La hemiparesia , o paresia unilateral , es la debilidad de un lado completo del cuerpo ( hemi significa "mitad"). La hemiplejía es, en su forma más grave, una parálisis completa de la mitad del cuerpo. La hemiparesia y la hemiplejía pueden ser causadas por diferentes afecciones médicas, incluidas causas congénitas, traumatismos, tumores o accidentes cerebrovasculares. [1]
Dependiendo del tipo de hemiparesia diagnosticada, diferentes funciones corporales pueden verse afectadas. Se esperan algunos efectos (p. ej., parálisis parcial de una extremidad del lado afectado). Otras deficiencias, sin embargo, a primera vista pueden parecer completamente ajenas a la debilidad de las extremidades, pero en realidad son una consecuencia directa del daño en el lado afectado del cerebro. [1]
Las personas con hemiparesia a menudo tienen dificultades para mantener el equilibrio debido a la parálisis de las extremidades, lo que lleva a la incapacidad de cambiar adecuadamente el peso corporal. Esto dificulta la realización de actividades cotidianas como vestirse, comer, coger objetos o ir al baño. La hemiparesia con origen en la sección inferior del cerebro crea una condición conocida como ataxia , una pérdida de las habilidades motoras finas y gruesas, que a menudo se manifiesta como tambaleo y tropiezo. La hemiparesia motora pura, una forma de hemiparesia caracterizada por debilidad lateral en la pierna, el brazo y la cara, es la forma de hemiparesia más comúnmente diagnosticada. [1]
El síndrome del empujador es un trastorno clínico que sigue a un daño cerebral izquierdo o derecho en el que los pacientes empujan activamente su peso desde el lado no hemiparético hacia el lado hemiparético. A diferencia de la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular , que normalmente prefieren soportar más peso en el lado no hemiparético, esta condición anormal puede variar en gravedad y conducir a una pérdida del equilibrio postural. [2] Se cree que la lesión involucrada en este síndrome está en el tálamo posterior de cualquiera de los lados, o en múltiples áreas del hemisferio cerebral derecho . [3] [4]
Con un diagnóstico de comportamiento de empuje, se deben observar tres variables importantes, la más obvia de las cuales es la postura corporal espontánea de una inclinación longitudinal del torso hacia el lado parético del cuerpo que ocurre de manera regular y no sólo en ocasiones. El uso de las extremidades no paréticas para crear la inclinación lateral patológica del eje del cuerpo es otro signo que debe tenerse en cuenta al diagnosticar el comportamiento de empuje. Esto incluye la abducción y extensión de las extremidades del lado no afectado, para ayudar en el empuje hacia el lado afectado (parético). La tercera variable que se observa es que el paciente se resiste a los intentos del terapeuta de corregir la postura del empujador con el objetivo de realinearlos a una postura erguida. [2]
En pacientes con accidente cerebrovascular agudo y hemiparesia, el trastorno está presente en el 10,4% de los pacientes. [5] La rehabilitación puede llevar más tiempo en pacientes que muestran un comportamiento empujador. El Estudio de Accidentes Cerebrovasculares de Copenhague encontró que los pacientes que presentaron pujo ipsilateral utilizaron 3,6 semanas más para alcanzar el mismo nivel de resultado funcional en el índice de Barthel , que los pacientes sin pujo ipsilateral. [5]
El comportamiento de empuje ha demostrado que se altera la percepción de la postura corporal en relación con la gravedad. Los pacientes sienten que su cuerpo está orientado "erguido" cuando en realidad está inclinado hacia el lado de la lesión cerebral. Además, los pacientes no parecen mostrar ninguna alteración en el procesamiento de las entradas visuales y vestibulares al determinar la vertical visual subjetiva . Al estar sentado, el empuje se presenta como una fuerte inclinación lateral hacia el lado afectado y al estar de pie, crea una situación muy inestable ya que el paciente no puede soportar su peso corporal sobre la extremidad inferior debilitada. El mayor riesgo de caídas debe abordarse con terapia para corregir su percepción alterada de la vertical. [2]
El síndrome de Pusher a veces se confunde y se usa indistintamente con el término negligencia hemisespacial , y algunas teorías anteriores sugieren que la negligencia conduce al síndrome de Pusher. [2] Sin embargo, otro estudio había observado que el síndrome del empujador también está presente en pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo, lo que lleva a afasia , lo que proporciona un marcado contraste con lo que se creía anteriormente con respecto a la negligencia hemisespacial, que ocurre principalmente con una lesión del hemisferio derecho. [6]
Aunque tanto la negligencia como la afasia están altamente correlacionadas con el síndrome del empujador, posiblemente debido a la estrecha proximidad de estructuras cerebrales relevantes asociadas con estos dos síndromes respectivos, no son las causas subyacentes del síndrome del empujador. [2]
Los fisioterapeutas se centran en estrategias de aprendizaje motor cuando tratan a estos pacientes. Las señales verbales, la retroalimentación constante, la práctica de la orientación correcta y el cambio de peso son estrategias efectivas que se utilizan para reducir los efectos de este trastorno. [7] Hacer que un paciente se siente con su lado más fuerte junto a una pared e indicarle que se incline hacia la pared es un ejemplo de un posible tratamiento para el comportamiento de empuje. [2]
Un nuevo enfoque de fisioterapia (2003) para pacientes con síndrome del empujador sugiere que el control visual de la orientación vertical, que no se altera en estos pacientes, es el elemento central de la intervención en el tratamiento. En orden secuencial, el tratamiento está diseñado para que los pacientes se den cuenta de su percepción alterada de la vertical, utilicen ayudas visuales para obtener información sobre la orientación del cuerpo, aprendan los movimientos necesarios para alcanzar la posición vertical adecuada y mantengan la posición vertical del cuerpo mientras realizan otras actividades. [2]
Los individuos que presentan síndrome de empujador o lateropulsión, según lo define Davies, varían en el grado y la gravedad de esta afección y, por lo tanto, es necesario implementar medidas adecuadas para evaluar el nivel de "empujar". Ha habido un cambio hacia el diagnóstico temprano y la evaluación del estado funcional de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular y presentan síndrome del empujador con el fin de disminuir el tiempo que pasan como pacientes hospitalizados y promover el regreso a la función lo antes posible. [8] Además, para ayudar a los terapeutas en la clasificación del síndrome del empujador, se han desarrollado escalas específicas con una validez que coincide con los criterios establecidos por la definición de Davies de "síndrome del empujador". [9] En un estudio de Babyar et al. , el examen de dichas escalas ayudó a determinar la relevancia, los aspectos prácticos y las propiedades clinimétricas de tres escalas específicas que existen hoy en día para la lateropulsión. [9] Las tres escalas examinadas fueron la Escala clínica de empuje contraversivo, la Escala modificada de empuje contraversivo y la Escala de lateropulsión de Burke. [9] Los resultados del estudio muestran que la confiabilidad para cada escala es buena; Además, se determinó que la Escala de Empuje Contraversivo tiene propiedades clinimétricas aceptables, y las otras dos escalas abordaron posiciones más funcionales que ayudarán a los terapeutas con las decisiones clínicas y la investigación. [9]
La causa más común de hemiparesia y hemiplejía es el accidente cerebrovascular . Los accidentes cerebrovasculares pueden causar una variedad de trastornos del movimiento, según la ubicación y la gravedad de la lesión . La hemiplejia es común cuando el accidente cerebrovascular afecta el tracto corticoespinal . Otras causas de hemiplejía incluyen lesión de la médula espinal , específicamente el síndrome de Brown-Séquard , lesión cerebral traumática o enfermedad que afecta el cerebro . Una lesión cerebral permanente que ocurre durante la vida intrauterina, durante el parto o en una etapa temprana de la vida puede provocar parálisis cerebral hemipléjica . Como se produce una lesión que produce hemiplejía en el cerebro o la médula espinal, los músculos hemipléjicos muestran características del síndrome de la neurona motora superior . Otras características además de la debilidad incluyen disminución del control del movimiento, clonus (una serie de contracciones musculares rápidas e involuntarias), espasticidad , reflejos tendinosos profundos exagerados y disminución de la resistencia. [ cita necesaria ]
La incidencia de hemiplejía es mucho mayor en los bebés prematuros que en los bebés a término. También hay una alta incidencia de hemiplejía durante el embarazo y los expertos creen que esto puede estar relacionado ya sea con un parto traumático, el uso de fórceps o algún evento que cause una lesión cerebral. [10] Existe evidencia tentativa de una asociación con la enfermedad celíaca no diagnosticada y la mejora después de la retirada del gluten de la dieta. [11]
Otras causas de hemiplejía en adultos incluyen traumatismos , hemorragias , infecciones cerebrales y cánceres . Las personas que tienen diabetes no controlada , hipertensión o fumadores tienen mayores probabilidades de sufrir un derrame cerebral. Puede producirse debilidad en un lado de la cara y puede deberse a una infección viral, un derrame cerebral o un cáncer. [12]
El movimiento del cuerpo está controlado principalmente por el tracto piramidal (o corticoespinal) , una vía de neuronas que comienza en las áreas motoras del cerebro , se proyecta hacia abajo a través de la cápsula interna , continúa a través del tronco encefálico , se decusa (o cruza la línea media) en la médula inferior , luego viaja por la médula espinal hasta las neuronas motoras que controlan cada músculo. Además de esta vía principal, existen vías contribuyentes más pequeñas (incluido el tracto corticoespinal anterior ), algunas de las cuales no cruzan la línea media. [ cita necesaria ]
Debido a esta anatomía, las lesiones del tracto piramidal por encima de la médula generalmente causan hemiparesia contralateral (debilidad en el lado opuesto a la lesión). Las lesiones en la parte inferior del bulbo raquídeo, la médula espinal y los nervios periféricos provocan hemiparesia ipsilateral . [ cita necesaria ]
En unos pocos casos, las lesiones por encima de la médula han provocado hemiparesia ipsilateral:
La hemiplejía se identifica mediante un examen clínico realizado por un profesional de la salud, como un fisioterapeuta o un médico. Se deben utilizar estudios radiológicos como una tomografía computarizada o una resonancia magnética del cerebro para confirmar una lesión en el cerebro y la médula espinal, pero por sí solos no pueden usarse para identificar trastornos del movimiento. Las personas que desarrollan convulsiones pueden someterse a pruebas para determinar dónde está el foco del exceso de actividad eléctrica. [18]
Los pacientes con hemiplejía suelen mostrar una marcha característica. La pierna del lado afectado se extiende y se rota internamente y se balancea formando un amplio arco lateral en lugar de levantarla para moverla hacia adelante. El miembro superior del mismo lado también está en aducción en el hombro, flexionado en el codo y en pronación en la muñeca con el pulgar metido en la palma y los dedos curvados alrededor de él. [19]
Hay una variedad de escalas de evaluación estandarizadas disponibles para fisioterapeutas y otros profesionales de la salud para su uso en la evaluación continua del estado de la hemiplejía de un paciente. El uso de escalas de evaluación estandarizadas puede ayudar a los fisioterapeutas y otros profesionales de la salud durante el transcurso de su planta de tratamiento a: [ cita necesaria ]
Algunas de las escalas más utilizadas en la valoración de la hemiplejía son:
La FMA se utiliza a menudo como una medida del deterioro físico o funcional después de un accidente cerebrovascular (ACV). [21] Mide el deterioro sensorial y motor de las extremidades superiores e inferiores, el equilibrio en varias posiciones, la amplitud de movimiento y el dolor. Esta prueba es una medida confiable y válida para medir las deficiencias posteriores a un accidente cerebrovascular relacionadas con la recuperación del accidente cerebrovascular . Una puntuación más baja en cada componente de la prueba indica un mayor deterioro y un nivel funcional más bajo para esa área. La puntuación máxima para cada componente es 66 para las extremidades superiores, 34 para las inferiores y 14 para equilibrio . [22] La administración de la FMA debe realizarse después de revisar un manual de capacitación. [23]
Esta prueba es una medida confiable de dos componentes separados que evalúan tanto el deterioro motor como la discapacidad . [25] El componente de discapacidad evalúa cualquier cambio en la función física, incluida la función motora gruesa y la capacidad para caminar. El inventario de discapacidad puede tener una puntuación máxima de 100 con 70 del índice motor grueso y 30 del índice de marcha. Cada tarea de este inventario tiene una puntuación máxima de siete, excepto la prueba de caminata de 2 minutos que es sobre dos. El componente de deterioro de la prueba evalúa las extremidades superiores e inferiores, el control postural y el dolor. El inventario de deterioro se centra en las siete etapas de recuperación de un accidente cerebrovascular, desde una parálisis fláccida hasta el funcionamiento motor normal. Se recomienda un taller de capacitación si la medida se utiliza con fines de recopilación de datos. [26]
El STREAM consta de 30 elementos de prueba que involucran movimientos de las extremidades superiores, movimientos de las extremidades inferiores y elementos de movilidad básica. Es una medida clínica de los movimientos voluntarios y la movilidad general (rodar, hacer puentes, sentarse y pararse, pararse, caminar, caminar y subir escaleras) después de un derrame cerebral. La parte de movimiento voluntario de la evaluación se mide utilizando una escala ordinal de 3 puntos (incapaz de realizar, rendimiento parcial y rendimiento completo) y la parte de movilidad de la evaluación utiliza una escala ordinal de 4 puntos (incapaz, parcial, completo con ayuda). , no completar ninguna ayuda). La puntuación máxima que uno puede recibir en STREAM es 70 (20 por la puntuación de cada extremidad y 30 por la puntuación de movilidad). Cuanto mayor sea la puntuación, mejor movimiento y movilidad estará disponible para el individuo evaluado. [28]
El tratamiento para la hemiparesia es el mismo que se administra a quienes se recuperan de accidentes cerebrovasculares o lesiones cerebrales. [1] Los profesionales de la salud, como los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales, desempeñan un papel importante a la hora de ayudar a estos pacientes en su recuperación. El tratamiento se centra en mejorar las sensaciones y las capacidades motoras, permitiendo al paciente gestionar mejor sus actividades de la vida diaria. Algunas estrategias utilizadas para el tratamiento incluyen promover el uso de la extremidad hemiparética durante tareas funcionales, mantener el rango de movimiento y usar estimulación eléctrica neuromuscular para disminuir la espasticidad y aumentar la conciencia de la extremidad. [29] [30]
En un nivel más avanzado, el uso de la terapia de movimiento inducido por restricción fomentará la función general y el uso de la extremidad afectada. [31] La terapia del espejo (TM) también se ha utilizado tempranamente en la rehabilitación del accidente cerebrovascular e implica el uso de la extremidad no afectada para estimular la función motora de la extremidad hemiparética. Los resultados de un estudio en pacientes con hemiparesia grave concluyeron que la MT logró mejorar la función motora y sensorial del miembro superior hemiparético distal. [32] La participación activa es fundamental para el proceso de recuperación y aprendizaje motor, por lo que es importante mantener a estas personas motivadas para que puedan realizar mejoras continuas. [33]
Además, los patólogos del habla pueden trabajar para aumentar la función de las personas con hemiparesia. [34]
El tratamiento debe basarse en la evaluación de los profesionales sanitarios pertinentes, incluidos fisioterapeutas , médicos y terapeutas ocupacionales . Los músculos con deterioro motor grave, incluida debilidad, necesitan que estos terapeutas los ayuden con ejercicios específicos y es probable que necesiten ayuda para hacerlo. [35]
Se pueden utilizar medicamentos para tratar problemas relacionados con el síndrome de la neurona motora superior. Medicamentos como Librium o Valium podrían usarse como relajantes. También se administran medicamentos a personas que tienen convulsiones recurrentes, lo que puede ser un problema separado pero relacionado después de una lesión cerebral . [36] La inyección intramuscular de toxina botulínica A se usa para tratar la espasticidad asociada con hemiparesia tanto en niños con parálisis cerebral como con accidente cerebrovascular en adultos. Puede inyectarse en un músculo o, más comúnmente, en grupos de músculos de las extremidades superiores o inferiores. La toxina botulínica A induce parálisis o relajación muscular temporal. El objetivo principal de la toxina botulínica A es mantener el rango de movimiento de las articulaciones afectadas y prevenir la aparición de contracturas o rigidez de las articulaciones fijas. [37] [38] Un ensayo aleatorio señaló que la medicación homeopática individualizada además de la fisioterapia estándar podría tener algún efecto en la hemiparesia posterior a un accidente cerebrovascular. [39]
Se puede utilizar la cirugía si el individuo desarrolla un problema secundario de contractura , debido a un desequilibrio severo de la actividad muscular. En tales casos el cirujano puede cortar los ligamentos y aliviar las contracturas articulares. A las personas que no pueden tragar se les puede insertar un tubo en el estómago. Esto permite que la comida llegue directamente al estómago. La comida está en forma líquida y se instila en cantidades bajas. Algunas personas con hemiplejía se beneficiarán de algún tipo de prótesis . Hay muchos tipos de aparatos ortopédicos y férulas disponibles para estabilizar una articulación, ayudar a caminar y mantener la parte superior del cuerpo erguida. [ cita necesaria ]
La rehabilitación es el tratamiento principal de las personas con hemiplejía. En todos los casos, el objetivo principal de la rehabilitación es recuperar la máxima función y calidad de vida. Tanto la terapia física como la ocupacional pueden mejorar significativamente la calidad de vida.
La fisioterapia (PT) puede ayudar a mejorar la fuerza y la coordinación muscular, la movilidad (como pararse y caminar) y otras funciones físicas utilizando diferentes técnicas sensoriomotoras. [40] Los fisioterapeutas también pueden ayudar a reducir el dolor de hombro manteniendo el rango de movimiento del hombro, así como utilizando estimulación eléctrica funcional . [41] Se pueden utilizar dispositivos de soporte, como aparatos ortopédicos o cabestrillos, para ayudar a prevenir o tratar la subluxación del hombro [42] con la esperanza de minimizar la discapacidad y el dolor. Aunque muchas personas con un accidente cerebrovascular experimentan tanto dolor como subluxación del hombro, ambos son mutuamente excluyentes. [43] Un método de tratamiento que se puede implementar con el objetivo de ayudar a recuperar la función motora en la extremidad afectada es la terapia de movimiento inducido por restricción . Consiste en constreñir el miembro no afectado, obligando al miembro afectado a realizar tareas de la vida diaria. [44]
Los terapeutas ocupacionales pueden ayudar específicamente con la hemiplejía con tareas como mejorar la función de la mano, fortalecer la mano, el hombro y el torso y participar en actividades de la vida diaria (AVD), como comer y vestirse. Los terapeutas también pueden recomendar una férula manual para uso activo o para estiramientos nocturnos. De hecho, algunos terapeutas fabrican la férula; otros pueden medir la mano de su hijo y ordenarle una férula. Los OT educan a los pacientes y a sus familiares sobre técnicas compensatorias para continuar participando en la vida diaria, fomentando la independencia del individuo, que puede incluir modificación ambiental, uso de equipos de adaptación, integración sensorial, etc. [ cita necesaria ]
Los dispositivos ortopédicos son un tipo de intervención para aliviar los síntomas de la hemiparesia. Comúnmente llamados aparatos ortopédicos, los aparatos ortopédicos varían desde soluciones disponibles en el mercado hasta soluciones fabricadas a medida, pero su objetivo principal es el mismo: complementar la función muscular disminuida o faltante y la laxitud de las articulaciones. Un ortesista certificado (CO) o un ortesista protesista certificado (CPO) pueden diseñar una amplia gama de tratamientos ortopédicos. Las plantillas ortopédicas pueden estar hechas de metal, plástico o material compuesto (como fibra de vidrio, dyneema ( UHMWPE ), fibra de carbono, etc.) y el diseño puede modificarse para abordar muchas condiciones diferentes. [45]
La hemiplejía no es un trastorno progresivo, excepto en condiciones progresivas como un tumor cerebral en crecimiento. Una vez producida la lesión, los síntomas no deberían empeorar. Sin embargo, debido a la falta de movilidad, pueden ocurrir otras complicaciones. Las complicaciones pueden incluir rigidez de músculos y articulaciones, pérdida de capacidad aeróbica, espasmos musculares, llagas, úlceras por presión y coágulos de sangre . [46]
La recuperación repentina de la hemiplejía es muy rara. Muchas de las personas tendrán una recuperación limitada, pero la mayoría mejorará con una rehabilitación intensiva y especializada. El potencial de progreso puede diferir en la parálisis cerebral, en comparación con la lesión cerebral adquirida en adultos. Es vital integrar al niño hemipléjico en la sociedad y animarle en sus actividades de la vida diaria. Con el tiempo, algunas personas pueden lograr avances notables. [46]
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