La reconstrucción mamaria con colgajo libre es un tipo de reconstrucción mamaria con tejido autólogo que se aplica después de una mastectomía por cáncer de mama , sin la colocación de una prótesis de implante mamario . Como un tipo de cirugía plástica, el procedimiento de colgajo libre para la reconstrucción mamaria emplea tejidos, extraídos de otra parte del cuerpo de la mujer, para crear un colgajo vascularizado, que está equipado con sus propios vasos sanguíneos. La mamoplastia de reconstrucción mamaria a veces se puede realizar con la aplicación de un colgajo pediculado de tejido que se ha extraído del músculo dorsal ancho , que es el músculo más ancho de la espalda, al que el pedículo ("pie") del colgajo de tejido permanece unido hasta que se injerta con éxito en el sitio receptor, la herida de la mastectomía. Además, si el volumen de tejido mamario extirpado fue de una masa relativamente pequeña, los procedimientos de aumento mamario , como el injerto de grasa autóloga, también se pueden aplicar para reconstruir la mama perdida por la mastectomía. [1]
En la práctica quirúrgica, el abdomen es el sitio donante primario para la recolección de los tejidos para crear el colgajo libre, porque esa región del cuerpo de la mujer generalmente contiene suficiente grasa adipocítica (redundante) y tejido cutáneo que son biológicamente compatibles y estéticamente adecuados para la construcción de una mama sustituta. Los sitios donantes secundarios para la recolección de adipocitos y tejido cutáneo para crear un colgajo libre son las regiones de: (i) los músculos glúteos mayores , (ii) la parte medial del muslo , (iii) las nalgas y (iv) la cintura del cuerpo de la mujer.
La ventaja clínica del procedimiento de reconstrucción mamaria con colgajo libre es que evita las complicaciones médicas ( infección , mala posición de los implantes mamarios, contractura capsular ) que a veces ocurren como consecuencia de los procedimientos de cirugía de reconstrucción mamaria que colocan prótesis mamarias en las heridas de la mastectomía. En estos casos, la corrección de dichas complicaciones médicas puede requerir quirúrgicamente la revisión (reordenamiento) o la explantación (extracción) de los implantes mamarios.
Para la mujer, las ventajas anatómicas, estéticas y psicológicas de un procedimiento de reconstrucción con colgajo libre son la forma, textura y apariencia naturales de la mama reconstruida y el hecho de que experimentará los mismos cambios biológicos que son naturales y normales en el cuerpo de la mujer a medida que envejece; la mama reconstruida con tejidos autólogos no permanecerá antinaturalmente joven, como sería el caso con un procedimiento de reconstrucción con implantes mamarios.
Las desventajas clínicas de la cirugía de reconstrucción mamaria con colgajo libre son: (i) la complejidad técnica del procedimiento de cirugía plástica, (ii) tiempos quirúrgicos prolongados , (iii) cicatrices secundarias adicionales en el sitio donante del tejido del colgajo, (iv) posibles complicaciones médicas en el sitio donante del tejido del colgajo y (v) posible necrosis de los tejidos recolectados para crear el colgajo libre. [2]
Terapéuticamente, el procedimiento de reconstrucción mamaria con colgajo libre siempre es posible después de la oncología radioterápica para el tratamiento del cáncer de mama . Técnicamente, una reconstrucción mamaria con tejido autólogo es una buena solución para una reconstrucción mamaria fallida con implantes. [3]
El colgajo libre miocutáneo del músculo transverso del abdomen, creado a partir del músculo transverso del abdomen , es un colgajo de reconstrucción mamaria extraído del abdomen de la mujer. El colgajo TRAM está compuesto de piel, grasa adipocítica y el músculo recto del abdomen , que está perfundido (irrigado) por la arteria epigástrica inferior profunda y por la vena epigástrica inferior profunda . Una vez que el colgajo libre TRAM se transpone al tórax de la mujer, los vasos sanguíneos epigástricos se anastomosan (conectan) a la vena torácica interna para mantener la viabilidad tisular de la mama reconstruida.
Técnicamente, la obtención del colgajo libre TRAM es relativamente fácil y rápida; debido a que posee un suministro de sangre robusto, existe un bajo riesgo de necrosis tisular , ya sea del colgajo o de la grasa adipocítica, y la mama reconstruida puede tolerar la radioterapia oncológica .
Además de una cicatriz larga en el abdomen, el sacrificio quirúrgico del músculo recto abdominal puede resultar en un mayor riesgo de complicaciones médicas de la zona donante abdominal, como hernia y consecuente protrusión intestinal (abultamiento) y dolor. Dichas condiciones requieren el refuerzo de la pared abdominal de la mujer con una malla sintética.
La mujer debe estar motivada psicológicamente para someterse a intervenciones quirúrgicas tan grandes (reconstrucción y extracción), y debe poseer físicamente suficientes tejidos abdominales (piel, músculo y grasa) con los que construir la mama de reemplazo. La división del suministro de sangre epigástrico superior, por una cirugía previa, descarta un colgajo TRAM pediculado como método factible para la reconstrucción mamaria. Un defecto de mastectomía radical (agujero) que requiere un gran volumen de tejido de reemplazo. Una historia clínica de radiación a la pared torácica. Una mama opuesta grande, que es difícil de hacer coincidir con un implante pectoral ; y una reconstrucción previa fallida con un implante mamario.
La mujer no es una paciente adecuada para un procedimiento quirúrgico de reconstrucción mamaria con colgajo libre si tiene alguno de los siguientes síntomas, o una combinación de estos síntomas: grado de salud quirúrgica ASA III o ASA IV, un trastorno de la coagulación sanguínea, una enfermedad psiquiátrica inestable, un IMC > 35 grado de obesidad, una cirugía previa que interrumpió el suministro de sangre al colgajo TRAM o contraindicaciones para la terapia anticoagulante. [1] [4] [5]
El diseño del colgajo libre DIEAP es similar al del colgajo TRAM; sin embargo, el colgajo DIEAP consta únicamente de piel, grasa adiposa y uno o más vasos perforantes del sistema vascular epigástrico inferior profundo. Durante la extracción del colgajo DIEAP del sitio donante, la consideración especial del cirujano plástico es preservar la totalidad del músculo recto abdominal y su inervación.
El procedimiento quirúrgico con colgajo libre DIEAP es menos doloroso y permite a la mujer un período de recuperación postoperatoria más corto, porque el procedimiento de recolección preserva todos los músculos abdominales y la inervación relevante. Asimismo, la preservación a largo plazo de la fuerza abdominal reduce el riesgo de complicaciones abdominales, como hernia , abultamiento intestinal y dolor. La reconstrucción mamaria con colgajo libre DIEAP puede tolerar la radioterapia oncológica .
La técnica quirúrgica más complicada requerida para extraer el colgajo libre DIEAP incluye la posibilidad de dañar los vasos sanguíneos perforantes, un largo tiempo para que el paciente esté bajo anestesia y una larga cicatriz quirúrgica en el sitio donante de tejido abdominal.
La mujer debe estar motivada psicológicamente para someterse a intervenciones quirúrgicas tan grandes (reconstrucción y extracción), y debe poseer físicamente suficientes tejidos abdominales (piel, músculo y grasa) con los que construir la mama de reemplazo. La división del suministro de sangre epigástrico superior, por una cirugía previa, descarta un colgajo TRAM pediculado como método factible para la reconstrucción mamaria. Un defecto de mastectomía radical (agujero) que requiere un gran volumen de tejido de reemplazo. Un historial médico de radiación a la pared torácica. Una mama opuesta grande, que es difícil de hacer coincidir con un implante pectoral ; y una reconstrucción previa fallida con un implante mamario.
La mujer no es una paciente adecuada para un procedimiento quirúrgico de reconstrucción mamaria con colgajo libre si tiene alguno de los siguientes síntomas, o una combinación de estos síntomas: grado de salud quirúrgica ASA III o ASA IV, un trastorno de la coagulación sanguínea, una enfermedad psiquiátrica inestable, un IMC > 35 grado de obesidad, una cirugía previa que interrumpió el suministro de sangre al colgajo libre DIEAP o contraindicaciones para la terapia anticoagulante. [4] [5] [6] [7]
La técnica del colgajo MS-TRAM es similar a la técnica del colgajo DIEAP, pero el colgajo MS-TRAM se utiliza si las perforantes de la pared abdominal están ubicadas en diferentes capas intramusculares y las fibras musculares entre estos vasos necesitarían ser seccionadas. Esto produce daño al músculo recto, lo que hace necesaria una reparación con malla de refuerzo y causa una mayor probabilidad de complicaciones postoperatorias como debilidad de la pared abdominal, abultamiento o hernia. En esta situación se realiza el colgajo MS-TRAM, en el que se incorpora un pequeño manguito de fibras musculares entre y alrededor de las perforantes.
Se conserva la mayor parte del músculo, lo que reduce la posibilidad de complicaciones posoperatorias en la zona donante y evita la necesidad de una reparación con malla sintética. Es una buena alternativa al colgajo DIEAP.
Lo mismo que para la solapa DIEAP.
Cuando no es posible realizar un colgajo DIEAP debido a perforantes inadecuados o insuficientes.
Análogo a la técnica del colgajo DIEAP. [5] [8]
El diseño del colgajo SIEA es más o menos similar al del colgajo DIEAP, sin embargo, está perfundido por diferentes vasos sanguíneos. Los vasos epigástricos superficiales se ramifican a partir de los vasos femorales comunes en el área de la ingle y vascularizan el hemiabdomen inferior ipsilateral. A diferencia del colgajo DIEAP, el colgajo SIEA no es un colgajo perforante, porque los vasos no perforan la musculatura de la pared abdominal. Por lo tanto, el colgajo se puede levantar sin incidir en la vaina del recto anterior ni disecar dentro de los músculos rectos, lo que reduce aún más la posibilidad de morbilidad en el sitio donante.
Menor probabilidad de morbilidad en el sitio donante abdominal porque no hay disección dentro del músculo recto.
Diámetro y longitud más pequeños del pedículo vascular en comparación con los colgajos TRAM y DIEAP. En muchos pacientes, la SIEA está ausente o es inadecuada, lo que solo se puede determinar durante la cirugía. Se debe diseñar un colgajo más pequeño porque los vasos irrigan una zona más pequeña del abdomen inferior, lo que puede provocar un tamaño inadecuado de la mama reconstruida. Cicatriz abdominal larga en la zona donante.
Lo mismo que para el colgajo DIEAP y la presencia de una arteria epigástrica inferior superficial con diámetro adecuado.
Lo mismo que para el colgajo DIEAP y una arteria epigástrica inferior superficial ausente o inadecuada. [5] [6] [7]
El colgajo SGAP incluye piel y grasa de la parte superior de la nalga con una o más perforantes de la arteria y vena glúteas superiores, que irrigan el tejido. El colgajo se obtiene generalmente en posición de decúbito prono o lateral, lo que requiere girar al paciente durante la cirugía.
Se conservan los músculos de los glúteos y la cicatriz de la zona donante se oculta en la ropa interior.
Se trata de una operación quirúrgica compleja, en la que la disección del músculo es técnicamente difícil para obtener un colgajo funcional que posea un pedículo vascularizado relativamente corto. Durante la operación, es necesario rotar a la paciente durante el procedimiento. Existe la posibilidad de que el contorno de la zona donante de tejido provoque una deformidad en la zona alta de los glúteos y que la mujer presente glúteos asimétricos en el caso de una reconstrucción mamaria unilateral.
Zona donante abdominal inadecuada o insuficiente. Grasa y piel en los glúteos redundantes.
Tejido glúteo insuficiente. Daño en las perforantes, debido a una intervención quirúrgica previa, como una liposucción. [6] [7] [9] [10] [11] [12] [13]
La perforante del colgajo sc-GAP discurre entre los músculos glúteo medio y mayor. El uso de la perforante de la arteria glútea septocutánea evita la necesidad de disección intramuscular.
No es necesaria ninguna disección intramuscular, lo que hace que la cirugía sea más fácil que en los colgajos GAP tradicionales.
El perforante septocutáneo no siempre está presente; la necesidad de rotar al paciente durante la cirugía; la posibilidad de una deformidad del contorno del sitio donante en la parte alta del área de los glúteos y una región de los glúteos asimétrica en el caso de una reconstrucción mamaria unilateral.
Idéntico al colgajo SGAP.
Lo mismo que el colgajo SGAP y la ausencia de perforante septocutáneo. [14]
La extracción del colgajo IGAP es similar a la extracción del colgajo SGAP, sin embargo, el colgajo se toma del área inferior de los glúteos, incluidos uno o más perforantes de los vasos glúteos inferiores.
Pedículo vascular más largo en comparación con el colgajo SGAP. La cicatriz queda oculta en el pliegue del glúteo.
Disección bastante tediosa del colgajo y posibilidad de daño al nervio cutáneo femoral posterior. Necesidad de girar al paciente durante la cirugía. Dolor a la palpación de la cicatriz que provoca problemas al sentarse. Visibilidad de la cicatriz lateral a la ropa interior o al traje de baño. Necesidad de girar al paciente durante la cirugía. Posibilidad de una deformidad del contorno de la zona donante de la nalga. Nalgas asimétricas en caso de reconstrucción mamaria unilateral.
Idéntico al colgajo SGAP.
Lo mismo que para el colgajo SGAP. [6] [7] [10] [13]
El colgajo TUG (también llamado colgajo TMG) está formado por el músculo grácil y una isla de piel y grasa orientada transversalmente en la cara interna superior del muslo. El sacrificio del músculo grácil no produce deterioro funcional. El colgajo TUG se nutre de la rama ascendente de la arteria femoral circunfleja medial con dos venas comitantes, que provienen de los vasos femorales profundos. Los vasos se anastomosan rutinariamente a los vasos mamarios internos, en lugar de a los vasos toracodorsales en la axila, porque los vasos sanguíneos del colgajo TUG son relativamente cortos.
La disección del colgajo es relativamente sencilla. Es posible extraer el colgajo de forma bilateral con el paciente en posición supina. La cicatriz queda bien oculta en el pliegue de la ingle. Otro beneficio de la cirugía es el "lifting de la parte interna del muslo" que reciben los pacientes.
El colgajo proporciona una isla de piel bastante pequeña con una almohadilla de grasa relativamente delgada, lo que hace que solo sea posible reconstruir mamas de tamaño pequeño a mediano. La pequeña isla de piel también lo convierte en un colgajo menos apropiado para reconstrucciones mamarias tardías. La atrofia del músculo gracilis puede causar deformidades secundarias del volumen y del contorno de la mama reconstruida para las que pueden ser necesarias correcciones adicionales.
Si existe contraindicación para colgajo abdominal o en caso de que la paciente rechace una cicatriz abdominal o de glúteos. Mamas de tamaño pequeño a mediano. Reconstrucción bilateral primaria tras mastectomía con conservación de piel.
Senos de gran tamaño. Pacientes con tejido en el muslo inadecuado o después de un lifting de muslos previo. Reconstrucciones tardías. [15] [16] [17]
El colgajo PAP incluye piel y grasa del muslo posterior justo debajo del pliegue del glúteo y se nutre de los vasos perforantes de la arteria femoral profunda que atraviesan el músculo aductor mayor.
Pedículo vascular relativamente largo. La cicatriz está oculta en el pliegue inferior de la nalga.
Necesidad de girar al paciente durante la cirugía. Dolor a la palpación de la cicatriz que provoca problemas al sentarse. Visibilidad de la cicatriz en el lateral de la ropa interior o del traje de baño. Zona donante asimétrica en caso de reconstrucción mamaria unilateral.
Sitio donante abdominal inadecuado o insuficiente. Cuerpo en “forma de pera”.
Redundancia insuficiente de piel y grasa en la parte posterior del muslo. Ausencia de perforante. [18]
La reconstrucción con colgajo TFL incluye el músculo tensor de la fascia lata y se nutre de la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral. El músculo tensor de la fascia lata se encuentra en la parte lateral superior de la pierna.
La fascia lata que cubre el músculo TFL es muy gruesa, lo que la convierte en un buen sitio donante para cerrar defectos. No es necesario girar al paciente durante la cirugía.
Cicatriz vertical en la parte superior lateral de la pierna. Es posible que la cantidad de grasa no sea suficiente para reconstruir una mama completa. Pierna asimétrica después de una reconstrucción mamaria unilateral.
En caso de no disponibilidad de otros sitios donantes potenciales.
Cirugía previa en la zona donante. Redundancia insuficiente de piel y grasa en la parte lateral del muslo. [19]
El colgajo LTTF es una variante horizontal del colgajo TFL vertical, nutrido por los vasos perforantes de la rama ascendente o transversal de la arteria y vena circunfleja femoral lateral. El colgajo está orientado transversalmente sobre la fascia lata tensora, también conocida como zona en “bolsa de alforja”.
Pedículo bastante largo ubicado en el borde del colgajo, lo que hace que el colgajo sea muy versátil en sus posibilidades de posicionamiento. La extracción del colgajo es posible con el paciente en decúbito prono. Disección del colgajo relativamente fácil. Generalmente hay una buena proyección interna del colgajo sin necesidad de doblarlo ni plegarlo.
La cicatriz de la zona donante puede ser más objetable estéticamente que la de otra técnica de reconstrucción mamaria con colgajo libre. Algunas mujeres pueden tener tejido insuficiente en la zona donante. Por lo general, hay menos piel suprayacente disponible para realizar la transferencia. Caderas asimétricas después de una reconstrucción mamaria unilateral.
Pacientes con tejido de pared abdominal insuficiente y grandes bolsas de cadera, que aceptan la cicatriz y la deformidad de la zona donante. En caso de que no sean posibles otros colgajos libres.
Análogo a la técnica del colgajo TFL. [20]
El colgajo ALT está formado por piel y grasa subcutánea de la cara anterolateral del muslo, justo por encima de la rodilla. Los vasos que nutren el colgajo ALT son las perforantes de la rama descendente de la arteria y venas femorales circunflejas laterales.
Generalmente hay una gran cantidad de grasa en esta zona donante. Cirugía que preserva la masa muscular. No es necesario girar al paciente durante la cirugía. Pedículo vascular largo.
La cicatriz donante vertical y bastante visible puede ser más cuestionable. Pierna superior asimétrica después de una reconstrucción mamaria unilateral.
Preferencia del paciente. En caso de que no sean posibles otros colgajos libres.
Sitio donante no apto. [21] [22] [23]
El colgajo de Rubens está formado por la almohadilla de grasa perilíaca que se apoya sobre la arteria y la vena ilíacas circunflejas profundas. El pedículo del colgajo mide entre 5 y 6 cm de largo y los vasos sanguíneos miden aproximadamente 2,5 mm de diámetro.
La longitud y el calibre del pedículo vascular del colgajo suelen ser suficientes. Es posible la reconstrucción bilateral. La disección del colgajo es posible con el paciente en decúbito prono. El defecto de la zona donante parece ser más aceptable que con el colgajo LTTF y en casos seleccionados puede incluso ser menos visible que el de la zona donante de un colgajo de base abdominal.
El colgajo libre de la arteria ilíaca circunfleja profunda es técnicamente más difícil que el colgajo TRAM, y dar forma a la nueva mama parece más desafiante que con el colgajo TRAM o el colgajo glúteo debido a su forma fusiforme. Sitio donante asimétrico después de la reconstrucción mamaria unilateral. El suministro de sangre al colgajo es menos robusto y, a veces, la vena ilíaca circunfleja profunda es pequeña, lo que dificulta la anastomosis venosa necesaria para transferir el colgajo. Parte de la cicatriz del sitio donante puede ser visible en traje de baño. La reinserción incorrecta de los músculos del sitio donante en la cresta ilíaca puede causar complicaciones posoperatorias, como una hernia. También son posibles las parestesias nerviosas.
El colgajo de Rubens está indicado si no es posible realizar un colgajo TRAM debido a una cirugía abdominal previa o si el paciente no acepta una cicatriz abdominal.
Redundancia insuficiente de piel y grasa en el sitio donante. [24] [25]
El colgajo LAP es un colgajo de la zona lumbar dorsal que se extiende hasta el borde lateral del músculo recto abdominal y que consta de grasa, piel y una perforante paravertebral de los vasos lumbares. Los vasos lumbares pasan a través de los músculos erectores de la columna o entre el músculo erector de la columna y el músculo cuadrado lumbar. Preoperatoriamente, las perforantes se localizan utilizando un Doppler manual. Los vasos se cortan al comienzo de los vasa lumbares.
Solapa grande.
Toma de colgajo en decúbito prono, lo que obliga a girar al paciente durante la intervención. No en todos los casos se dispone de un perforador adecuado.
En caso de que no sean posibles otras aletas libres.
Perforante insuficiente o inadecuado. Redundancia insuficiente de piel y grasa en la zona donante. [26]
Se pueden recetar medicamentos después de la cirugía para aliviar el dolor y se pueden colocar drenajes en la herida quirúrgica para eliminar los líquidos. A menudo se recomienda un sostén de soporte o una venda elástica para disminuir la hinchazón y ayudar a la cicatrización. [27] [28]
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