Sociedad de Cirugía Vascular [26] recomiendan la detección en aquellas personas diagnosticadas con afecciones médicas relacionadas o que tienen factores de riesgo de enfermedad de la arteria carótida. [27] Se recomienda la detección en personas que tienen: [ cita requerida ]
Enfermedad vascular en otras partes del cuerpo, incluyendo:
Antecedentes familiares: pariente de primer grado diagnosticado con aterosclerosis antes de los 60 años o que sufrió un accidente cerebrovascular isquémico
La Asociación Estadounidense del Corazón también recomienda realizar pruebas de detección si un médico detecta un soplo o soplo carotídeo sobre la arteria carótida al escucharlo a través de un estetoscopio durante un examen físico. Para las personas con síntomas, la Asociación Estadounidense del Corazón recomienda una prueba de detección inicial mediante ecografía. [ cita requerida ]
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la estenosis de la arteria carótida es reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. El tipo de tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad e incluye: [ cita requerida ]
Modificaciones en el estilo de vida que incluyen dejar de fumar, llevar una dieta saludable y reducir la ingesta de sodio, perder peso y hacer ejercicio regularmente.
Medicamentos para controlar la presión arterial alta y los niveles altos de lípidos en la sangre.
Intervención quirúrgica para revascularización de la arteria carótida.
Medicamento
Las guías clínicas (como las de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) [28] y el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) [29] ) recomiendan que a todos los pacientes con estenosis carotídea se les administren medicamentos para controlar sus factores de riesgo vascular, generalmente medicamentos para reducir la presión arterial (si tienen hipertensión), medicamentos para la diabetes (si tienen diabetes) y recomiendan ejercicio, reducción de peso (si tienen sobrepeso) y dejar de fumar (para fumadores). Además, se beneficiarían de medicamentos antiplaquetarios (como aspirina o clopidogrel ) y medicamentos para reducir el colesterol (como estatinas , que originalmente se recetaron por sus efectos reductores del colesterol pero que también se descubrió que reducen la inflamación y estabilizan la placa). [ cita requerida ]
Revascularización
Según la Asociación Estadounidense del Corazón, las intervenciones más allá del tratamiento médico se basan en si los pacientes presentan síntomas: [ cita requerida ]
Pacientes asintomáticos: la gravedad de la estenosis de la arteria carótida, la evaluación de otras condiciones médicas, la expectativa de vida y otros factores individuales; la evaluación de los riesgos versus los beneficios; y la preferencia del paciente se consideran al determinar si se debe realizar una intervención quirúrgica.
Todas las intervenciones de revascularización carotídea ( endarterectomía carotídea , colocación de stents carotídeos y revascularización de la arteria transcarótida ) conllevan cierto riesgo de accidente cerebrovascular; sin embargo, cuando el riesgo de accidente cerebrovascular a lo largo del tiempo solo por el tratamiento médico es alto, la intervención puede ser beneficiosa. Se ha descubierto que la colocación de stents en la arteria carótida y la endarterectomía carotídea tienen beneficios similares en pacientes con un grado grave de estenosis de la arteria carótida. [32] [33]
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