Una resección intestinal o enterectomía ( enter- + -ectomía ) es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa una parte de un intestino (intestino), ya sea del intestino delgado o del intestino grueso . A menudo, la palabra enterectomía se reserva para el sentido de resección del intestino delgado, a diferencia de la colectomía , que cubre el sentido de resección del intestino grueso. La resección intestinal se puede realizar para tratar el cáncer gastrointestinal , la isquemia intestinal , la necrosis o la obstrucción debido a tejido cicatricial , vólvulo y hernias. Algunos pacientes requieren ileostomía o colostomía después de este procedimiento como medios alternativos de excreción . [1] Las complicaciones del procedimiento pueden incluir fuga o dehiscencia anastomótica, hernias o adherencias que causan obstrucción intestinal parcial o completa. Dependiendo de qué parte y cuánto de los intestinos se eliminen, puede haber desafíos digestivos y metabólicos después, como el síndrome del intestino corto .
Los tipos de enterectomía se nombran según el segmento intestinal correspondiente:
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La anatomía y la técnica quirúrgica para la resección intestinal varían según la ubicación del segmento extirpado y si la cirugía se debe o no a una neoplasia maligna. Las secciones siguientes describen la resección por causas no malignas. La neoplasia maligna puede requerir una resección de tejido más extensa que la descrita aquí.
La resección intestinal se puede realizar mediante cirugía abierta, con una incisión larga en el abdomen. También se puede realizar por vía laparoscópica o robótica, creando varias incisiones pequeñas en el abdomen a través de las cuales se insertan los instrumentos quirúrgicos. [2] [3] [4] Una vez que se accede al abdomen mediante uno de estos métodos, se puede proceder a la cirugía.
Una vez que se accede al abdomen, el cirujano "recorre" el intestino delgado, observando todo el intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal . Esto permite una evaluación total del intestino delgado para identificar todas y cada una de las secciones patológicas. Una vez que se encuentra el área en cuestión, se crean dos pequeños orificios en el mesenterio en cada extremo del segmento. Estos orificios se utilizan para colocar una grapadora quirúrgica a lo largo del intestino y separar el segmento de intestino lesionado del intestino sano en cada extremo. Luego, se diseca el intestino para separarlo del mesenterio. A continuación, se observa el intestino restante para verificar que el flujo sanguíneo continúa. Después de la resección, el cirujano creará una anastomosis entre los dos extremos del intestino. A continuación, el orificio en el mesenterio creado al retirar la sección de intestino se cierra con suturas para evitar la hernia interna. Luego, la sección resecada del intestino se retira del abdomen y se cierra el abdomen. Esto concluye el procedimiento. [5] [6]
El colon derecho e izquierdo se encuentran en el retroperitoneo . Para acceder a este espacio se realiza una incisión a lo largo de la línea de Toldt . Luego se moviliza el colon desde el retroperitoneo. Se tiene cuidado de no lesionar los uréteres y el duodeno . Luego, la cirugía sigue los mismos pasos que la resección del intestino delgado. Sin embargo, debido a la ubicación del colon en el retroperitoneo, a menudo se requiere una mayor disección para permitir una anastomosis sin tensión. [5] [6]
El cáncer de intestino delgado o de colon puede requerir resección quirúrgica. [7]
El cáncer de intestino delgado suele presentarse en etapas tardías de su evolución debido a síntomas inespecíficos y tiene bajas tasas de supervivencia. Los factores de riesgo para el cáncer de intestino delgado incluyen síndromes de poliposis heredados genéticamente, edad mayor de sesenta años y antecedentes de enfermedad de Crohn o celiaquía. Los casos que se presentan antes del estadio IV muestran beneficios de supervivencia con la resección quirúrgica con márgenes limpios. Se recomienda que la resección quirúrgica también incluya una muestra de ganglios linfáticos de un mínimo de 12 ganglios y algunos grupos recomiendan una resección más extensa. Cuando la evaluación determina que el cáncer está en estadio IV, la intervención quirúrgica ya no es curativa y solo se utiliza para aliviar los síntomas. [7]
El cáncer de colon es el tercer cáncer más común y la segunda causa más común de muerte por cáncer en los EE. UU. [8] Debido a su prevalencia, se han creado protocolos de detección para la prevención de la enfermedad. Se ha demostrado que las colonoscopias de detección con o sin polipectomía reducen la morbilidad y la mortalidad por cáncer. [9] Cuando el cáncer está más avanzado y no es posible la polipectomía, es necesaria la resección quirúrgica. Mediante imágenes y evaluación patológica del tejido resecado, el tumor puede estadificarse utilizando los estadios AJCC. [9] La resección quirúrgica de tumores para estadificación y con fines curativos requiere la extirpación de vasos sanguíneos y ganglios linfáticos locales. La resección estándar de ganglios linfáticos incluye tres niveles consecutivos de ganglios linfáticos y se conoce como linfadenectomía D3. [10] Además de la cirugía, se puede utilizar quimioterapia adyuvante para disminuir el riesgo de recurrencia. La quimioterapia es estándar en el cáncer en estadio III, depende del caso en el estadio II y es paliativa en el estadio IV. [11] También se ha demostrado que una dieta rica en alimentos procesados y bebidas azucaradas aumenta la recurrencia del cáncer de colon en estadio III. [12]
Las obstrucciones intestinales suelen ser secundarias a adherencias , hernias o cáncer. La obstrucción intestinal puede ser una emergencia que requiera cirugía inmediata. Las pruebas y los estudios de imagen originales incluyen análisis de sangre para los niveles de electrolitos y radiografías o tomografías computarizadas abdominales. El tratamiento suele comenzar con líquidos intravenosos para corregir los desequilibrios electrolíticos. Las obstrucciones pueden complicarse por isquemia o perforación del intestino. Estos casos son emergencias quirúrgicas y a menudo requieren resección intestinal para eliminar la causa de la obstrucción. [13] Las adherencias son una causa común de obstrucción y con frecuencia se resuelven sin cirugía. [14]
Otras causas de obstrucción intestinal incluyen vólvulo , estenosis , inflamación e intususcepción . Esta no es una lista exhaustiva.
La perforación intestinal se presenta con dolor abdominal, aire libre en el abdomen en la radiografía de pie y sepsis. [15] [16] [17] Dependiendo de la causa y el tamaño, las perforaciones pueden tratarse médica o quirúrgicamente. Algunas causas comunes de perforación son el cáncer, la diverticulitis y la enfermedad ulcerosa péptica .
Cuando la perforación intestinal es causada por un cáncer, generalmente requiere cirugía, que incluye la resección del suministro de sangre y linfa a la zona cancerosa cuando sea posible. Cuando la perforación se produce en el sitio del tumor, la perforación puede estar contenida en el tumor y resolverse por sí sola sin cirugía. Sin embargo, puede ser necesaria una cirugía más adelante para la malignidad en sí. La perforación antes del tumor generalmente requiere cirugía inmediata debido a la liberación de material fecal en el abdomen y la infección. [15]
La diverticulitis perforada suele requerir cirugía debido a los riesgos de infección o recurrencia. La diverticulitis recurrente puede requerir resección incluso en ausencia de perforación. La resección o reparación intestinal suele iniciarse antes en pacientes con signos de infección, ancianos, inmunodeprimidos y aquellos con comorbilidades graves. [16]
La enfermedad ulcerosa péptica puede causar perforación del intestino, pero rara vez requiere resección intestinal. La enfermedad ulcerosa péptica es causada por el ácido del estómago que sobrepasa la protección de la producción de moco. Los factores de riesgo incluyen la infección por H. pylori , el tabaquismo y el uso de AINE. El tratamiento estándar es el manejo médico, la endoscopia seguida de la reparación quirúrgica con parche omental. En casos raros en los que el parche omental falla, puede ser necesaria la resección intestinal. [17]
Las lesiones traumáticas , ya sean por fuerza contundente como accidentes automovilísticos o heridas penetrantes como heridas de bala o puñaladas, también pueden causar perforación intestinal o isquemia que requiera cirugía de emergencia. La evaluación inicial en trauma incluye un examen de ultrasonido FAST seguido de una TC de abdomen con contraste en pacientes estables. La lesión intestinal más común en trauma es la perforación y se repara en lugar de resecar si la lesión afecta menos de la mitad de la circunferencia intestinal y no implica pérdida del suministro de sangre. La resección está indicada en lesiones más extensas o isquémicas. [18]
La isquemia intestinal es causada por la disminución o ausencia del flujo sanguíneo a través de las arterias celíaca, mesentérica superior y mesentérica inferior o cualquier combinación de ellas. La isquemia mesentérica aguda no tratada puede causar necrosis intestinal en el área afectada. Esto requiere cirugía de emergencia ya que la supervivencia sin intervención endovascular u operatoria es de alrededor del 50%. La lesión intestinal isquémica a menudo requiere múltiples cirugías con días de diferencia para permitir la recuperación intestinal y aumentar las probabilidades de una anastomosis exitosa . [19]
Una fuga anastomótica es una falla en la conexión quirúrgica entre las dos secciones restantes del intestino después de que se realiza una resección. Esto permite que el contenido intestinal se filtre hacia el abdomen. Las fugas anastomóticas pueden causar infección, desarrollo de abscesos y falla orgánica si no se tratan. Se toman medidas quirúrgicas para prevenir fugas cuando sea posible. Estas incluyen la creación de anastomosis con una tensión mínima en la conexión y la alineación del intestino para evitar la torsión del intestino en la anastomosis. Sin embargo, se cree que la mayoría de las fugas son causadas por una mala cicatrización, no por una técnica quirúrgica. Los factores de riesgo para la mala cicatrización de la anastomosis incluyen la obesidad, la diabetes mellitus y el tabaquismo. [20] El tratamiento de la fuga incluye antibióticos, la colocación de un drenaje cerca de la fuga o del desarrollo del absceso, la colocación de un stent en la anastomosis, la reparación quirúrgica o la creación de una ileostomía o colostomía . [21]
Cualquier cirugía abdominal puede dar como resultado una hernia incisional en el lugar donde se accedió al abdomen. Las hernias se desarrollan cuando la fascia de la cavidad abdominal se separa después del cierre quirúrgico. Esto puede deberse a una falla de la sutura o a una mala cicatrización de la herida. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad y el tabaquismo. [22] Los puntos de cierre más pequeños y el uso de mallas al cerrar cirugías abiertas pueden disminuir el riesgo de aparición de hernias. Sin embargo, el uso de mallas está limitado por la cirugía realizada y el riesgo de contaminación o infección. [23]
Cuando se reseca el colon, pueden formarse hernias a través del defecto mesentérico. Esto es más común en la cirugía de bypass gástrico . Las hernias internas pueden causar isquemia y requerir cirugía de emergencia para resolverlas.
Una complicación común de todas las cirugías abdominales son las adherencias. Las adherencias son bandas de tejido cicatricial que se forman después de una cirugía o lesión en el abdomen. Pueden desplazar u obstruir áreas del intestino. Aproximadamente 1 de cada 5 cirugías de emergencia se deben a una obstrucción intestinal por adherencias. Cuando es posible, esto se maneja sin cirugía con líquidos intravenosos y una sonda nasogástrica para drenar el estómago y los intestinos, y reposo intestinal (sin comer) hasta que se resuelva la obstrucción. Si hay signos de isquemia o perforación intestinal, se requiere una cirugía de emergencia. La adhesiólisis laparoscópica es la cirugía más común que se usa cuando el reposo intestinal y el tratamiento médico no resuelven la obstrucción. [14]
Cuando se resecan grandes cantidades de intestino delgado, puede producirse el síndrome del intestino corto. El síndrome del intestino corto es una falla en la absorción de nutrientes debido a la resección de porciones del intestino delgado. Puede limitarse a un solo nutriente o puede ser una malabsorción total. Si se reseca el íleon distal, suele producirse una forma leve del síndrome del intestino corto con deficiencia de solo vitamina B12. Cuando se reseca todo el intestino delgado, puede producir complicaciones crónicas. [24] [25]
La forma aguda dura hasta un mes después de la resección intestinal. Los síntomas incluyen diarrea, malabsorción y alteraciones metabólicas. Esto se trata principalmente con líquidos intravenosos y reposición de electrolitos. El síndrome del intestino corto agudo es seguido por la fase de adaptación que puede durar hasta dos años. Durante este tiempo, el intestino delgado ralentiza el movimiento del contenido intestinal para permitir una mayor absorción. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con síndrome del intestino corto progresan a una enfermedad crónica. El síndrome del intestino corto crónico puede requerir nutrición parenteral total y uso crónico de una vía central . Estos pueden causar complicaciones como bacteriemia y sepsis. Otras complicaciones del síndrome del intestino corto son diarrea crónica o alto gasto en el sitio de la ostomía, insuficiencia intestinal asociada a enfermedad hepática y anomalías en el nivel de electrolitos. [24]
El síndrome del intestino corto es poco frecuente y suele presentarse después de una isquemia intestinal extensa causada por hernias internas, vólvulo o isquemia mesentérica en la que el intestino delgado restante mide menos de 200 cm de largo. [24] [26]
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