Coreoatetosis cinesigénica paroxística ( PKC ), también llamada discinesia cinesigénica paroxística ( PKD ), es un raro trastorno del movimiento hipercinético caracterizado por ataques de movimientos involuntarios, que se desencadenan por movimientos voluntarios repentinos. El número de ataques puede aumentar durante la pubertad y disminuir entre los 20 y los 30 años. Los movimientos involuntarios pueden adoptar muchas formas, como balismo, corea o distonía , y normalmente sólo afectan a un lado del cuerpo o a una extremidad en particular.
Hay dos tipos de PKD, primaria y secundaria. La PKD primaria se puede dividir en familiar y esporádica. La PKD familiar, que significa que el individuo tiene antecedentes familiares del trastorno, es más común, pero también se observan casos esporádicos. [1] La PKD secundaria puede ser causada por muchas otras afecciones médicas, como esclerosis múltiple (EM) , accidente cerebrovascular , pseudohipoparatiroidismo , [2] hipocalcemia , hipoglucemia , hiperglucemia , [1] traumatismo del sistema nervioso central o traumatismo del sistema nervioso periférico . [3] La PKD también se ha relacionado con el síndrome de convulsiones y coreoatetosis infantiles (ICCA), en el que los pacientes tienen convulsiones afebriles durante la infancia ( epilepsia infantil familiar benigna ) y luego desarrollan coreoatetosis paroxística más adelante en la vida. [4] En realidad, este fenómeno es bastante común: aproximadamente el 42 % de las personas con PKD informan antecedentes de convulsiones afebriles cuando eran niños. [4]
La PKD afecta aproximadamente a 1 de cada 150.000 personas. [5] Representa el 86,8% de todos los tipos de discinesias paroxísticas [6] y ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres.
Las discinesias cinesigénicas paroxísticas a menudo se heredan de forma autosómica dominante y ahora se han identificado varios genes cuyas mutaciones pueden causar esta enfermedad. Los genes normalmente codifican proteínas que se sabe están involucradas en la transmisión sináptica, canales iónicos o transportadores de iones. [7] El primer gen identificado fue el gen PRRT2 en el cromosoma 16, que en 2011 se descubrió que era la causa de la enfermedad en algunos pacientes. [8] Las mutaciones en este gen incluyeron una mutación sin sentido identificada en el genoma de una familia y una mutación de inserción identificada en el genoma de otra familia. [9] Los investigadores encontraron mutaciones PRRT2 en 10 de 29 casos esporádicos afectados con PKD, lo que sugiere que PRRT2 es el gen mutado en un subconjunto de PKD y la PKD es genéticamente heterogénea. [10] Informes posteriores han identificado los genes SCN8A , CHRNA4 y SLC16A2 como causas adicionales de PKD. [7]
La fisiopatología de la PKD no está completamente explicada. Hasta ahora se han sugerido algunos mecanismos:
Se están utilizando múltiples métodos para estudiar las posibles anomalías cerebrales de personas con PKD en comparación con personas "normales". Estos métodos incluyen estudios SPECT , estudios de resonancia magnética funcional e imágenes con tensor de difusión . El principal problema de muchos de los estudios relacionados con la fisiopatología del trastorno es el pequeño tamaño de la muestra. Debido a que los estudios normalmente solo incluyen entre 7 y 10 pacientes con PKD, los resultados no se pueden generalizar a toda la población de pacientes. Sin embargo, los estudios plantean posibilidades para estudios adicionales.
En un estudio de Joo et al., los investigadores realizaron estudios interictales, lo que significa que escanearon el cerebro del paciente entre ataques para encontrar una anomalía subyacente, en lugar de exploraciones ictales, que analizan las anomalías que se presentan durante un ataque. [11] Los investigadores encontraron una disminución interictal del flujo sanguíneo cerebral en las partes posteriores del núcleo caudado bilateral . [11] Sin embargo, la literatura afirma que, aunque esto podría ser una causa de PKD, también podría ser un resultado de PKD. [11] Otro estudio SPECT mostró un aumento en el flujo sanguíneo cerebral en el tálamo posterior izquierdo en un paciente con PKD durante un ataque. [12] Los investigadores también restaron el ictal de las exploraciones postictales y observaron un aumento del flujo sanguíneo en el tálamo. En última instancia, sugirieron que el flujo sanguíneo hiperactivo en esta área podría estar causando la fisiopatología de la PKD. Sin embargo, este estudio solo se realizó en un paciente y sería necesario replicarlo muchas más veces para poder generalizarlo a la población de pacientes con PKD. Se han citado otros estudios SPECT que muestran hiperactividad en los ganglios basales. [13]
En un estudio de Zhou et al., [14] los investigadores realizaron estudios de resonancia magnética funcional en pacientes con PKD y analizaron las diferencias entre las fluctuaciones de amplitud de baja frecuencia (ALFF) de los pacientes. Descubrieron que la circunvolución poscentral izquierda y el putamen bilateral tenían ALFF aumentado en pacientes con PKD. [14] Los investigadores concluyeron que la hiperactividad en estas regiones sugería que hay una disfunción en el circuito de los ganglios basales-tálamo-cortical en la PKD. Este circuito es parte del circuito de control motor en el cerebro, lo que lo convierte en un lugar razonable para una anomalía en un trastorno del movimiento, pero nuevamente, los investigadores aún no están seguros del papel que desempeñan estas diferencias que encontraron en la patología de la enfermedad.
Las imágenes con tensor de difusión (DTI) muestran alteraciones físicas en el cerebro que pueden no verse en una resonancia magnética normal . [13] En un estudio, los investigadores encontraron que algunos de los pacientes tenían anomalías en el tálamo. Sin embargo, esto no prueba que todos los pacientes tengan anomalías en el tálamo. Se citan otros casos, incluido un paciente que desarrolló una discinesia paroxística similar después de un infarto talámico , [13] lo que implica que una anomalía en el tálamo de los individuos podría contribuir a la PKD. Sin embargo, no se sabe completamente qué papel juega una anomalía talámica en la fisiopatología de la enfermedad.
La discinesia cinesigénica paroxística se diagnostica mediante un conjunto estricto de pautas. Estos criterios fueron estudiados y confirmados por Bruno et al. en un estudio de 121 personas con PKD. [1] La edad de inicio es entre 1 y 20 años. Los ataques de movimientos involuntarios duran menos de un minuto y tienen un desencadenante conocido, normalmente un movimiento voluntario brusco. Por ejemplo, si un paciente con PKD se pone de pie o comienza a caminar después de estar sedentario durante un período de tiempo, o si una persona pasa de caminar a correr, puede desencadenar un ataque. Las personas con PKD no pierden el conocimiento durante los ataques y tienen un recuerdo completo de todo el ataque. Por último, las personas que padecen el trastorno tienen una buena respuesta a la medicación y normalmente se les recetan anticonvulsivos . El estudio también encontró que los pacientes con PKD familiar presentan síntomas que siguen de cerca los criterios de diagnóstico, mientras que los individuos con PKD esporádica pueden desviarse ligeramente. [3] Antes de que se establecieran los criterios para el diagnóstico, a muchos pacientes con PKD a menudo se les diagnosticaba algún tipo de epilepsia . Muchos pacientes también experimentan un aura , similar a las que se experimentan con la epilepsia, que precede a sus ataques. Algunos pacientes lo describen como una sensación de hormigueo en la extremidad afectada o “mariposas en el estómago”. Algunas personas también tienen factores precipitantes, como el estrés y la ansiedad, que aumentan la probabilidad de que se produzcan ataques.
Los criterios de diagnóstico anteriores también distinguen a la PKD de otras discinesias paroxísticas, que incluyen la discinesia paroxística no cinesigénica (PNKD) y la discinesia paroxística inducida por el ejercicio (PED). Mientras que los ataques de PKD duran menos de un minuto, los ataques de PKD duran desde unos minutos hasta unas pocas horas y, como sugiere el nombre, los ataques no ocurren debido a un movimiento voluntario repentino como el PKD. [3] Además, la PKD casi siempre se puede controlar con terapia farmacológica, mientras que la PKD no responde tan bien a los anticonvulsivos. La DEP, por otro lado, se diferencia de la PKD en que es causada por el ejercicio prolongado. Los ataques de PED cesarán poco después de suspender el ejercicio. [3]
Casi todos los pacientes responden positivamente a los fármacos antiepilépticos (anticonvulsivos). Uno de los fármacos más mencionados en la literatura es la carbamazepina y es el fármaco más utilizado para el tratamiento de la PKD. Otros anticonvulsivos como el ácido valproico, la fenitoína y el clonazepam son alternativas comunes. También se han utilizado otras categorías de fármacos, como la dopamina, que afecta a fármacos como la levodopa o la tetrabenazina . [3] Las personas con este trastorno también pueden modificar su comportamiento para disminuir sus ataques sin la influencia de la terapia farmacológica. Por ejemplo, disminuir el estrés para evitar los precipitantes puede ayudar a los pacientes a disminuir la cantidad de ataques. Además, evitar cualquier movimiento brusco también puede prevenir un ataque. Para prevenir un ataque, algunos individuos usan sus auras como advertencia, mientras que otros realizan intencionalmente gestos o movimientos lentos antes de desencadenar un movimiento. [6] Muchas personas, si no la mayoría, terminan superando los ataques con la edad, incluso sin terapia medicinal, pero algunos pacientes volverán a tener ataques después de un período de remisión. [1] En lo que respecta a la PKD secundaria, el tratamiento de la afección primaria puede disminuir los ataques de PKD en esos individuos. [3]
Un trastorno del movimiento similar a la PKD fue mencionado por primera vez en la literatura de investigación en 1940 por Mount y Reback. Describieron un trastorno que consiste en ataques de movimientos involuntarios pero, a diferencia de la PKD, los ataques duraban de minutos a horas y se descubrió que eran causados por la ingesta de alcohol o cafeína. [15] Lo llamaron coreoatetosis distónica paroxística. Kertesz describió más tarde otro nuevo trastorno del movimiento en 1967. Describió un trastorno inducido por movimientos repentinos y que respondía a los anticonvulsivos , denominándolo coreoatetosis cinesigénica paroxística. Finalmente, en una revisión de 1995, Demirkiran y Jankovic afirmaron que la enfermedad debería llamarse discinesia cinesigénica paroxística, señalando que los ataques podrían manifestarse como cualquier forma de discinesia, no solo coreoatetosis. [15]