La forma más común de prestación de atención sanitaria es mediante el contacto personal, cara a cara, entre un proveedor de atención sanitaria y un beneficiario ( paciente ). Sin embargo, existe una tendencia creciente hacia la prestación de atención sanitaria en ausencia de contacto personal. Esta limitación del contacto durante la atención al paciente se conoce como atención sanitaria en ausencia .
La atención médica en ausencia , o medicina a distancia , se produce cuando el paciente y el cuidador se encuentran en lugares diferentes, pero siguen comunicándose por audio y video, o a veces sin ningún contacto personal. El contacto cara a cara suele ser un preludio necesario para brindar atención médica.
Sin embargo, esto puede no ser necesario para la atención; de hecho, las tecnologías actuales lo permiten sin contacto previo o concurrente. [1] [2] Algunas personas sostienen que este tipo de atención médica en ausencia puede descarrilar las secuencias tradicionales de examen, diagnóstico y tratamiento, y que tal desvío puede desafiar los valores existentes de la medicina moderna. La atención en ausencia asume hoy una mayor relevancia porque es a la vez conveniente y riesgosa.
El acceso a la atención sanitaria en línea mediante un cuestionario es conveniente. [3] [4] Los mismos recursos proporcionan productos farmacéuticos peligrosos, drogas adictivas y que alteran el estilo de vida. [4] [5]
Por otro lado, para algunas personas con vidas ajetreadas pero con una actitud sensata, puede resultar más económico y cómodo recibir un diagnóstico en línea y, posteriormente, comprar sus medicamentos en una farmacia virtual.
Para evaluar de manera justa si la atención médica en ausencia es beneficiosa o peligrosa, es útil examinar el pasado, porque la atención a distancia no es simplemente un fenómeno de la era cibernética. Las raíces de la atención médica en ausencia están profundamente arraigadas en la antigüedad y se mezclan con la tradición médica a lo largo de casi dos mil años.
Por un lado, algunos aspectos de la medicina en línea se han descrito como un "intercambio escrito asincrónico" y una "relación incorpórea", con "pocos análogos o precedentes en la práctica médica". [1] Esta tendencia también se ha visto como quizás "anárquica" con potencial para "desatar una revolución en la atención remota" y promover el "autodiagnóstico". [2] : 144–145 La seguridad de las consultas en línea por parte de los "cibermédicos" también ha sido seriamente cuestionada. [4]
Sin embargo, la atención médica a distancia en ausencia ha satisfecho una necesidad humana persistente durante varios siglos. A continuación, se ofrece un rápido recorrido por el pasado de las prácticas médicas en ausencia.
El antiguo Egipto ponía énfasis en un sistema tripartito que todavía existe hoy en día. Este sistema exigía escuchar al paciente antes de examinarlo. Solo después de una observación o un examen se podía hacer un diagnóstico. El tratamiento se realizaba como último componente. [6] : 113–114 La observación y el examen antes del tratamiento desempeñaban un papel central que no se podía eludir fácilmente. Esta secuencia ha llegado hasta nosotros como tradición a través de Hipócrates y Galeno . [7]
Durante el auge de la medicina árabe y judía (732-1096 d. C.), el diagnóstico requería una secuencia ordenada en la que el examen, "por el tacto de las manos", desempeñaba un papel esencial. [8] : 134 Idealmente, la curación implicaba el contacto entre el paciente y un curandero. Aun así, la práctica de eliminar este contacto personal como requisito previo para la curación no era inaudita.
En una época posterior, cuando la astrología, los productos animales, la magia y los encantamientos formaban parte de las artes curativas, el contacto formal con los curanderos puede haberse vuelto gradualmente innecesario. La mala salud se consideraba a menudo el resultado de influencias externas malévolas. Se usaban amuletos y ligaduras como barreras para alejar a esos demonios malignos. Los enfermos los usaban, los pegaban debajo de sus almohadas o los colgaban en las puertas. [9] : 89–90 Por lo tanto, la atención a nivel personal por parte de un médico no era el único medio para recuperar la salud; estaban surgiendo prácticas de salud alternativas.
Galeno (129-200 d. C.) optó, en ocasiones, por recetar a pacientes sin siquiera verlos. Al parecer, Galeno era tan hábil en la comprensión de la sintomatología que hubo momentos en que prefería diagnosticar sin interrogar al paciente. Luego pasó a recetar por correo con confianza. [10] : 172–174 [11] : 505–506 Su elevado estatus le permitió ofrecer consultas por carta. Recibía generosas recompensas por sus consultas postales: en una ocasión, se dice que había recibido 400 piezas de oro por curar a una mujer de esta manera. [10] : 172 [12] : 121
Muchos médicos ingleses y europeos ilustres habían practicado la medicina por correo, entre ellos William Cullen , Herman Boerhaave , Nathaniel Johnston y John Morgan .
El médico y filántropo francés Théophraste Renaudot (1584-1653) estableció un consultorio en París que ofrecía tratamiento gratuito a los enfermos que eran demasiado pobres para acudir a un médico. Renaudot publicó un folleto titulado "La presence des absent" (La presencia de los ausentes). El folleto enumeraba una serie de síntomas y contenía diagramas de las partes del cuerpo. Los pacientes debían identificar los síntomas y marcar las partes del cuerpo que les dolían. Este folleto permitía que el paciente recibiera un diagnóstico y un tratamiento por correo sin tener que visitar personalmente al médico. [13] : 209
En Europa e Inglaterra, entre 1600 y 1800, la práctica de dispensar y aconsejar sin contacto directo con las personas enfermas se había convertido en una práctica habitual. En esa época, las técnicas de exploración física estaban en pañales. La auscultación (escuchar el tórax con un estetoscopio) y la oftalmoscopia (examen del interior de los ojos) no habían encontrado su lugar en la disciplina de la exploración hasta principios y mediados del siglo XIX.
En el mejor de los casos, la mayoría de los médicos se limitaban a observar el aspecto y el color del paciente y a palpar el pulso . No era necesario realizar ningún otro examen físico. [14] : 74
William Heberden (1710-1801), famoso por su angina de pecho (dolor en el pecho que indica un suministro de sangre deficiente al músculo cardíaco y un ataque cardíaco inminente), tenía fama de poseer habilidades diagnósticas simplemente a través de su "mirada experta". [15] : 45 El diagnóstico dependía en gran medida de las habilidades interpretativas del oyente, y el tratamiento dependía más de la compasión que de la química medicinal. Las conversaciones con los pacientes revelaban más pistas que el examen en sí. [16] : 4 Por lo tanto, este era un entorno que toleraba e incluso fomentaba las iniciativas terapéuticas sin contacto físico por parte de los médicos.
La noción recién descubierta del diagnóstico físico no fue la única razón para el crecimiento de la práctica en ausencia en los siglos XVII y XVIII. Otro obstáculo importante para el contacto cara a cara era la dificultad que planteaban la distancia y las malas condiciones de viaje. Por ello, a los pacientes y a sus cuidadores les resultaba cómodo buscar ayuda médica escribiendo a médicos de renombre. [14] : 76–78
Herman Boerhaave (1668-1738) se sentía cómodo con este concepto y esta práctica. Enviaba consejos a otros colegas y boticarios por correo. [17] : 300–301 Erasmus Darwin (1731–1802), abuelo de Charles Darwin , trató a un paciente con vértigo, no viéndolo sino recomendándole "escarificaciones" (hacer cicatrices) en la espalda. [14] : 77–78
William Cullen (1710-1790), de Edimburgo, Escocia, se había involucrado en una floreciente práctica de pedidos por correo. [18] : 135–139 En sus primeros años de práctica entre 1764 y 1774, Cullen escribió aproximadamente 20 cartas de consulta por año. Este número aumentó notablemente a casi 200 al año desde 1774 hasta su muerte en 1790. Había utilizado un amanuense y una versión temprana de una fotocopiadora para que le fuera más rápido y fácil responder. [18] : 136 Si no conocía bien la condición, evitaba cautelosamente hacer un diagnóstico. [18] : 145 Para los enfermos agudos, prefería la admisión en el hospital y la atención personal. Cullen había reconocido hace mucho tiempo las limitaciones de la atención en ausencia .
John Morgan (1735-1789), de Filadelfia, fundador de la facultad de medicina de la Universidad de Pensilvania en 1765, fue igualmente activo en lo que respecta a las consultas por correo. Morgan había estudiado con Cullen en Edimburgo entre 1761 y 1764. Había anunciado su disposición a realizar consultas por correo para aquellos pacientes que residieran lejos de Filadelfia. [16] : 6 Los tratamientos por correo en ausencia eran populares y, además, resultaron bastante rentables.
Además de las cartas de los pacientes, los primeros médicos también reconocieron la importancia de examinar las secreciones corporales para establecer un diagnóstico. Nathaniel Johnston (1627-1705) había mantenido una extensa correspondencia con sus pacientes. En una ocasión, un escritor le había enviado una carta adjuntando muestras de esputo y orina de su esposa . Tenía la esperanza de que Johnston pudiera utilizar las muestras para acotar el diagnóstico de la tos crónica de su esposa. [19]
Ya en la década de 1830 se intentó reducir la subjetividad de los hallazgos y las narraciones. Julius Herisson, uno de los primeros inventores del esfigmomanómetro (aparato para medir la presión arterial) en 1834, recomendó que los aspectos numéricos (datos cuantitativos como las pulsaciones por minuto) del pulso fueran más informativos que sus características descriptivas. [16] : 199
Se dio cuenta de que ver al paciente no era un requisito absoluto para llegar a un diagnóstico. Es posible que esto haya sido lo que condujo al intercambio de datos que ahora es una práctica común en Internet.
No todos los diagnósticos en ausencia se basaban en intenciones honorables: en el período 1900-1930 llegó la publicidad en la radio. La radio, al igual que Internet en la actualidad, era un medio problemático en aquel entonces, pero ofrecía nuevas oportunidades para los tecnófilos de la época. Un médico de Kansas llamado John R. Brinkley (1885-1942) explotó este nuevo medio al máximo entre los años 1928 y 1941.
La vida y la carrera de Brinkley han sido objeto de varios libros y tesis. [20] [21] [22] Al percibir una oportunidad para publicitar sus habilidades, explotó el medio emergente de la radiodifusión . [22] : 61–89 La radio le permitió difundir la noticia de su cirugía y también iniciar un "Buzón de preguntas médicas". Sus transmisiones de radio en vivo diagnosticaban enfermedades de pacientes que le escribían describiendo sus síntomas. Luego prescribía medicamentos a sus pacientes, sin haberlos visto nunca; esto le trajo una gran riqueza. La Comisión Federal de Radio, y más tarde la Comisión Federal de Comunicaciones, intentaron procesarlo, y se produjeron muchas protestas legales de su parte. A pesar de esto, en 1941, su carrera en la radio terminó para siempre.
Brinkley justificó su práctica en ausencia utilizando su propia interpretación de la historia de la medicina. Citó la práctica de un médico de montaña suizo del siglo XVIII llamado Michael Schuppach (1707-1781). Schuppach había practicado el diagnóstico y el tratamiento recurriendo a los poderes de la naturaleza. Su reputación era tal que podía diagnosticar enfermedades por el olor de la camisa de un paciente o un frasco de orina del paciente que le enviaban por correo. [20] : 99 Brinkley se basó selectivamente en la historia para reforzar sus convicciones.
La atención médica en ausencia probablemente exista desde hace más de 1500 años. Esta práctica duradera debe su longevidad a la satisfacción de necesidades, la conveniencia y, en algunos casos, la codicia de los médicos. Si se la considera en el contexto de los viajes lentos, la curación en ausencia era perfectamente adecuada para satisfacer una necesidad de los pacientes que no podían viajar para ver a un médico en persona. Los curanderos famosos, desde Galeno hasta Cullen, se dedicaban a la práctica de pedidos por correo, aunque generalmente veían a las personas cara a cara. Habían utilizado la tecnología de su época para ayudarlos a hacer diagnósticos más rápido y más fácilmente, y para llegar a personas que estaban más lejos, lo mismo que hacemos hoy. Para llegar a un diagnóstico, el examen físico en sí se consideraba menos importante que escuchar la historia del paciente. Por lo tanto, el contacto personal, aunque deseable, puede no haber sido esencial.
La tecnología actual permite la transmisión de vídeos, fotografías y datos a lugares distantes. [2] Aún no está claro si esto también eliminará la necesidad de un examen físico. La visualización remota de imágenes y datos es aceptable, pero no sustituye al contacto físico. Este es especialmente el caso de la telemedicina , cuando un médico puede consultar con un consultor ubicado a distancia. En este caso, sin embargo, ya existe una relación médico-paciente entre dos partes. De hecho, el intercambio de datos sirve como el equivalente actual de un examen físico por parte de un tercero en tales casos.
La tecnología permite este tipo de atención médica sin necesidad de contacto directo con un cuidador calificado. Este tipo de atención, "entre desconocidos", tiene un mérito incierto. Es más barata, más rápida y más conveniente en un momento en que, según algunos, el seguro médico tradicional y el costo de los medicamentos están fuera del alcance de muchos. Las personas preocupadas pueden buscar atención para molestias que las generaciones pasadas habrían desestimado como triviales o inevitables. [13] : 684–687
Las mismas tecnologías de información electrónica que ayudan a los proveedores de salud también empoderan a los solicitantes de atención médica, quienes pueden obtener un acceso más fácil, al mismo tiempo que permanecen anónimos . [2] : 143 Si bien el anonimato fomenta la honestidad, a veces puede ocultar un nivel deficiente de atención y tal vez incluso la codicia de algunos "cuidadores".
Con el tiempo, las barreras de acceso, como el costo, la incomodidad o la vergüenza, han alentado a los pacientes a buscar atención en ausencia . El "balance" definitivo de los riesgos y beneficios de la atención a distancia aún está por surgir. Sin embargo, lo que está claro es que la atención en ausencia no es en absoluto un fenómeno nuevo: los médicos electrónicos que practican la telemedicina son simplemente una variación tecnológica de un tema tan antiguo como la medicina misma.
