En enero-febrero de 2000 se produjo un accidente de radiación en la provincia de Samut Prakan , Tailandia. El accidente ocurrió cuando recolectores de chatarra recuperaron una fuente de radiación de cobalto-60 sin licencia almacenada de manera insegura y, junto con un trabajador del depósito de chatarra , posteriormente desmantelaron el contenedor, exponiendo sin saberlo. ellos mismos y otras personas cercanas a la radiación ionizante . Durante las semanas siguientes, los expuestos desarrollaron síntomas de enfermedad por radiación y finalmente buscaron atención médica. La Oficina de Energía Atómica para la Paz (OAEP), la agencia reguladora nuclear de Tailandia, fue notificada cuando los médicos sospecharon una lesión por radiación, unos 17 días después de la exposición inicial. La OAEP envió un equipo de respuesta de emergencia para localizar y contener la fuente de radiación, que se estimó que tenía una actividad de 15,7 terabecquerelios (420 Ci), y finalmente se rastreó hasta su propietario. Las investigaciones determinaron que la causa fundamental del accidente no fue garantizar el almacenamiento seguro de la fuente de radiación, lo que provocó que diez personas fueran hospitalizadas por lesiones por radiación, tres de las cuales murieron, así como la exposición potencialmente significativa de 1.872 personas. [1]
El cobalto-60 ( 60 Co) es un isótopo radiactivo sintético del cobalto , con una vida media de 5,27 años, y emite rayos gamma muy penetrantes . Se utiliza comúnmente como fuente de radiación para radioterapia y esterilización de equipos en entornos hospitalarios, y también tiene usos industriales. El dispositivo implicado en el accidente de Samut Prakan fue una unidad de teleterapia rotacional Gammatron-3, [2] fabricada por Siemens e importada a Tailandia en 1969. Fue autorizada e instalada en el Hospital Ramathibodi de Bangkok; [3] la fuente de radiación involucrada fue una de reemplazo instalada en 1981, con una actividad radiactiva inicial de 196 TBq (5.300 Ci). [4] En el momento del accidente en 2000, se estimaba que su actividad había disminuido a 15,7 TBq (420 Ci).
La concesión de licencias de radioisótopos y material nuclear para su importación, exportación, posesión y uso en Tailandia está regulada por la Comisión Tailandesa de Energía Atómica para la Paz y su organismo de trabajo, la Oficina de Átomos para la Paz (OAP), anteriormente conocida como Oficina de Energía Atómica. para la Paz (OAEP). En principio, el proceso de concesión de licencias implicaría inspecciones de seguridad anuales, pero debido a la falta de personal y recursos, dichas inspecciones no siempre se realizaron adecuadamente ni se aplicaron estrictamente los protocolos regulatorios y de control. [5]
El hospital retiró la unidad de radioterapia en 1994 y adquirió una nueva de Nordion a través de su agente tailandés Kamol Sukosol Electric Company (KSE). [a] [3] [7] La unidad antigua y su fuente de 60 Co no pudieron ser devueltas ni a su fabricante alemán original Siemens, que había dejado de producirlas o darles servicio, ni al proveedor canadiense Nordion, que no era el fabricante original. . En consecuencia, el hospital vendió la unidad antigua a KSE, que ya tenía almacenada otra unidad autorizada. Ni el hospital ni la KSE informaron a la OAEP del traslado. En 1996, una inspección de la OAEP encontró que KSE tenía tres unidades sin licencia en su almacén, que habían obtenido licencia para el almacenamiento de una sola unidad en 1988. [8]
El arrendamiento del almacén por parte de KSE finalizó en 1999. Posteriormente, KSE devolvió la unidad con licencia, mientras trasladaba las tres unidades no registradas a un aparcamiento no utilizado en el distrito Prawet de Bangkok , que era propiedad de su empresa matriz. El aparcamiento estaba vallado, pero la valla había sido violada y los vecinos de la zona entraban regularmente para jugar al fútbol en sus zonas vacías. La KSE notificó a la OAEP su transferencia de la unidad autorizada, pero no mencionó las otras tres, que quedaron huérfanas . [8]
El 24 de enero de 2000, la parte de la unidad de radioterapia que contenía la fuente de radiación fue adquirida por dos recolectores de chatarra, que afirmaron haberla comprado a unos desconocidos como chatarra para revenderla. Se lo llevaron a casa y planearon desmontarlo más tarde. El 1 de febrero, ambos, junto con otros dos socios, intentaron desmontar la pieza metálica (un cilindro de plomo de 97 kilogramos y 42 por 20 centímetros encerrado en una carcasa de acero inoxidable), que constituía el cajón de fuentes del aparato. Con un martillo y un cincel sólo consiguieron romper la costura soldada. Luego, dos de los hombres llevaron la pieza de metal, junto con otra chatarra, a un depósito de chatarra en Soi Wat Mahawong en el distrito de Phra Pradaeng , provincia de Samut Prakan . Allí pidieron a un trabajador del depósito de chatarra que abriera el cilindro con un soplete de oxiacetileno . Cuando se abrió el cilindro, se cayeron dos piezas cilíndricas de metal más pequeñas, que habían sostenido la cápsula fuente. El trabajador recuperó las dos piezas y las guardó en el depósito de chatarra, pero desconocía la cápsula original. El cilindro de plomo fue devuelto a los recolectores de chatarra para que completaran el desmontaje. [9]
Ese mismo día, los cuatro hombres presentes cuando se abrió el cilindro (dos de los recolectores de chatarra y dos empleados del desguace) comenzaron a sentirse mal, experimentando dolores de cabeza, náuseas y vómitos. Los recolectores de chatarra lograron desmontar el cilindro de plomo y se llevaron las piezas para venderlas en el depósito de chatarra al día siguiente. Los empleados del depósito de chatarra continuaron sintiéndose enfermos durante la semana siguiente, y el 12 de febrero, el propietario del depósito de chatarra, creyendo que el metal era la causa de la enfermedad, pidió al recolector de chatarra que lo llevara a otra parte e hizo tirar las dos piezas de metal más pequeñas. [10]
A mediados de febrero los síntomas de los afectados empeoraban. Los síntomas incluían quemaduras, manos hinchadas, diarrea, fiebre y caída del cabello. Uno de los recolectores de chatarra acudió al hospital Samut Prakan el 15 de febrero y fue ingresado al día siguiente, mientras que los dos empleados del depósito de chatarra también fueron ingresados los días 16 y 17 de febrero. El marido de la propietaria del depósito de chatarra ingresó en el Hospital General de Bangkok el 17 de febrero debido a epistaxis (hemorragias nasales), mientras que la propietaria del depósito de chatarra, su madre y su criada (que vivían al otro lado de la calle del depósito de chatarra y a veces entraban) también comenzaron a sentirse enfermo. Murió un perro callejero que se veía a menudo en el depósito de chatarra. [11]
Dos de los pacientes del Hospital Samut Prakan fueron ingresados en la sala de cirugía, mientras que el otro fue ingresado en la sala médica. Todos tenían náuseas y vómitos, y dos de ellos presentaban leucopenia (recuento bajo de glóbulos blancos). Al revisar los casos el 18 de febrero, los médicos se dieron cuenta de que sus síntomas probablemente eran causados por la exposición a la radiación y notificaron a la OAEP. [12]
Al recibir la notificación, la OAEP envió a dos agentes a investigar, quienes se reunieron con los médicos y pacientes en el hospital poco después del mediodía del 18 de febrero. Después de interrogar al propietario del depósito de chatarra, buscaron las piezas metálicas cilíndricas que inicialmente se sospechaba que eran la fuente de radiación, pero descubrieron que no eran radiactivas. Luego se dirigieron al depósito de chatarra y notaron niveles anormalmente altos de radiación a medida que se acercaban, a última hora de la noche. En la entrada del depósito de chatarra midieron la radiación a una dosis equivalente a 1 milisievert por hora (mSv/h) y decidieron solicitar asistencia adicional. [12]
Al reconocer el evento como un accidente radiológico grave, la OAEP organizó un equipo de respuesta de emergencia para gestionar la situación, en conjunto con las autoridades locales de salud pública y defensa civil. Realizaron estudios de contaminación y niveles de radiación y descubrieron que no había contaminación, pero la tasa de dosis de radiación era tan alta como 10 Sv/h cerca de la fuente, lo que les impidió acercarse lo suficiente para determinar cuál era la fuente. Las investigaciones para localizar la fuente continuaron durante toda la noche. El depósito de chatarra y sus inmediaciones fueron acordonados, pero se consideró innecesaria la evacuación. [13]
Las operaciones de recuperación comenzaron en la tarde del día siguiente (19 de febrero de 2000), después de planificación y ensayo. Se utilizó una excavadora para despejar el camino hacia el depósito de chatarra y se colocó una pared de plomo para ayudar a proteger a los operadores de la radiación. Los trozos de chatarra cercanos a la fuente se retiraron uno por uno, utilizando una herramienta de agarre para los trozos grandes y un electroimán improvisado unido a una varilla de bambú de 5 metros (16 pies) para los más pequeños. [14] Se utilizó una sonda de tasa de dosis de radiación de alto rango para detectar radiactividad en estas piezas de metal. Se utilizó una pantalla fluorescente para determinar finalmente la ubicación exacta de la fuente, pero el equipo tuvo que esperar a que la cobertura de nubes redujera la luz de la luna lo suficiente como para poder ver correctamente. La cápsula fuente finalmente fue recuperada poco después de la medianoche y colocada en un contenedor blindado. Fue identificado mediante espectroscopia gamma in situ como 60 Co y tenía una actividad estimada de 15,7 terabecquerelios (420 Ci). [15]
La fuente de 60 Co fue trasladada para su almacenamiento en la sede de la OAEP. Estudios posteriores encontraron que la radiación en el depósito de chatarra había vuelto a los niveles normales. Al mismo tiempo, se informó a la OAEP de la existencia de tres unidades de teleterapia en el aparcamiento, y un equipo de investigación independiente descubrió que a una de las unidades le faltaba el conjunto de cajones. Se confirmó que este era el origen de la fuente y las tres unidades fueron retiradas para almacenamiento temporal el 21 de febrero. [dieciséis]
La OAEP informó del incidente a la Agencia Internacional de Energía Atómica (OIEA), que envió un equipo de expertos el 26 de febrero para ayudar en la gestión de la situación y el tratamiento de los heridos. [17]
En total, diez personas fueron ingresadas en el hospital con enfermedades por radiación : los cuatro recolectores de chatarra, los dos empleados del depósito de chatarra, el propietario del depósito de chatarra, su marido, su madre y su criada. De ellas, se estima que cuatro personas (las que trabajaban en el depósito de chatarra) recibieron dosis de radiación superiores a 6 gray (Gy). Finalmente, todos los pacientes fueron remitidos al Hospital Rajavithi , donde recibieron atención hospitalaria. Todos los pacientes menos uno desarrollaron agranulocitosis o bicitopenia (agotamiento de glóbulos blancos y/o plaquetas). Varios también sufrieron quemaduras y a uno (el primer recolector de chatarra) hubo que amputarle el dedo. Tres pacientes (los dos trabajadores del depósito de chatarra y el marido del propietario) finalmente murieron a causa de una infección no controlada y sepsis , todo dentro de los dos meses posteriores a la exposición. [18]
Además de estas víctimas, 1.872 personas que vivían a menos de 100 metros (330 pies) del depósito de chatarra estuvieron potencialmente expuestas a diferentes niveles de radiación ionizante. Se realizaron exámenes físicos y análisis de sangre a casi la mitad de estas personas, que buscaron atención médica. Las dosis de radiación recibidas por el personal de la OAEP que trabajaba en la recuperación de la fuente de radiación no superaron los 32 mSv, medidas con dosímetros termoluminiscentes individuales . [19]
El accidente se convirtió en tema de intensa cobertura informativa. El origen de la fuente radiactiva mal almacenada se remonta a KSE, que fue acusada de posesión de sustancias radiactivas sin permiso y multada con 15.000 baht (unos 450 dólares estadounidenses en 2015). Environmental Litigation and Advocacy for the Wants (EnLAW), un grupo de defensa no gubernamental , presentó posteriormente una demanda colectiva contra KSE en nombre de las víctimas, y también contra la OAEP ante el Tribunal Administrativo. Posteriormente, en 2003, el Tribunal Administrativo falló a favor de los demandantes y ordenó a la OAEP pagar 5.222.301 baht (155.000 dólares) como restitución. El Tribunal Civil ordenó a KSE que pagara un total de 640.246 baht (19.000 dólares). [3] [20]
En los informes de los medios sobre el accidente, varios reporteros comentaron negativamente sobre la operación del equipo de respuesta a emergencias, percibiéndolos como "no tomando en serio el asunto [del peligro de radiación]" [21] y siendo poco profesionales y carentes de capacitación. La BBC habló de "funcionarios que buscan residuos radiactivos entre montones de chatarra utilizando palos y guantes de jardinería de algodón y mascarillas de tela". [22] La OIEA defendió al equipo en su informe, señalando que incluía "personal experimentado con experiencia en el tratamiento de campos de alta radiación y el control de la contaminación conocida", y que "utilizaron medios innovadores para lograr una rápida recuperación de la fuente". También comentó que los delantales de plomo que llevaban algunos miembros del equipo de respuesta no eran apropiados para su uso en la situación, ya que no ofrecerían una protección adecuada contra las radiaciones ionizantes. [23]
A medida que crecía la preocupación pública por el accidente y que la información y la educación eran limitadas, surgieron conceptos erróneos sobre la naturaleza de los peligros de la radiación. Los residentes cercanos a un templo budista protestaron e impidieron la cremación de una de las víctimas, creyendo que el cuerpo podría propagar radiación, a pesar de que la OAEP aseguró lo contrario. [24] [25]
El informe de la OIEA señaló que los principales factores que contribuyeron al accidente fueron: dificultades en la eliminación de las fuentes de radiación, la limitada capacidad de supervisión de la OAEP, el traslado de la fuente en desuso sin la aprobación de la OAEP, el traslado de las fuentes a un lugar no seguro, la falta de advertencias comprensibles y el desmontaje del dispositivo. [26] Un artículo publicado en Australasian Physical & Engineering Sciences in Medicine comentó que "la omisión más grave ocurrió cuando los usuarios médicos... devolvieron las unidades obsoletas al distribuidor médico sin notificar a la OAEP" y que su almacenamiento inseguro "invitaba al robo". ". Pidió disposiciones para el retorno seguro y la eliminación verificada de todas las fuentes radiactivas importantes, y afirmó: "Es necesaria una acción nacional para hacer frente al problema regulatorio de las fuentes huérfanas manteniendo la responsabilidad de las fuentes a través de registros nacionales y la aplicación legal del cumplimiento de las regulaciones." [27]
El accidente, junto con otros sucesos similares, llevó a la OIEA a reevaluar la eficacia del trébol de peligro radiactivo como símbolo de advertencia. Aunque el símbolo aparecía en el cabezal de teleterapia, ninguno de los que manipulaban el dispositivo conocía su significado, ni había advertencias escritas en tailandés. Junto con la Organización Internacional de Normalización (ISO), la OIEA desarrolló un nuevo símbolo que serviría como advertencia intuitiva para grandes fuentes de radiación ionizante. El nuevo símbolo se publicó en 2007 como ISO 21482 y está destinado a acompañar al trébol en los componentes internos de los dispositivos que contienen fuentes peligrosas para evitar que las personas los desmonten sin saberlo. [28]
En Tailandia, en los meses siguientes al accidente no se habían materializado esfuerzos sustanciales para impedir que se produjeran más sucesos de este tipo. Activistas laborales, sindicatos y trabajadores estaban presionando para la creación de un instituto independiente de seguridad y salud en el trabajo. Los críticos sociales señalaron que el accidente, junto con varios desastres anteriores, como el incendio de la fábrica de juguetes Kader , era parte de una tendencia en la que la rápida industrialización del país resultó en crecientes riesgos para la salud y el medio ambiente debido a regulaciones deficientes y la falta de voluntad oficial para abordar la cuestión. [29]
En Tailandia se produjeron incidentes similares en 2008, sin heridos. En junio de 2008, se encontró una fuente radiactiva sellada de cesio-137 entre la chatarra vendida a un comerciante de chatarra en la provincia de Ayutthaya . El comerciante reconoció el símbolo del trébol y notificó a la OAP, que respondió y no encontró ninguna fuga de radiación o contaminación. No se pudo determinar el origen del equipo. En agosto, una fábrica de reciclaje en la provincia de Chachoengsao notificó a la OAP después de que un trozo de chatarra activara la alarma del detector de su puerta. La OAP descubrió que la pieza de metal contenía fuentes de radio-226 y concluyó que provenía de un uso sin licencia en un sistema de protección contra rayos. [30]
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