La reconstrucción mamaria es el proceso quirúrgico de reconstruir la forma y el aspecto de una mama , más comúnmente en mujeres que se han sometido a una cirugía para tratar el cáncer de mama. Implica el uso de tejido autólogo , implantes protésicos o una combinación de ambos con el objetivo de reconstruir un seno de apariencia natural. Este proceso a menudo también incluye la reconstrucción del pezón y la areola , conocida como reconstrucción del complejo areola-pezón (NAC) , como una de las etapas finales.
Generalmente, la apariencia estética es aceptable para la mujer, pero el área reconstruida comúnmente queda completamente adormecida después, lo que resulta en la pérdida de la función sexual así como de la capacidad de percibir el dolor causado por quemaduras y otras lesiones. [1]
La reconstrucción mamaria se puede realizar inmediatamente después de la mastectomía o como un procedimiento separado en una fecha posterior, conocido como reconstrucción inmediata y reconstrucción retrasada, respectivamente. La decisión de cuándo se realizará la reconstrucción mamaria es específica de cada paciente y se basa en muchos factores diferentes. La reconstrucción mamaria es una tarea grande que generalmente requiere múltiples operaciones. Estas cirugías posteriores pueden extenderse a lo largo de semanas o meses.
La reconstrucción mamaria se denomina "inmediata" cuando se realiza durante el mismo procedimiento que la mastectomía. En los Estados Unidos, aproximadamente el 35% de las mujeres que se han sometido a una mastectomía total por cáncer de mama optarán por la reconstrucción mamaria inmediata. [2] Una de las ventajas inherentes de la reconstrucción inmediata es la posibilidad de un procedimiento de una sola etapa. Esto también significa que el costo de la reconstrucción inmediata suele ser mucho menor para el paciente. También puede reducir los costos hospitalarios al realizar menos procedimientos y requerir una estadía más corta como paciente hospitalizado. [2] Además, la reconstrucción inmediata a menudo tiene un mejor resultado cosmético debido a la preservación de los puntos de referencia anatómicos y la piel. [3] Con respecto a los resultados psicosociales, las opiniones sobre el momento oportuno han cambiado a favor de la reconstrucción inmediata. Originalmente se creía que la reconstrucción retrasada proporcionaba a las pacientes tiempo para adaptarse psicológicamente a la mastectomía y sus efectos sobre la imagen corporal. Sin embargo, esta opinión ya no es ampliamente compartida. [3] En comparación con los procedimientos retrasados, la reconstrucción inmediata puede tener un impacto psicológico más positivo en las pacientes y su autoestima, muy probablemente debido a que el seno posoperatorio se parece más al seno natural en comparación con el defecto dejado por la mastectomía sola. [2]
La reconstrucción mamaria tardía se considera más desafiante que la reconstrucción inmediata. A menudo es necesario restaurar no sólo el volumen del pecho, sino también la superficie de la piel. Muchas pacientes sometidas a reconstrucción mamaria tardía han sido tratadas previamente con radiación o han tenido un fracaso en la reconstrucción mamaria inmediata. En casi todos los casos de reconstrucción mamaria retrasada, se debe tomar prestado tejido de otra parte del cuerpo para formar la nueva mama. [4] Los pacientes que se espera que reciban radioterapia como parte de su tratamiento adyuvante también suelen considerarse para una reconstrucción autóloga retrasada debido a tasas de complicaciones significativamente más altas con las técnicas de implante de expansor de tejido en esos pacientes. [2] Si bien esperar para comenzar la reconstrucción mamaria hasta varios meses después de la radioterapia puede disminuir el riesgo de complicaciones, este riesgo siempre será mayor en pacientes que han recibido radioterapia. [2] Como ocurre con muchas otras cirugías, los pacientes con comorbilidades médicas importantes (p. ej., presión arterial alta , obesidad , diabetes ) y fumadores son candidatos de mayor riesgo. [2] Los cirujanos pueden optar por realizar una reconstrucción retrasada para disminuir este riesgo.
Existen varias técnicas para la reconstrucción mamaria. Estas opciones se clasifican en términos generales en dos grupos diferentes:
Esta es la técnica más común utilizada en todo el mundo. La reconstrucción basada en implantes es una opción para pacientes que tienen suficiente piel después de la mastectomía para cubrir un implante protésico y permitir una forma natural. Para las mujeres que se someten a mastectomías bilaterales, los implantes brindan la mayor oportunidad de lograr una forma y elevación simétricas. Además, estos procedimientos son generalmente mucho más rápidos que la reconstrucción basada en colgajos, ya que no es necesario tomar tejido de otra parte del cuerpo del paciente. [3]
La reconstrucción basada en implantes puede realizarse en una o dos etapas. [5] En la reconstrucción en una etapa, se inserta un implante permanente en el momento de la mastectomía. Durante la reconstrucción en dos etapas, el cirujano insertará un expansor de tejido debajo del músculo pectoral mayor de la pared torácica en el momento de la mastectomía. [6] [7] Este implante temporal de silastic se utiliza para mantener la tensión en los colgajos de mastectomía. Al hacerlo, el expansor de tejido evita que el tejido mamario se contraiga y permite el uso posterior de un implante más grande en comparación con lo que sería seguro en el momento de la mastectomía. [3] Después de este procedimiento inicial, el paciente debe regresar a la clínica en múltiples ocasiones para que le inyecten solución salina en un tubo dentro del expansor de tejido. Al hacer esto lentamente durante varias semanas, el espacio debajo del músculo pectoral mayor se expande de manera segura a un tamaño apropiado sin causar demasiada tensión en el tejido mamario. Luego es necesario un segundo procedimiento para retirar el expansor de tejido y reemplazarlo con el implante protésico permanente definitivo. [8]
Aunque en el pasado los implantes protésicos se colocaban directamente debajo de la piel, este método ha perdido popularidad debido al mayor riesgo de complicaciones, incluidas ondulaciones visibles del implante y contractura capsular. [3] Actualmente se prefiere la técnica subpectoral descrita anteriormente porque proporciona una capa muscular adicional entre la piel y el implante, lo que disminuye el riesgo de deformidad visible. [3] Sin embargo, a menudo, el músculo pectoral mayor no es lo suficientemente grande para cubrir la porción inferior del implante protésico. Si este es el caso, una opción es utilizar una matriz dérmica acelular para cubrir la porción expuesta del implante protésico, mejorando los resultados tanto funcionales como estéticos. [9] [10] Sin embargo, este espacio prepectoral ha vuelto recientemente a la práctica, con tasas comparables de complicaciones posoperatorias y pérdida del implante debido a la colocación submuscular. [11] [12] Se ha demostrado que tanto la reconstrucción diferida como la directa sobre implante en este plano son favorables. [13]
Es de destacar que una revisión Cochrane publicada en 2016 concluyó que los implantes para uso en cirugía reconstructiva mamaria no se han estudiado adecuadamente en ensayos clínicos de buena calidad. "En estos días, incluso después de que a unos pocos millones de mujeres se les hayan reconstruido los senos, los cirujanos no pueden informar a las mujeres sobre los riesgos y complicaciones de las diferentes opciones de reconstrucción mamaria basadas en implantes basándose en los resultados derivados de ensayos controlados aleatorios ". [14] [15]
La reconstrucción basada en colgajos utiliza tejido de otras partes del cuerpo del paciente (es decir, tejido autólogo), como la espalda , las nalgas , el muslo o el abdomen . [16] En cirugía, un "colgajo" es cualquier tipo de tejido que se levanta de un sitio donante y se mueve a un sitio receptor utilizando su propio suministro de sangre. Por lo general, el suministro de sangre es un vaso con nombre. La reconstrucción basada en colgajos se puede realizar dejando el tejido donante conectado al sitio original (también conocido como colgajo pedicular) para retener su suministro de sangre (donde los vasos se canalizan debajo de la superficie de la piel hasta el nuevo sitio) o cortando el los vasos del tejido donante y reconectarlos quirúrgicamente a un nuevo suministro de sangre en el sitio receptor (también conocido como colgajo libre o transferencia de tejido libre). [17] El dorsal ancho es un excelente ejemplo de este tipo de colgajo, ya que puede permanecer adherido a su fuente de sangre principal, lo que preserva el funcionamiento de la piel y se asocia con mejores resultados en comparación con otros sitios donantes de piel y músculo. [18]
Una opción para la reconstrucción mamaria implica utilizar el músculo dorsal ancho como tejido donante. [16] Como músculo de la espalda, el dorsal ancho es grande y plano y puede usarse sin una pérdida significativa de función. Se puede mover hacia el defecto mamario mientras aún está adherido al suministro de sangre debajo de la axila. A menudo se utiliza un colgajo de dorsal ancho para conseguir una cobertura de tejido blando sobre un implante subyacente; sin embargo, si el colgajo de dorsal ancho puede proporcionar suficiente volumen, ocasionalmente se utiliza para reconstruir senos pequeños sin necesidad de un implante. El colgajo de dorsal ancho tiene una serie de ventajas, pero a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, sigue siendo vulnerable a la dehiscencia o necrosis de la piel en el sitio donante (en la espalda). [3] El colgajo de Mannu es una forma de colgajo de dorsal ancho que evita esta complicación al preservar una generosa capa de grasa subcutánea en el sitio donante y ha demostrado ser una forma segura, simple y efectiva de evitar la dehiscencia de la herida en el sitio donante después Reconstrucción extendida con colgajo de dorsal ancho. [19]
Otro posible sitio donante para la reconstrucción mamaria es el abdomen. [16] El colgajo TRAM (colgajo miocutáneo del recto abdominal transverso) o sus variantes técnicamente distintas de "colgajos de perforantes" microvasculares como los colgajos DIEP/SIEA se utilizan comúnmente. En un procedimiento TRAM, se extrae del abdomen de la paciente una porción del tejido abdominal, que incluye piel, grasa subcutánea, músculos menores y tejidos conectivos, y se trasplanta al sitio del seno. Tanto TRAM como DIEP/SIEA utilizan el tejido abdominal entre el ombligo (o "ombligo") y el pubis. El colgajo DIEP y el colgajo TRAM libre requieren una técnica microquirúrgica avanzada y, como resultado, son menos comunes. Ambos pueden proporcionar suficiente tejido para reconstruir senos grandes y son una buena opción para las pacientes que prefieren mantener el volumen mamario preoperatorio. Algunas pacientes con cáncer de mama prefieren estos procedimientos porque la extirpación del tejido del sitio donante da como resultado una abdominoplastia (abdominoplastia) y permite que la mama se reconstruya con los propios tejidos en lugar de un implante protésico que utiliza material extraño. Dicho esto, los procedimientos de colgajo TRAM pueden debilitar potencialmente la fuerza de la pared abdominal y el torso, pero generalmente son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. [3] Las técnicas perforantes como el colgajo DIEP (perforante epigástrico inferior profundo) y el colgajo SIEA (arteria epigástrica inferior superficial) requieren una disección precisa de pequeños vasos perforantes a través del músculo recto y, por lo tanto, no requieren la extirpación del músculo abdominal. Debido a esto, estos colgajos tienen la ventaja de mantener la mayor parte de la fuerza de la pared abdominal.
Otros sitios donantes para la reconstrucción mamaria autóloga incluyen las nalgas, que proporcionan tejido para los colgajos SGAP e IGAP (perforante de la arteria glútea superior e inferior, respectivamente). [20] El propósito de los colgajos de perforantes (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) es proporcionar suficiente piel y grasa para una reconstrucción estética y al mismo tiempo minimizar las complicaciones posoperatorias derivadas de la extracción de los músculos subyacentes. La reconstrucción DIEP generalmente produce el mejor resultado para la mayoría de las mujeres. [21] Consulte Reconstrucción mamaria con colgajo libre para obtener más información.
La reconstrucción asistida por moldes es un posible proceso complementario para ayudar en la reconstrucción basada en colgajos. Mediante el uso de un láser y una impresora 3D, se puede utilizar un molde de silicona específico del paciente como ayuda durante la cirugía, como guía para orientar y dar forma al colgajo para mejorar la precisión y la simetría. [22]
Para restaurar la apariencia del seno preoperatorio, existen algunas opciones con respecto al complejo areola-pezón (NAC):
Al observar todo el proceso de reconstrucción mamaria, las pacientes suelen informar que la reconstrucción con NAC es el paso menos satisfactorio. [3] En comparación con un pezón normal, el pezón reconstruido a menudo tiene menos proyección (hasta qué punto se extiende el pezón más allá del montículo mamario) y carece de sensación. [3] En las mujeres que se han sometido a una mastectomía única con reconstrucción, otro desafío es hacer coincidir estéticamente el NAC reconstruido con el seno nativo. [3]
El resultado típico de la cirugía de reconstrucción mamaria es un montículo mamario con una forma estética agradable, con una textura similar a un seno natural, pero que la propia mujer siente total o mayormente adormecido. [1] Esta pérdida de sensación, llamada pérdida somatosensorial o incapacidad de percibir el tacto, el calor, el frío y el dolor, a veces provoca que las mujeres se quemen o se lastimen sin darse cuenta, o que no se den cuenta de que su ropa se ha movido para exponer sus senos. [1] "Ni siquiera puedo sentir cuando mis hijos me abrazan", dijo una madre, que se sometió a una reconstrucción mamaria con preservación del pezón después de una mastectomía bilateral. [1] La pérdida de sensación tiene consecuencias médicas a largo plazo, porque hace que las mujeres afectadas no puedan sentir erupciones con picazón, llagas infectadas, cortes, hematomas o situaciones que puedan provocar quemaduras solares o congelación en las áreas afectadas.
Más de la mitad de las mujeres tratadas por cáncer de mama desarrollan disfunción del cuarto superior, incluidas limitaciones en su capacidad de movimiento, dolor en la mama, el hombro o el brazo, linfedema , pérdida de sensibilidad y pérdida de fuerza. [27] El riesgo de disfunción es mayor entre las mujeres que se someten a una cirugía de reconstrucción mamaria. [27] Uno de cada tres tiene complicaciones, uno de cada cinco necesita más cirugía y el procedimiento falla en el 5%. [28]
Algunos métodos tienen efectos secundarios específicos. El método del colgajo miocutáneo del recto abdominal transverso (TRAM) produce debilidad y pérdida de flexibilidad en la pared abdominal. [29] La reconstrucción con implantes tiene un mayor riesgo de dolor a largo plazo. [27]
La investigación basada en resultados sobre las mejoras en la calidad de vida y los beneficios psicosociales asociados con la reconstrucción mamaria [30] [31] sirvió como estímulo en los Estados Unidos para la Ley de Derechos de la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 , que exigía que el pagador de atención médica cubriera los senos y los pezones. reconstrucción, procedimientos contralaterales para lograr simetría y tratamiento de las secuelas de la mastectomía. [32] A esto siguió en 2001 una legislación adicional que imponía sanciones a las aseguradoras que no cumplieran. En la mayoría de los países del mundo existen disposiciones similares de cobertura a través de programas nacionales de atención de salud.
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