Protocolos de erradicación de Helicobacter pylori es un nombre estándar para todos los protocolos de tratamiento de úlceras pépticas y gastritis en presencia de infección por Helicobacter pylori . El objetivo principal del tratamiento no es sólo el alivio temporal de los síntomas sino también la eliminación total de la infección por H. pylori . Los pacientes con úlceras duodenales o gástricas activas y aquellos con antecedentes de úlceras deben someterse a pruebas de detección de H. pylori . Se debe administrar la terapia adecuada para la erradicación. Los pacientes con linfoma MALT también deben someterse a pruebas y recibir tratamiento para detectar H. pylori, ya que la erradicación de esta infección puede inducir la remisión en muchos pacientes cuando el tumor se limita al estómago. Varias conferencias de consenso, incluido el Informe de Consenso de Maastricht, recomiendan realizar pruebas y tratar a varios otros grupos de pacientes, pero existe evidencia limitada de beneficio. Esto incluye pacientes diagnosticados con adenocarcinoma gástrico (especialmente aquellos con enfermedad en etapa temprana), pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal, así como familiares de primer grado de pacientes con adenocarcinoma gástrico, ya que los propios familiares tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico. en parte debido a la transmisión intrafamiliar de H. pylori . Hasta la fecha, sigue siendo controvertido si se deben realizar pruebas y tratar a todos los pacientes con dispepsia funcional , enfermedad por reflujo gastroesofágico u otros trastornos no gastrointestinales, así como a los individuos asintomáticos. [1]
El éxito de la cura de H. pylori depende del tipo y la duración de la terapia, el cumplimiento del paciente y factores bacterianos como la resistencia a los antibióticos . Los pacientes con mayor frecuencia no responden a la terapia inicial de erradicación de H. pylori debido al incumplimiento o a la resistencia a los antibióticos . Se debe preguntar a los pacientes sobre cualquier efecto secundario, dosis omitidas y finalización del tratamiento. Como el cultivo con sensibilidad a los antibióticos no se realiza de forma rutinaria cuando se diagnostica una infección por H. pylori , generalmente se recomienda administrar diferentes antibióticos en dosis más altas durante 14 días. [2]
Lograr una erradicación óptima de H. pylori ha resultado difícil. Se requieren regímenes combinados que utilicen dos o tres antibióticos con un inhibidor de la bomba de protones y/o bismuto para lograr tasas adecuadas de erradicación y reducir el número de fracasos debido a la resistencia a los antibióticos. En Estados Unidos, hasta el 50% de las cepas son resistentes al metronidazol y el 13% son resistentes a la claritromicina. Actualmente, los expertos no están de acuerdo sobre cuál es el régimen óptimo. [3]
En áreas de baja resistencia a la claritromicina , incluido Estados Unidos, se recomienda un ciclo de 14 días de "terapia triple" con un inhibidor de la bomba de protones oral, 500 mg de claritromicina y 1 g de amoxicilina (o, si es alérgico a la penicilina , 500 mg de metronidazol ), todos Se recomienda administrarlo dos veces al día durante 14 días como tratamiento de primera línea. Este régimen puede alcanzar tasas de erradicación hasta en un 70% de los casos. [4]
Un tratamiento de 14 días de "terapia cuádruple" con un inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol o tinidazol es un régimen más complicado pero también más eficaz. En un ensayo controlado aleatorio de 2011, las tasas de erradicación por protocolo fueron del 93% con la terapia cuádruple y del 70% con la terapia triple. La terapia cuádruple a base de bismuto se recomienda como terapia de primera línea para pacientes en áreas con alta resistencia a claritromicina (> 20%), en pacientes que han sido tratados previamente con un antibiótico macrólido, o como terapia de segunda línea para pacientes cuya infección persiste después de una curso inicial de triple terapia. Varios estudios informaron tasas de erradicación >90% utilizando un régimen secuencial de 10 días que consta de cuatro fármacos: un inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina durante cinco días, seguido de un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y tinidazol durante cinco días. Sin embargo, estudios posteriores confirmaron una eficacia equivalente o superior cuando los cuatro fármacos se administraron concomitantemente durante 10 días (terapia cuádruple sin bismuto). [5] [6]
La terapia secuencial es un enfoque más nuevo que combina un ciclo de cinco días de una "terapia dual" que utiliza un inhibidor de la bomba de protones en combinación con amoxicilina, con un segundo ciclo secuencial de cinco días de la "terapia triple" estándar. [3] La terapia dual en dosis altas tiene una eficacia comparable a la terapia cuádruple que contiene bismuto, con menos efectos adversos y un mayor cumplimiento. [7] Aunque los estudios iniciales informaron de manera prometedora tasas de erradicación más altas, [3] no hay superioridad en comparación con otras terapias, excepto en presencia de organismos resistentes a la claritromicina. En regiones de alta resistencia a la claritromicina, existe una alta tasa de erradicación con una terapia cuádruple de 14 días que consiste en un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol ; aún así, este último no está disponible en los Estados Unidos. [4]
Se han propuesto varios otros regímenes de erradicación. En la siguiente tabla se comparan con los regímenes estándar.
Nota : oferta – dos veces al día, qid – cuatro veces al día
Metanálisis recientes han propuesto dos terapias adyuvantes que pueden ayudar en la erradicación de H. pylori . La terapia periodontal o lo que se conoce como raspado y alisado radicular y los probióticos necesitan más estudios para confirmar su papel adyuvante. [ cita necesaria ]
Una revisión sistemática de 2016 encontró que la terapia periodontal puede desempeñar un papel como tratamiento adicional para el seguimiento a corto y largo plazo. Para que estos resultados se confirmen en cuanto a erradicación y no recurrencia, es necesario realizar estudios más amplios. [11]
Algunos estudios han evaluado recientemente el papel de la levadura Saccharomyces boulardii como coadyuvante en la erradicación de H. pylori y en la prevención de los efectos secundarios de la terapia con antibióticos como la diarrea asociada a antibióticos . Un metanálisis mostró que la suplementación con S. boulardii aumentó significativamente la tasa de erradicación de H. pylori y redujo el riesgo de efectos adversos generales relacionados con el tratamiento de H. pylori . [12] En una cohorte de pacientes en Corea que recibieron S. boulardii durante 4 semanas durante y después de un ciclo de 1 semana de terapia triple estándar, las tasas de erradicación fueron 10% más altas que las de aquellos que no recibieron el suplemento. [ cita necesaria ]
Otros estudios en los que Bifidobacterium spp. y Lactobacillus acidophilus no revelaron diferencias significativas en las tasas de erradicación en pacientes infectados con cepas susceptibles a ambos antibióticos y que fueron tratados con triple terapia estándar. Serán necesarios más estudios para aclarar el papel exacto de los probióticos en el tratamiento de erradicación. [13]
Uno de los primeros "protocolos de erradicación", si no el primero, fue utilizado por J. Robin Warren y Barry Marshall . Barry Marshall trató su propia gastritis , que se desarrolló tras la ingestión intencionada de un cultivo de H. pylori . Usó sal de bismuto y metronidazol . Este tratamiento curó eficazmente su gastritis y eliminó la infección por H. pylori . Este no es el protocolo de erradicación actual. [ cita necesaria ]
Uno de los primeros protocolos de erradicación "modernos" fue una terapia triple de una semana de duración, que el gastroenterólogo de Sydney Thomas Borody formuló en 1987. [14] A partir de 2006, una terapia triple estándar es amoxicilina , claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol , [15] lansoprazol , pantoprazol o esomeprazol . También se utilizaron protocolos con metronidazol. [15] Un ejemplo de una combinación de dosis fija es PantoPac, que contiene pantoprazol, claritromicina y amoxicilina. [ cita necesaria ]
Administrar acetilcisteína antes del tratamiento con antibióticos fue eficaz para superar la resistencia a los antibióticos de H. pylori en un estudio con 40 pacientes que tuvieron al menos cuatro fracasos de erradicación en su historial. Los investigadores creen que actúa inhibiendo la formación de biopelículas . [dieciséis]
Mientras que la terapia triple convencional basada en inhibidores de la bomba de protones es efectiva, hay investigaciones sobre el uso de terapias de supresión ácida más prolongadas, en particular, utilizando terapia triple y dual con bloqueadores de ácido competitivos de potasio . En particular, vonoprazan está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para la erradicación de H. pylori. [17]