La autorreferencia médica es un término que describe la práctica de un médico que solicita pruebas a un paciente que son realizadas por el propio médico que lo deriva o por un miembro de la facultad de quien recibe una compensación financiera a cambio de la derivación . Algunos ejemplos de autorreferencia incluyen un internista que realiza un electrocardiograma , un cirujano que sugiere una operación que él mismo realizaría y un médico que solicita pruebas de diagnóstico por imágenes que se realizarían en una instalación que posee o alquila. [1]
La posibilidad de que los médicos se autorrefieran a sí mismos es un incentivo para que ordenen más pruebas de las que podrían solicitar de otra manera. En los Estados Unidos, la Ley Stark (específicamente las secciones I y II) fue diseñada para controlar las autorreferencias. [2] Sin embargo, las excepciones diseñadas para permitir las pruebas necesarias en los consultorios médicos han sido explotadas para eludir la ley. La excepción en el consultorio, que permite realizar pruebas en equipos en el consultorio del médico, ha dado como resultado que muchos médicos compren equipos costosos y de alta tecnología, como escáneres de TC , escáneres de MRI y escáneres nucleares para sus propios consultorios.
El incentivo para esta práctica es en gran medida el resultado de la rápida disminución de los reembolsos por lo que se ha denominado atención médica "cognitiva", es decir, el tiempo dedicado a hablar con un paciente y determinar qué curso de pruebas diagnósticas o tratamiento sería el mejor.
Una de las áreas de cambio actuales en la medicina radica en la localización e interpretación de los resultados de las imágenes avanzadas, incluidas las resonancias magnéticas, las tomografías computarizadas, las tomografías por emisión de positrones y las ecografías . La tendencia de que los médicos no radiólogos evalúen los resultados de las imágenes de sus pacientes comenzó hace más de treinta años. [ ¿ Período de tiempo? ] En el pasado, la mayoría de las radiografías eran interpretadas por radiólogos; hoy en día, es muy común que los médicos las lean. Las mismas tendencias se están produciendo para otras técnicas de diagnóstico por imagen.
Antes, las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen solo se proporcionaban en hospitales y centros de diagnóstico por imagen privados y, con algunas excepciones notables, solo las evaluaban radiólogos. Un ejemplo de tal excepción fue la Sociedad Estadounidense de Neuroimagen, que, con su formación en 1975, incitó a los neurólogos a interesarse por las técnicas de diagnóstico por imagen más nuevas de la época para ayudar a evaluar a sus pacientes de forma no invasiva. Otros especialistas, como cardiólogos , neurocirujanos y médicos ortopedistas , se interesaron más en el uso de técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen a medida que se seguían perfeccionando y desarrollando durante las últimas dos décadas. [ ¿período de tiempo? ]
Este cambio en la prestación de estos servicios ha dado lugar a un debate entre radiólogos y otros especialistas médicos sobre el control y el uso de imágenes médicas avanzadas.
Históricamente, la autoderivación describía la práctica normal de un médico que diagnosticaba a un paciente y luego lo trataba si el tratamiento estaba dentro del alcance de la práctica de ese médico. Sin embargo, varios autores de radiología [ ¿quiénes? ] han utilizado con éxito el término para describir la idea de la autoderivación para servicios de diagnóstico por imágenes con la connotación de que es una práctica indeseable y derrochadora.
La autoderivación ha tenido la mayor influencia en la radiología . Normalmente, los ingresos por los exámenes de diagnóstico por imagen provienen de dos fuentes: la tarifa de la instalación y la tarifa profesional. La tarifa de la instalación cubre los costos técnicos, como el uso de la máquina, mientras que la tarifa profesional cubre los servicios de interpretación y consulta proporcionados por el médico. Los médicos que poseen máquinas de diagnóstico por imagen pueden obtener ganancias al cobrar ambas tarifas.
Por ejemplo, cuando un paciente es visto en un hospital y se le realiza una tomografía computarizada, se paga una tarifa técnica al hospital para cubrir el costo de funcionamiento del escáner, mientras que la tarifa profesional la cobra el radiólogo por interpretar los resultados y documentar los hallazgos. Sin embargo, en la autoderivación, un médico que ve a un paciente en su consultorio recomendaría una prueba, a menudo una ecocardiografía o una imagen cardíaca nuclear , que se realizaría en su consultorio y él interpretaría. De este modo, el médico cobra tanto los honorarios por las instalaciones como los profesionales.
El riesgo que corre el médico propietario al recurrir a un especialista es mínimo, ya que puede aumentar el volumen de exploraciones hasta el punto que sea necesario para garantizar la rentabilidad. Esto lo reconocen los vendedores de equipos , que han tomado medidas agresivas para vender equipos de diagnóstico por imagen a médicos que no están certificados por la junta o especializados en radiología. Un vendedor de equipos de diagnóstico por imagen que se comercializan a médicos afirma:
¿Está insatisfecho con la disminución de las tasas de reembolso, las crecientes demandas de su tiempo y la creciente competencia? Puede contrarrestar estas tendencias prevalecientes captando nuevas oportunidades de ingresos mediante la prestación de servicios de diagnóstico por imágenes, como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, en su propio consultorio. En lugar de enviar a sus pacientes (y sus ingresos) a otro proveedor, sus pacientes apreciarán la comodidad, mientras que usted aumenta sus ganancias. [3]
Hay una gran cantidad de investigaciones que indican que la autoderivación tiene un efecto importante en el aumento de los costos médicos en los EE. UU. David Levin estimó que el costo de las imágenes autoderivadas innecesarias en 2004 era, de manera conservadora, de 16 mil millones de dólares por año. [3]
Hay varios ejemplos que demuestran que la autorreferencia aumenta la utilización y los costos:
Sin embargo, muchos de los estudios sobre imágenes no han tenido en cuenta el papel de las mejoras tecnológicas en el aumento de las imágenes en la última década.
Los servicios auxiliares en el consultorio incluyen una amplia gama de servicios. La disposición permite a los médicos ofrecer servicios como rayos X, ultrasonidos y resonancias magnéticas. La práctica es legal y ética. Los médicos han ofrecido servicios en sus consultorios como rayos X durante décadas. Los estudios muestran un mayor uso de servicios auxiliares cuando los procedimientos se brindan en sus consultorios. Lo que los estudios no logran demostrar es el factor motivador. Suponiendo que sea financiero, tal motivación violaría el código de ética de la AMA. Otros factores a considerar son un diagnóstico más rápido, un proceso de autorización y programación menos complejo y la consolidación de los registros médicos, todo lo cual beneficia el tratamiento del paciente.
Las imágenes por resonancia magnética modernas son muy complejas y requieren una formación especializada para interpretarlas correctamente. Un editorial del Journal of the American College of Radiology lamentaba:
La radiología todavía se practica en gran medida a nivel de médicos generales. Una proporción sustancial de los estudios de diagnóstico por imágenes son interpretados por personas que solo tienen una formación de nivel residente. ¿Un radiólogo general entiende más sobre diagnóstico por imágenes del cerebro que un neurólogo que ve a estos pacientes y sus imágenes cerebrales todo el día? La verdad incómoda es que las preocupaciones por los ingresos son más importantes que la atención al paciente. [5]
Los estudios demuestran que los pacientes se benefician de los IOAS gracias al acceso a una amplia gama de servicios de diagnóstico y terapéuticos más rápidamente, lo que se traduce en un diagnóstico más rápido. Además, los pacientes se benefician de los ahorros de costes que proporciona un IOAS, al igual que las compañías de seguros. El mito de que los IOAS aumentan los costes de la atención sanitaria lo perpetúan las grandes empresas que poseen múltiples clínicas.
La autoderivación se defiende a menudo por su conveniencia, aunque si el médico no puede ver al paciente el mismo día para realizarle imágenes, el argumento se niega.
En dos ocasiones diferentes, la Cámara de Delegados de la Asociación Médica Estadounidense ha dicho que las imágenes médicas deben ser realizadas por todos los médicos capacitados y calificados, y no solo por un grupo de especialidad como la radiología, alegando que el monopolio de una sola especialidad conduciría a una menor calidad en los segmentos de atención médica que dependen de las imágenes, así como a costos más elevados.
La Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 tiene como objetivo utilizar sistemas de aprobación en línea en el punto de pedido y en el punto de servicio [ aclaración necesaria ] para eliminar la sobreutilización que presentan las autorreferencias.
Este artículo incorpora material de dominio público de Medicare: Autorreferencia de médicos (“Stark I y II”) (PDF) . Servicio de Investigación del Congreso .