La queratitis herpética simple es una forma de queratitis causada por una infección recurrente por el virus del herpes simple (VHS) en la córnea . [1]
Comienza con la infección de las células epiteliales de la superficie del ojo y la infección retrógrada de los nervios que sirven a la córnea. [2] La infección primaria generalmente se presenta como hinchazón de la conjuntiva y los párpados ( blefaroconjuntivitis ), acompañada de pequeñas lesiones blancas que pican en la superficie de la córnea. El efecto de las lesiones varía, desde daños menores en el epitelio ( queratitis puntiforme superficial ), hasta consecuencias más graves como la formación de úlceras dendríticas . [3] La infección es unilateral y afecta un ojo a la vez. Los síntomas adicionales incluyen dolor sordo en lo profundo del ojo, sequedad de leve a aguda y sinusitis . La mayoría de las infecciones primarias se resuelven espontáneamente en unas pocas semanas. La curación puede verse favorecida por el uso de antivirales orales y tópicos .
Las recurrencias posteriores pueden ser más graves, con células epiteliales infectadas que muestran ulceraciones dendríticas más grandes y lesiones que forman placas blancas. [3] La capa epitelial se desprende a medida que crece la úlcera dendrítica y puede producirse una inflamación leve ( iritis ) en el estroma subyacente del iris . La pérdida de sensibilidad ocurre en áreas lesionadas, produciendo anestesia corneal generalizada con recurrencias repetidas. [3] La recurrencia puede ir acompañada de ojo seco crónico, conjuntivitis intermitente de bajo grado o sinusitis crónica inexplicable. Tras una infección persistente, la concentración de ADN viral alcanza un límite crítico. Las respuestas de anticuerpos contra la expresión del antígeno viral en el estroma pueden desencadenar una respuesta inmune masiva en el ojo. La respuesta puede resultar en la destrucción del estroma corneal , [3] resultando en pérdida de visión debido a la opacificación de la córnea. Esto se conoce como queratitis estromal inmunomediada.
La infección por HSV es muy común en humanos. Se ha estimado que un tercio de la población mundial padece infecciones recurrentes. La queratitis causada por el VHS es la causa más común de ceguera derivada de la córnea en los países desarrollados. Por lo tanto, las infecciones por HSV son un gran problema de salud pública a nivel mundial. [4] La incidencia global (tasa de nueva enfermedad) de queratitis por herpes es de aproximadamente 1,5 millones, incluidos 40.000 nuevos casos de discapacidad visual monocular grave o ceguera cada año. [5]
La infección primaria se manifiesta más comúnmente como blefaroconjuntivitis, es decir, infección de los párpados y la conjuntiva que cura sin dejar cicatrices. En la infección primaria se observan vesículas palpebrales y conjuntivitis. Rara vez se observa afectación corneal en la infección primaria.
El herpes ocular recurrente es causado por la reactivación del virus en un ganglio sensorial infectado de forma latente, el transporte del virus por el axón nervioso hasta las terminaciones nerviosas sensoriales y la posterior infección de la superficie ocular. La siguiente clasificación de la queratitis por herpes simple es importante para comprender esta enfermedad:
Esta lesión herpética clásica consiste en una úlcera corneal lineal y ramificada (úlcera dendrítica). Durante el examen de la vista, se examina el defecto después de teñirlo con tinte de fluoresceína . La córnea subyacente tiene una inflamación mínima.
Los pacientes con queratitis epitelial se quejan de sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz, enrojecimiento y visión borrosa.
Después de una queratitis epitelial recurrente se desarrolla una reducción focal o difusa de la sensación corneal.
En pacientes inmunodeficientes o con el uso de corticosteroides la úlcera puede agrandarse y en estos casos se llama úlcera geográfica. [6]
La queratitis endotelial manifiesta una endotelitis central en forma de disco. El edema corneal prolongado produce cicatrices permanentes y es la principal causa de disminución de la visión asociada con el VHS.
La endotelitis localizada (inflamación localizada de la capa endotelial de la córnea) es la causa de la queratitis disciforme.
El HSV es un virus de ADN bicatenario que tiene una cápside icosaédrica. Las infecciones por HSV-1 se encuentran más comúnmente en el área bucal y por HSV-2 en el área genital. El herpes simple ocular suele ser causado por HSV-1. [7] [8]
Los oftalmólogos y optometristas generalmente pueden realizar un diagnóstico clínico específico de HSV como causa de queratitis dendrítica basándose en la presencia de signos clínicos característicos. Rara vez se necesitan pruebas de diagnóstico debido a sus características clínicas clásicas y no son útiles en la queratitis estromal ya que generalmente no hay virus vivo. Las pruebas de laboratorio están indicadas en casos complicados cuando el diagnóstico clínico es incierto y en todos los casos de sospecha de infección por herpes neonatal: [4] [6]
El tratamiento del herpes ocular es diferente según su presentación: la queratitis epitelial es causada por un virus vivo, mientras que la enfermedad del estroma es una respuesta inmune y la úlcera metaherpética es el resultado de la incapacidad del epitelio corneal para sanar. Pero en el ungüento ocular de aciclovir viral qid se puede usar junto con un medicamento antiviral sistémico tds durante 10/7. : [4] [6]
La queratitis epitelial se trata con antivirales tópicos, que son muy eficaces con baja incidencia de resistencia. El tratamiento de la enfermedad con antivirales tópicos generalmente debe continuarse durante 10 a 14 días. El ungüento oftálmico de aciclovir y las gotas para los ojos de trifluridina tienen una eficacia similar, pero son más eficaces que las gotas para los ojos de idoxuridina y vidarabina . [9] El aciclovir oral es tan eficaz como los antivirales tópicos para tratar la queratitis epitelial y tiene la ventaja de no producir toxicidad en la superficie ocular. Por esta razón, algunos oftalmólogos prefieren la terapia oral.
En una revisión sistemática se encontró que los tratamientos con ganciclovir y brivudina eran igualmente efectivos que el aciclovir. [9]
El valaciclovir , un profármaco del aciclovir que probablemente sea igual de eficaz para las enfermedades oculares, puede causar púrpura trombocitopénica trombótica / síndrome urémico hemolítico en pacientes gravemente inmunocomprometidos, como los que padecen SIDA ; por lo tanto, debe usarse con precaución si se desconoce el estado inmunológico.
Los corticosteroides tópicos están contraindicados en presencia de queratitis epitelial herpética activa; Los pacientes con esta enfermedad que usan corticosteroides sistémicos para otras indicaciones deben ser tratados de manera intensiva con terapia antiviral sistémica.
Es necesario evaluar más a fondo el efecto del interferón con un agente antiviral o de un agente antiviral con desbridamiento . [9]
La queratitis estromal herpética se trata inicialmente con gotas de prednisolona cada 2 horas acompañadas de un fármaco antiviral profiláctico: ya sea un antiviral tópico o un agente oral como aciclovir o valaciclovir. Las gotas de prednisolona se reducen cada 1 a 2 semanas según el grado de mejoría clínica. Los medicamentos antivirales tópicos no son absorbidos por la córnea a través de un epitelio intacto, pero el aciclovir administrado por vía oral penetra en la córnea y la cámara anterior intactas. En este contexto, el aciclovir oral podría beneficiar la inflamación corneal profunda de la queratitis disciforme. [6]
El tratamiento incluye lágrimas artificiales y lubricantes oculares, suspensión de medicamentos tóxicos, oclusión puntual, vendaje de lentes de contacto y trasplante de membrana amniótica. Estas medidas pretenden mejorar la cicatrización epitelial corneal.
Los medicamentos antivirales pueden reducir el riesgo de que la queratitis por VHS reaparezca en personas que reciben un injerto debido a una infección por VHS y pueden mejorar las posibilidades de supervivencia del injerto. [10]