La nevirapina ( NVP ), vendida bajo la marca Viramune , entre otras, es un medicamento utilizado para tratar y prevenir el VIH/SIDA , específicamente el VIH-1 . [5] Generalmente se recomienda su uso con otros medicamentos antirretrovirales . [5] Puede usarse para prevenir la transmisión de madre a hijo durante el parto, pero no se recomienda después de otras exposiciones. [5] Se toma por vía oral. [5]
Los efectos secundarios comunes incluyen sarpullido, dolor de cabeza, náuseas, cansancio y problemas hepáticos . [5] Los problemas hepáticos y la erupción cutánea pueden ser graves y deben controlarse durante los primeros meses de tratamiento. [5] [6] Parece ser seguro usarlo durante el embarazo . [5] Es un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (NNRTI) y actúa bloqueando la función de la transcriptasa inversa . [5]
La nevirapina fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en 1996. [5] Está en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [7] Está disponible como medicamento genérico . [5]
La nevirapina se usa en personas de seis años de edad o mayores infectadas con VIH-1 como parte de un tratamiento antirretroviral combinado (ART o cART). La monoterapia con nevirapina no está indicada debido a la rápida aparición de resistencias. [3] [4]
Se ha demostrado que la nevirapina en terapia de combinación triple suprime la carga viral de manera efectiva cuando se usa como terapia antirretroviral inicial ( es decir , en pacientes que no han recibido tratamiento antirretroviral previamente). [8] Algunos ensayos clínicos han demostrado una supresión del VIH comparable con regímenes basados en nevirapina a la lograda con regímenes basados en un inhibidor de la proteasa (IP) [9] [10] o efavirenz . [11]
Por lo general, solo se debe considerar el uso de este medicamento si el recuento de células CD4 es muy bajo. [3]
Aunque se han planteado preocupaciones sobre los regímenes basados en nevirapina en quienes inician la terapia con una carga viral alta o un recuento bajo de CD4, algunos análisis sugieren que la nevirapina puede ser eficaz en este grupo de personas. [11]
La nevirapina también puede formar un componente útil de los regímenes de rescate después del fracaso virológico, generalmente en combinación con uno o más IP, así como con un inhibidor nucleotídico de la transcriptasa inversa (INTI), especialmente en aquellos que no han tomado previamente un ITINN.
La dosificación en niños se basa en la superficie corporal (BSA), [3] sin embargo, se han publicado algoritmos de dosificación basados en el peso. Estas pautas incluyen algoritmos de dosificación para bebés recién nacidos. [12]
Aunque una dosis única de nevirapina administrada tanto a la madre como al niño redujo la tasa de transmisión del VIH en casi un 50% en comparación con un ciclo muy corto de profilaxis con zidovudina (AZT), en un ensayo clínico realizado en Uganda . [13] , una investigación de Associated Press encontró que ese juicio estaba plagado de "mantenimiento de registros descuidado" y posiblemente fraude. [14] Un estudio posterior realizado en Tailandia demostró que la profilaxis con dosis única de nevirapina además de zidovudina es más eficaz que la zidovudina sola. [15] Estos y otros ensayos han llevado a la Organización Mundial de la Salud a respaldar el uso de profilaxis con dosis única de nevirapina en muchos entornos del mundo en desarrollo como una forma rentable de reducir la transmisión de madre a hijo. Sin embargo, en los Estados Unidos, el estudio de Uganda se consideró defectuoso [16] y, en 2006, la FDA no aprobó dicha profilaxis con nevirapina. [17] Sin embargo, los partidarios del experimento VIHNET 012 argumentaron que los defectos de este experimento se debían en gran medida a la incompetencia burocrática, mientras que los hallazgos sobre la seguridad y eficacia de la nevirapina en dosis única de este estudio eran científicamente sólidos y demasiado importantes para descartarlos. [18] Además, se argumentó que exigir a los investigadores africanos que operaban en situaciones de escasez de recursos los mismos estándares morales y procesales que sus homólogos occidentales era poco realista y marginaría aún más el papel de los investigadores africanos en la comunidad científica e impediría el progreso de Ciencia africana. [19] Otro ensayo clínico, Uso de nevirapina para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH durante la lactancia , se completó en septiembre de 2013. [20]
Una preocupación importante con este enfoque es que las mutaciones de resistencia a los NNRTI se observan comúnmente tanto en madres como en bebés después de una dosis única de nevirapina, [21] y pueden comprometer la respuesta a futuros regímenes que contengan NNRTI. [22] El Grupo de Trabajo del Servicio de Salud Pública de EE. UU. recomienda un ciclo corto de lamivudina/zidovudina materna para reducir este riesgo. [23]
La nevirapina está contraindicada para la profilaxis post-exposición no ocupacional, incluso en mujeres embarazadas y no embarazadas, debido a toxicidad hepática grave. [24]
El efecto adverso más común de la nevirapina es el desarrollo de erupción leve o moderada (13%). [25] [26] Se han observado reacciones cutáneas graves o potencialmente mortales en el 1,5% de los pacientes, incluido el síndrome de Stevens-Johnson , necrólisis epidérmica tóxica e hipersensibilidad . [25]
La nevirapina puede causar toxicidad hepática grave o potencialmente mortal, que suele aparecer en las primeras seis semanas de tratamiento. [25] [27] En 2000, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. emitió un recuadro negro de advertencia sobre la nevirapina, advirtiendo que podría causar toxicidad hepática y reacciones cutáneas potencialmente mortales. [4] Un riesgo inaceptablemente alto de síntomas hepáticos graves en ciertos grupos de pacientes (mujeres con recuento de CD4 >250 y hombres >400) [11] [28] ha llevado al DHHS de EE. UU. a recomendar la restricción del uso de nevirapina a aquellos con menor riesgo. a menos que el beneficio para el paciente supere claramente el riesgo; [27] aunque en el estudio 2NN que encontró estos límites de CD4, el efecto se observó sólo en pacientes reclutados en Tailandia. Estudios más recientes sobre el uso de nevirapina en personas con recuentos de células CD4 elevados han llegado a la siguiente conclusión: Los pacientes con tratamiento previo que inician una terapia combinada basada en NVP con recuentos de células CD4 previos al TAR bajos y altos en la actualidad y una VL indetectable tienen una probabilidad similar de suspender el tratamiento con NVP debido a reacciones de hipersensibilidad (HSR), en comparación con pacientes sin tratamiento previo con recuentos bajos de células CD4. Esto sugiere que la terapia combinada basada en NVP puede iniciarse de manera segura en estos pacientes. Sin embargo, en pacientes similares con una VL detectable, es prudente seguir cumpliendo con los umbrales actuales de recuento de células CD4. [29] El Grupo de Trabajo del Servicio de Salud Pública de EE. UU. recomienda precaución en el uso de nevirapina durante el embarazo debido a problemas de toxicidad, que pueden exacerbarse durante el embarazo. [23]
También se han observado con este fármaco casos de síndrome de reconstitución inmune y redistribución de grasas . [4]
La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. recomienda suspender la nevirapina si una persona experimenta: [4]
Además, la FDA de EE. UU. recomienda una estrecha vigilancia durante las primeras 6 semanas de tratamiento para detectar los síntomas anteriores, ya que existe un alto riesgo durante este tiempo. Se recomienda un seguimiento continuo hasta las primeras 18 semanas de tratamiento. Si un paciente experimenta hepatitis más erupción u otros síntomas sistémicos, o hipersensibilidad grave o erupción cutánea, no se debe reiniciar el tratamiento con nevirapina. [4]
La nevirapina es un sustrato de las enzimas hepáticas CYP3A y CYP2B6 . La administración concomitante de fármacos inhibidores de estas enzimas puede aumentar significativamente los niveles séricos de nevirapina. Algunos ejemplos de estos medicamentos incluyen ritonavir , fosamprenavir y fluconazol . Por otro lado, los fármacos inductores de estas enzimas, como la rifampicina, pueden reducir los niveles séricos de nevirapina. [30] [18]
Además, el uso concomitante de hierba de San Juan (Hypericum perforatum , que se ha demostrado que induce CYP3A4 y CYP1A2 [31] ) o productos que contienen hierba de San Juan puede reducir significativamente los niveles de nevirapina. [30]
La nevirapina es un inductor de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2B6 del citocromo P450 . Puede reducir los niveles de varios medicamentos coadministrados, incluidos los antirretrovirales efavirenz , indinavir , lopinavir , nelfinavir y saquinavir , así como claritromicina , ketoconazol , formas de anticoncepción hormonal y metadona . [25]
La nevirapina pertenece a la clase de antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI). [32] Tanto los ITR nucleósidos como los no nucleósidos inhiben el mismo objetivo, la enzima transcriptasa inversa , una enzima viral esencial que transcribe el ARN viral en ADN. A diferencia de los nucleósidos RTI, que se unen al sitio activo de la polimerasa, los NNRTI se unen a una bolsa hidrofóbica en el subdominio de p66 que está a aproximadamente 10 angstrom del sitio activo (conocida como bolsa NNRTI). Por lo tanto, esta bolsa de unión a NNRTI inhibirá la transcripción inversa de una manera distinta a los NRTI. [33]
La nevirapina no es eficaz contra el VIH-2, ya que la bolsa de la transcriptasa inversa del VIH-2 tiene una estructura diferente, lo que confiere resistencia intrínseca a la clase NNRTI. [34]
La resistencia a la nevirapina se desarrolla rápidamente si no se suprime por completo la replicación viral. [8] Las mutaciones más comunes observadas después del tratamiento con nevirapina son Y181C y K103N, que también se observan con otros NNRTI. [25] [35] Como todos los NNRTI se unen dentro de la misma bolsa, las cepas virales que son resistentes a la nevirapina generalmente también lo son a los otros NNRTI, efavirenz y delavirdina . Sin embargo, los NNRTI de segunda generación, como rilpivirina y etravirina, son eficaces en el tratamiento de cepas de VIH resistentes a la nevirapina y otros fármacos de primera generación de esa misma clase.
La nevirapina fue descubierta por Karl D. Hargrave y sus colegas de Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., una del grupo de empresas Boehringer Ingelheim . Está cubierto por la patente estadounidense 5,366,972 Archivada el 20 de septiembre de 2018 en Wayback Machine y las patentes extranjeras correspondientes. La nevirapina fue el primer NNRTI aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA). Fue aprobado el 21 de junio de 1996 para adultos y el 11 de septiembre de 1998 para niños. También fue aprobado en Europa en 1997.
La financiación PEPFAR de 500 millones de dólares del ex presidente estadounidense George W. Bush para ayudar a combatir la epidemia africana de SIDA incluyó nevirapina, entre otros medicamentos y programas.
En Sudáfrica, la Campaña de Acción para el Tratamiento demandó con éxito al gobierno por no haber logrado que la nevirapina estuviera ampliamente disponible. En el caso Minister of Health v Treatment Action Campaign, el Tribunal Constitucional de Sudáfrica ordenó al gobierno "eliminar inmediatamente las restricciones que impiden que la nevirapina esté disponible con el fin de reducir el riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH en hospitales públicos y clínicas que no sean sitios de investigación y capacitación [y] permitan y faciliten el uso de nevirapina con el fin de reducir el riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH y ponerla a disposición para este propósito en hospitales y clínicas cuando a juicio del médico tratante, actuando en consulta con el superintendente médico del centro en cuestión, esto es médicamente indicado, lo que deberá incluir, si es necesario, que la madre en cuestión haya sido examinada y asesorada adecuadamente." [36] [37]
