La ginecología pediátrica o ginecología pediátrica [1] es la práctica médica que se ocupa de la salud de la vagina , la vulva , el útero y los ovarios de los bebés, los niños y los adolescentes. Su contraparte es la andrología pediátrica, que se ocupa de cuestiones médicas específicas del pene y los testículos .
La palabra "ginecología" viene del griego γυνή gyne , "mujer" y -logia , "estudio".
La evaluación de los genitales externos y el desarrollo de los senos son a menudo parte de los exámenes físicos de rutina. Los médicos también pueden asesorar a los pacientes de ginecología pediátrica sobre anatomía y sexualidad. La evaluación puede incluir un examen de la vulva y rara vez implica la introducción de instrumentos en la vagina. Muchas pacientes jóvenes prefieren tener a uno de sus padres, generalmente la madre, en la sala de examen. Se pueden utilizar dos posiciones principales para el examen, según la preferencia de la paciente y el examen específico que se esté realizando, incluida la posición de pata de rana (con la cabecera de la mesa de examen elevada o bajada), la posición de litotomía con estribos o cualquiera de estas con un padre sosteniendo al niño. Se puede proporcionar un espejo de mano para permitir que el niño participe y para educarlo sobre su anatomía. La anestesia o sedación solo se deben utilizar cuando el examen se realiza en una situación de emergencia; de lo contrario, se recomienda que el médico vea a un niño reticente con una queja ginecológica en varias visitas para fomentar la confianza. [2]
El examen de los genitales externos debe realizarse moviendo suavemente los labios menores hacia un lado o hacia el lado anterior (delantero) del cuerpo para exponer el introito vaginal. [2] Los exámenes físicos de rutina que realiza un pediatra suelen incluir un examen visual de los senos y la vulva; un pediatra puede realizar exámenes más extensos en respuesta a una queja específica. En raras ocasiones, puede ser necesario un examen interno, que puede realizarse bajo anestesia. Los casos en los que puede ser necesario un examen interno incluyen sangrado vaginal, cuerpos extraños retenidos y posibles tumores. [3]
Existen diversas afecciones y quejas ginecológicas pediátricas comunes, tanto patológicas como benignas.
Un ginecólogo pediátrico puede atender a niños con una serie de condiciones intersexuales , incluido el síndrome de Swyer ( cariotipo 46,XY ). [2]
La amenorrea, la ausencia de un período menstrual , puede indicar una anomalía congénita del tracto reproductivo. Típicamente evidente en un examen visual externo de la vulva de un niño, el himen imperforado es la presencia de un himen que cubre completamente el introito. Otras anomalías que pueden causar amenorrea incluyen agenesia mülleriana que afecta el útero, el cuello uterino y/o la vagina; cuerno uterino obstruido; síndrome OHVIRA; y la presencia de un tabique vaginal transversal . El OHVIRA y la obstrucción del cuerno uterino también pueden causar menstruaciones cada vez más dolorosas ( dismenorrea ) en los meses posteriores a la menarquia . [3]
El sangrado vaginal no asociado con la menarquia puede ser motivo de preocupación en una niña. En los primeros días de vida, es normal que haya una cierta cantidad de sangrado vaginal, provocado por la caída de las hormonas transplacentarias. Las causas del sangrado vaginal en las niñas incluyen traumatismos, condiloma acuminado, liquen escleroso, vulvovaginitis, tumores, prolapso uretral, pubertad precoz, exposición a hormonas exógenas y retención de cuerpos extraños. La mayoría de las causas se pueden diagnosticar con un examen visual de la vulva y una historia clínica detallada, pero algunas pueden requerir una vaginoscopia o un examen con espéculo. [3]
La vulvovaginitis en los niños puede ser "inespecífica", o causada por una irritación sin causa infecciosa conocida, o infecciosa, causada por un organismo patógeno. La vulvovaginitis inespecífica puede ser desencadenada por contaminación fecal, abuso sexual, enfermedades crónicas, cuerpos extraños , epitelio no estrogenizado, irritantes químicos, eczema , seborrea o inmunodeficiencia. Se trata con esteroides tópicos; se pueden administrar antibióticos en los casos en que la picazón haya provocado una infección secundaria. [3]
La vulvovaginitis infecciosa puede ser causada por Streptococcus beta-hemolítico del grupo A (7–20% de los casos), Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus , Shigella , Yersinia u organismos comunes de ITS ( Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , Trichomonas vaginalis , virus del herpes simple y virus del papiloma humano ) . Los síntomas y el tratamiento de la vulvovaginitis infecciosa varían según el organismo que la causa. Las infecciones por Shigella del tracto reproductivo generalmente coexisten con infecciones del tracto gastrointestinal y causan secreción mucosa y purulenta. Se tratan con trimetoprima-sulfametoxazol . Las infecciones por Streptococcus causan síntomas similares a la vulvovaginitis inespecífica y se tratan con amoxicilina . La vulvovaginitis asociada a ITS puede ser causada por abuso sexual o transmisión vertical , y se trata y diagnostica como infecciones en adultos. [3]
La vulvitis, inflamación de la vulva, puede tener una variedad de etiologías en niños y adolescentes, incluyendo dermatitis alérgica , dermatitis de contacto , liquen escleroso e infecciones con bacterias, hongos y parásitos. La dermatitis en los bebés es causada comúnmente por un pañal sucio que se deja puesto durante un período prolongado de tiempo. Aumentar la frecuencia de los cambios de pañal y la aplicación tópica de emolientes son suficientes para resolver la mayoría de los casos. La dermatitis de la vulva en niños mayores generalmente es causada por la exposición a un irritante (por ejemplo, productos perfumados que entran en contacto con la vulva, detergente para ropa, jabones, etc.) y se trata previniendo la exposición y fomentando los baños de asiento con bicarbonato de sodio mientras la piel vulvar sana. Otras opciones de tratamiento para la dermatitis vulvar incluyen clorhidrato de hidroxizina oral o hidrocortisona tópica . [3]
El liquen escleroso es otra causa común de vulvitis en niños y, a menudo, afecta una zona de la piel con forma de reloj de arena o de ocho alrededor del ano y la vulva. Los síntomas de un caso leve incluyen fisuras en la piel, pérdida de pigmento de la piel ( hipopigmentación ), atrofia de la piel, una textura similar a la del pergamino, disuria, picazón, malestar y excoriación. En casos más graves, la vulva puede decolorarse, desarrollar hematomas de color púrpura oscuro ( equimosis ), sangrado, cicatrices, atenuación de los labios menores y fisuras y sangrado que afectan la horquilla posterior . Su causa es desconocida, pero es probable que sea genética o autoinmune, y no está relacionada con la malignidad en los niños. Si los cambios en la piel no son obvios en la inspección visual, se puede realizar una biopsia de la piel para obtener un diagnóstico exacto. El tratamiento de la esclerosis vulvar por liquen puede consistir en hidrocortisona tópica en casos leves o esteroides tópicos más fuertes (p. ej., propionato de clobetasol ). Los estudios preliminares muestran que el 75 % de los casos no se resuelven con la pubertad. [3]
Los organismos responsables de la vulvitis en los niños incluyen oxiuros ( Enterobius vermicularis ), levadura Candida y Streptococcus hemolítico del grupo A . Aunque los oxiuros afectan principalmente el área perianal, también pueden causar picazón e irritación en la vulva. Los oxiuros se tratan con albendazol . Las infecciones vulvares por Candida son poco comunes en los niños y generalmente ocurren en bebés después de la terapia con antibióticos y en niños con diabetes o inmunodeficiencia . Las infecciones por Candida causan una erupción vulvar elevada y roja con lesiones satélite y bordes claros, y se diagnostican examinando microscópicamente una muestra tratada con hidróxido de potasio para hifas. Se tratan con butoconazol tópico , clotrimazol o miconazol . Las infecciones por Streptococcus se caracterizan por una decoloración roja oscura de la vulva y el introito, y causan dolor, picazón, sangrado y disuria. Se tratan con antibióticos. [3]
Una masa anormal en el pecho en desarrollo de un niño o el desarrollo temprano del tejido mamario pueden ser motivo de preocupación. Los neonatos pueden tener botones mamarios pequeños al nacer o secreción blanca (leche de brujas), causada por la exposición a hormonas transplacentarias en el útero. Estos fenómenos no son patológicos y generalmente desaparecen durante las primeras semanas o meses de vida. Los pezones accesorios ( politelios ) se presentan en el 1% de los niños a lo largo de la línea de leche embrionaria y son benignos en la mayoría de los casos. Se pueden extirpar quirúrgicamente si desarrollan tejido glandular y causan dolor, tienen secreción o desarrollan fibroadenomas. [3]
Es normal que haya un crecimiento asimétrico de los senos en la adolescencia temprana, pero la asimetría puede ser causada por un traumatismo, fibroadenoma o quistes. La mayoría de las asimetrías no patológicas se resuelven espontáneamente al final de la pubertad; si no es así, es posible una intervención quirúrgica. Algunas adolescentes pueden desarrollar senos tuberosos, en los que la grasa normal y el tejido glandular crecen directamente desde el pecho debido a la adherencia de la fascia mamaria al músculo subyacente. Se utilizan terapias de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales para estimular el crecimiento externo de la base mamaria. La hipertrofia del tejido mamario puede ser o no un problema para una adolescente en particular; el dolor de espalda, la cifosis , el dolor de hombro y la angustia psicológica pueden ser causa de una cirugía de reducción mamaria una vez completado el desarrollo. En el extremo opuesto del espectro, el tejido mamario puede no desarrollarse por diversas razones. La causa más común son los niveles bajos de estrógeno ( hipoestrogenismo ), que pueden ser resultado de una enfermedad crónica, radiación o quimioterapia, síndrome de Poland , actividad física extrema o disgenesia gonadal . La amastia , que ocurre cuando un niño nace sin tejido mamario glandular, es poco común. [3]
Más del 99% de las masas mamarias en niños y adolescentes son benignas e incluyen cambios fibroquísticos mamarios, quistes, fibroadenomas, ganglios linfáticos y abscesos. Los fibroadenomas representan el 68-94% de todas las masas mamarias pediátricas y pueden observarse simplemente para asegurar su estabilidad o extirparse si son sintomáticos, grandes o están aumentando de tamaño. [3]
La mastitis, infección del tejido mamario, se presenta con mayor frecuencia en neonatos y niños mayores de 10 años, aunque es poco común en general en niños. La mastitis en niños, que suele ser causada por S. aureus , es causada por diversos factores, entre ellos, traumatismos, perforación del pezón, lactancia y/o embarazo, o afeitado del vello periareolar. El desarrollo de abscesos a causa de la mastitis es más común en niños que en adultos. [3]
La pubertad precoz se produce cuando los niños menores de 8 años experimentan cambios indicativos de la pubertad , incluido el desarrollo de los botones mamarios (telarquia), el vello púbico y un estirón . La telarquia antes de los 8 años se considera anormal. Aunque no toda pubertad precoz tiene una causa patológica específica, puede indicar un problema médico grave y se evalúa a fondo. En la mayoría de los casos, no se puede identificar la causa de la pubertad precoz. La " pubertad precoz central " o "pubertad precoz verdadera" se origina en la activación temprana del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico . Ocurre en 1 de cada 5.000 a 1 de cada 10.000 personas y puede ser causada por una lesión en el sistema nervioso central o no tener una causa aparente . La "pubertad precoz periférica" o "pubertad precoz independiente de GnRH" no involucra el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico, en cambio, involucra otras fuentes de hormonas. Las causas de la pubertad precoz periférica incluyen tumores suprarrenales u ováricos, hiperplasia suprarrenal congénita y exposición a hormonas exógenas. [3]
El desarrollo prematuro del tejido mamario no es necesariamente indicativo de una pubertad precoz; si se produce sin un brote de crecimiento correspondiente y con una edad ósea normal, no representa un desarrollo puberal. Se asocia con bajo peso al nacer y niveles ligeramente elevados de estradiol. La mayor parte del desarrollo mamario prematuro retrocede espontáneamente y el único tratamiento necesario suele ser el control de otros signos de pubertad precoz. [3]
La adhesión labial es una fusión entre los labios menores que puede ser pequeña y posterior (y generalmente asintomática) o puede afectar a todos los labios y cerrar por completo el introito vaginal. Generalmente, solo se trata cuando causa síntomas urinarios; de lo contrario, normalmente se resuelve cuando la mucosa vaginal se estrogeniza al inicio de la pubertad. Los tratamientos incluyen la aplicación tópica de estrógenos o betametasona con una tracción suave en los labios, seguida de vitamina A , vitamina D y/o vaselina para prevenir la reaparición de la adhesión. Los labios se pueden separar manualmente con anestesia local o quirúrgicamente con anestesia general (en un procedimiento llamado introitoplastia) si el tratamiento tópico no tiene éxito. A esto le sigue un tratamiento con estrógenos para prevenir la recurrencia. [3]
Las masas ováricas en los niños son típicamente quísticas, pero el 1% son cánceres de ovario malignos. Entre el 30 y el 70% de los neonatos con ovarios tienen quistes; son causados por hormonas transplacentarias en el útero o por el pico posnatal de gonadotropinas . Los quistes ováricos neonatales generalmente afectan un ovario, no causan síntomas, se clasifican como simples y desaparecen a la edad de 4 meses. En casos raros, los quistes ováricos neonatales pueden resultar en torsión ovárica , autoamputación del ovario, hemorragia intraquística, ruptura y compresión de los órganos circundantes. Los quistes menores de 5 centímetros de diámetro pueden controlarse con ecografía; los quistes más grandes tienen más probabilidades de causar complicaciones y se drenan mediante aspiración percutánea o se extirpan quirúrgicamente. [3]
En los niños mayores, las masas ováricas quísticas pueden causar un cambio visible en la forma corporal, dolor crónico y pubertad precoz; las complicaciones con estos quistes causan dolor abdominal agudo e intenso. La ecografía transabdominal se puede utilizar para diagnosticar y obtener imágenes de quistes ováricos pediátricos, porque no se recomienda el uso de sondas transvaginales en niños. Es probable que los quistes complejos sean teratomas quísticos maduros benignos , mientras que las neoplasias malignas más comunes en este grupo de edad son los tumores malignos de células germinales y el cáncer epitelial de ovario . [3]
Las quejas ginecológicas pediátricas más comunes incluyen flujo vaginal , sangrado previo a la menarquia , picazón y relatos de abuso sexual . [2]
Una masa en el área inguinal puede ser una hernia o puede ser un testículo en un niño intersexual. [2]
La mucosa vaginal en los niños prepúberes es marcadamente diferente de la de los adolescentes pospúberes: es delgada y de color rojo. [2]
En los neonatos, el útero tiene forma de pala, contiene líquido el 25% del tiempo y, a menudo, tiene una franja endometrial visible . Esto es normal y se debe a las hormonas que han pasado al neonato a través de la placenta . La forma del útero está influenciada por el diámetro anteroposterior del cuello uterino , que es más grande que el fondo a esta edad. En la edad premenárquica, el útero es tubular, porque el fondo y el cuello uterino tienen el mismo diámetro. Los ovarios son pequeños en los neonatos y crecen durante la infancia hasta un volumen de 2 a 4 centímetros cúbicos. En la vaginoscopia , el cuello uterino prepuberal suele estar al nivel de la vagina proximal. [3]
Durante la pubertad, la mucosa vaginal se estrogeniza y adquiere un color rosa opaco y gana humedad. [2] Las características sexuales secundarias se desarrollan bajo la influencia del estrógeno en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal , típicamente entre las edades de 8 y 13 años. Estas características incluyen botones mamarios, vello púbico y crecimiento acelerado. Un índice de masa corporal más alto se correlaciona con una pubertad más temprana. [3]