En odontología , el cálculo o sarro es una forma de placa dental endurecida . Es causada por la precipitación de minerales de la saliva y el líquido crevicular gingival (GCF) en la placa de los dientes . Este proceso de precipitación mata las células bacterianas dentro de la placa dental, pero la superficie rugosa y endurecida que se forma proporciona una superficie ideal para una mayor formación de placa. Esto conduce a la acumulación de cálculo, lo que compromete la salud de la encía (encías). El cálculo se puede formar tanto a lo largo de la línea de las encías, donde se lo conoce como supragingival ("por encima de la encía"), como dentro del surco estrecho que existe entre los dientes y la encía, donde se lo conoce como subgingival ("debajo de la encía"). ).
La formación de cálculos se asocia con una serie de manifestaciones clínicas, que incluyen mal aliento , encías retraídas y encías inflamadas crónicamente . El cepillado y el uso de hilo dental pueden eliminar la placa que forma cálculos; sin embargo, una vez formado, el cálculo es demasiado duro (está firmemente adherido) para eliminarlo con un cepillo de dientes. La acumulación de cálculo se puede eliminar con herramientas ultrasónicas o instrumentos dentales manuales (como un raspador periodontal ).
La palabra proviene del latín calculus "pequeña piedra", de calx "caliza, cal", [1] probablemente relacionada con el griego χάλιξ chalix "pequeña piedra, guijarro, escombros", [2] cual muchos [ ¿ quién? ] se remonta a una raíz protoindoeuropea que significa "dividir, romper". [3] Cálculo era un término utilizado para varios tipos de piedras. De esto surgieron muchas palabras modernas, incluidas "calcular" (usar piedras con fines matemáticos) y "cálculo", que llegó a usarse, en el siglo XVIII, para acumulaciones minerales accidentales o incidentales en cuerpos humanos y animales, como cálculos renales. y minerales en los dientes. [3]
El tártaro, por otro lado, también tiene su origen en griego ( tartaron ), pero como término para designar las incrustaciones blancas en el interior de las barricas (también conocido como bitartrato de potasio , comúnmente conocido como crémor tártaro ). Este llegó a ser un término utilizado para referirse al fosfato de calcio en los dientes a principios del siglo XIX. [4]
El cálculo se compone de componentes tanto inorgánicos (minerales) como orgánicos (matriz celular y extracelular). La proporción mineral del cálculo varía aproximadamente entre 40% y 60%, dependiendo de su ubicación en la dentición, [5] y consiste principalmente en cristales de fosfato de calcio organizados en cuatro fases minerales principales, enumeradas aquí en orden decreciente de proporción de fosfato a calcio:
El componente orgánico del cálculo es aproximadamente un 85% de matriz celular y un 15% de matriz extracelular. [5] La densidad celular dentro de la placa dental y el cálculo es muy alta y se estima en 200.000.000 de células por miligramo. [6] [7] Las células dentro del cálculo son principalmente bacterianas, pero también incluyen al menos una especie de arquea ( Methanobrevibacter oralis ) y varias especies de levadura (p. ej., Candida albicans ). La matriz extracelular orgánica del cálculo se compone principalmente de proteínas y lípidos (ácidos grasos, triglicéridos, glicolípidos y fosfolípidos), [5] así como de ADN extracelular. [6] [8] También se encuentran trazas de microdesechos del huésped, de la dieta y del medio ambiente en el cálculo, incluidas proteínas salivales, [9] ADN vegetal, [10] proteínas de la leche, [11] gránulos de almidón, [12] fibras textiles, [13] y partículas de humo. [14]
Los procesos de formación de cálculos a partir de la placa dental no se conocen bien. La formación de cálculo supragingival es más abundante en las superficies bucales (mejillas) de los molares superiores (mandíbula superior) y en las superficies linguales (lengua) de los incisivos mandibulares (mandíbula inferior) . [15] Estas áreas experimentan un alto flujo salival debido a su proximidad a las glándulas salivales parótidas y sublinguales . El cálculo subgingival se forma debajo de la línea de las encías y normalmente su color se oscurece por la presencia de bacterias pigmentadas de negro, [15] cuyas células están recubiertas por una capa de hierro obtenido del hemo durante el sangrado gingival. [16] El cálculo dental generalmente se forma en capas incrementales [17] que son fácilmente visibles mediante microscopía electrónica y microscopía óptica . [9] Estas capas se forman durante eventos periódicos de calcificación de la placa dental, [15] pero el momento y los desencadenantes de estos eventos no se conocen bien. La formación de cálculos varía ampliamente entre individuos y en diferentes lugares dentro de la boca. Se han identificado muchas variables que influyen en la formación de cálculos dentales, incluida la edad, el sexo, el origen étnico, la dieta, la ubicación en la cavidad bucal, la higiene bucal, la composición de la placa bacteriana, la genética del huésped, el acceso a la atención dental profesional, las discapacidades físicas y las enfermedades sistémicas. , consumo de tabaco y drogas y medicamentos. [15]
La acumulación de placa hace que la encía se irrite e inflame, y esto se conoce como gingivitis . Cuando la encía se irrita tanto que se pierden las fibras del tejido conectivo que unen las encías a los dientes y al hueso que rodea el diente, esto se conoce como periodontitis . La placa dental no es la única causa de periodontitis; sin embargo, muchas veces se la denomina etiología primaria . La placa que permanece en la cavidad bucal el tiempo suficiente eventualmente se calcificará y se convertirá en cálculo. [15] El cálculo es perjudicial para la salud gingival porque sirve como trampa para una mayor formación y retención de placa; por lo tanto, el cálculo, junto con otros factores que causan una acumulación localizada de placa, se denomina etiología secundaria de la periodontitis.
Cuando la placa es supragingival, el contenido bacteriano contiene una gran proporción de bacterias aeróbicas y levaduras , [18] o aquellas bacterias que utilizan y pueden sobrevivir en un ambiente que contiene oxígeno . La placa subgingival contiene una mayor proporción de bacterias anaeróbicas , o aquellas bacterias que no pueden existir en un ambiente que contenga oxígeno. Varias bacterias anaeróbicas de la placa, como Porphyromonas gingivalis , [19] secretan proteínas antigénicas que desencadenan una fuerte respuesta inflamatoria en el periodonto , los tejidos especializados que rodean y sostienen los dientes. La inflamación prolongada del periodonto provoca pérdida ósea y debilitamiento de las fibras gingivales que unen los dientes a las encías, dos características principales de la periodontitis. La formación de cálculos supragingivales es casi ubicua en los seres humanos, [20] [21] [22] pero en diferentes grados. Casi todos los individuos con periodontitis presentan considerables depósitos de cálculo subgingival. [15] Las bacterias de la placa dental se han relacionado con enfermedades cardiovasculares [23] y con madres que dan a luz a bebés prematuros de bajo peso, [24] pero aún no hay evidencia concluyente de que la periodontitis sea un factor de riesgo significativo para cualquiera de estas dos afecciones. . [25]
Se ha demostrado que la pasta de dientes con pirofosfatos o citrato de zinc produce una reducción estadísticamente significativa en la acumulación de placa, pero el efecto del citrato de zinc es tan modesto que su importancia clínica es cuestionable. [26] [27] Se pueden formar algunos cálculos incluso sin depósitos de placa, por mineralización directa de la película .
La formación de cálculos en otros animales está menos estudiada que en los humanos, pero se sabe que se forma en una amplia gama de especies. Las mascotas domésticas, como perros y gatos , suelen acumular grandes depósitos de sarro. [28] Los animales con dietas altamente abrasivas, como los rumiantes y los équidos , rara vez forman depósitos gruesos y en su lugar tienden a formar depósitos de cálculo delgados que a menudo tienen un brillo metálico u opalescente. [29] En los animales, el cálculo no debe confundirse con el cemento de corona , [30] una capa de tejido dental calcificado que recubre la raíz del diente debajo del margen gingival y se pierde gradualmente a través de la enfermedad periodontal.
Se ha demostrado que el cálculo dental contiene micropartículas, ADN y proteínas bien conservados en muestras arqueológicas. [31] [32] La información que contienen estas moléculas puede revelar información sobre el microbioma oral del huésped y la presencia de patógenos. [33] También es posible identificar fuentes dietéticas [34] , así como estudiar cambios en la dieta [35] y, ocasionalmente, evidencia de actividades artesanales. [36]
El cálculo subgingival se compone casi en su totalidad de dos componentes: bacterias anaeróbicas fosilizadas cuya composición biológica ha sido reemplazada por sales de fosfato de calcio y sales de fosfato de calcio que se han unido a las bacterias fosilizadas en formaciones de cálculo. [37] [38] El mecanismo de unión inicial y el desarrollo de formaciones de cálculos maduros se basan en la carga eléctrica. [39] A diferencia del fosfato de calcio, el componente principal de los dientes, las sales de fosfato de calcio existen como iones eléctricamente inestables. Los siguientes minerales son detectables en el cálculo mediante difracción de rayos X : brushita ( Ca H PO 4 · 2 H 2 O ), fosfato octacálcico ( Ca 8 H 2 (PO 4 ) 6 · 5 H 2 O ), whitlockita que contiene magnesio ( Ca 9 (Mg,Fe)(PO 4 ) 6 (PO 3 OH) ), e hidroxiapatita que contiene carbonato (aproximadamente Ca 5 (PO 4 ) 3 OH pero que contiene algo de carbonato). [40]
No se comprende completamente la razón por la que las bacterias fosilizadas se sienten inicialmente atraídas hacia una parte de la superficie dental subgingival en lugar de otra; Una vez adherida la primera capa, los componentes del cálculo ionizado son atraídos naturalmente a los mismos lugares debido a la carga eléctrica. Las bacterias fosilizadas se amontonan unas sobre otras, de forma bastante desordenada. Mientras tanto, los componentes iónicos que flotan libremente llenan los huecos que dejan las bacterias fosilizadas. La estructura endurecida resultante se puede comparar con el hormigón; con las bacterias fosilizadas desempeñando el papel de agregado y las sales de fosfato de calcio más pequeñas como cemento. La asociación de bacterias fosilizadas, que alguna vez fue puramente eléctrica, se vuelve mecánica con la introducción de sales de fosfato de calcio que flotan libremente. Las formaciones de cálculo "endurecidas" son la base del tratamiento y la enfermedad periodontal. [38]
Los depósitos de placa y cálculos son un factor etiológico importante en el desarrollo y progresión de la enfermedad bucal. Una parte importante del ámbito de práctica de un higienista dental es la eliminación de la placa y los depósitos de cálculo. Esto se logra mediante el uso de instrumentos diseñados específicamente para el desbridamiento de las superficies de los dientes. [41] [42] El tratamiento con este tipo de instrumentos es necesario ya que los depósitos de cálculo no se pueden eliminar solo con el cepillado o el hilo dental. Para controlar eficazmente la enfermedad o mantener la salud bucal, se debe eliminar minuciosamente los depósitos de cálculo a intervalos frecuentes. La frecuencia recomendada del tratamiento de higiene dental puede ser realizada por un profesional registrado y depende de las necesidades individuales del paciente. [43] Los factores que se tienen en cuenta incluyen el estado de salud general de un individuo, el consumo de tabaco, la cantidad de cálculos presentes y el cumplimiento de una rutina de atención domiciliaria recomendada profesionalmente. [44]
Los instrumentos manuales son herramientas especialmente diseñadas que utilizan los profesionales dentales para eliminar la placa y los depósitos de cálculo que se han formado en los dientes. [41] [42] Estas herramientas incluyen raspadores, curetas, jaquetas, azadas, limas y cinceles. [41] [42] Cada tipo de herramienta está diseñada para usarse en áreas específicas de la boca. [42] Algunos instrumentos de uso común incluyen raspadores de hoz que están diseñados con una punta puntiaguda y se usan principalmente supragingivalmente. [41] [42] Las curetas se utilizan principalmente para eliminar el cálculo subgingival, alisar las superficies radiculares y limpiar las bolsas periodontales. [41] [45] Las curetas se pueden dividir en dos subgrupos: instrumentos universales e instrumentos específicos de área. Las curetas universales se pueden utilizar en múltiples áreas, mientras que los instrumentos para áreas específicas están diseñados para superficies dentales seleccionadas. [42] Las curetas Gracey son un tipo popular de curetas de área específica. [42] Debido a su diseño, las curetas para áreas específicas permiten una mejor adaptación a la superficie de la raíz y pueden ser ligeramente más efectivas que las universales. [41] [42] Las azadas, los cinceles y las limas se utilizan menos que los raspadores y las curetas. Estos son beneficiosos cuando se eliminan grandes cantidades de cálculo o cálculos tenaces que no se pueden eliminar solo con una cureta o un raspador. [41] Los cinceles y azadas se utilizan para eliminar bandas de cálculo, mientras que las limas se utilizan para triturar cálculos bruñidos o tenaces. [41]
Los raspadores ultrasónicos, también conocidos como raspadores eléctricos, son eficaces para eliminar cálculos, manchas y placa. Estos raspadores también son útiles para alisado radicular, legrado y desbridamiento quirúrgico. [41] No sólo los cálculos tenaces y las manchas se eliminan más eficazmente con los raspadores ultrasónicos que con la instrumentación manual sola, sino que es evidente que los resultados clínicos más satisfactorios se obtienen cuando los ultrasonidos se utilizan junto con la instrumentación manual. [41] Hay dos tipos de escaladores ultrasónicos; piezoeléctrico y magnetoestrictivo. El material oscilante en ambas piezas de mano hace que la punta del escalador vibre a altas velocidades, entre 18.000 y 50.000 Hz. [41] La punta de cada escalador utiliza un patrón de vibración diferente para eliminar el cálculo. [41] La vibración del escalador de potencia magnetoestrictiva es elíptica y activa todos los lados de la punta, mientras que la vibración piezoeléctrica es lineal y es más activa en los dos lados de la punta. [41]
Las puntas especiales para raspadores ultrasónicos están diseñadas para abordar diferentes áreas de la boca y diferentes cantidades de acumulación de cálculo. Las puntas más grandes se utilizan para depósitos pesados de cálculo subgingival o supragingival, mientras que las puntas más delgadas están diseñadas más para el desbridamiento subgingival definitivo. [41] A medida que las vibraciones de alta frecuencia aflojan el cálculo y la placa, se genera calor en la punta. [41] Se dirige un rocío de agua hacia el extremo de la punta para enfriarla e irrigar la encía durante el desbridamiento. [41] Sólo los primeros 1 a 2 mm de la punta del raspador ultrasónico son más efectivos para la eliminación y, por lo tanto, deben entrar en contacto directo con el cálculo para fracturar los depósitos. [41] Se necesitan pequeñas adaptaciones para mantener la punta del raspador tocando la superficie del diente, mientras que se utilizan trazos superpuestos oblicuos, horizontales o verticales para una eliminación adecuada del cálculo. [41]
La investigación actual sobre métodos potencialmente más eficaces para la eliminación del cálculo subgingival se centra en el uso de láseres ultravioleta e infrarrojo cercano, como los láseres Er,Cr:YSGG . [46] [47] El uso de láseres en la terapia periodontal ofrece una ventaja clínica única sobre la instrumentación manual convencional, ya que las fibras delgadas y flexibles pueden administrar energía láser a las bolsas periodontales a las que de otro modo sería difícil acceder. [47] Los láseres de infrarrojo cercano, como el láser Er,CR:YSGG, se han propuesto como un complemento eficaz para la eliminación de cálculos, ya que la longitud de onda de emisión es altamente absorbida por el agua, un componente importante de los depósitos de cálculo. [47] Se ha demostrado que una potencia de salida óptima de 1,0 W con el láser de infrarrojo cercano Er,Cr:YSGG es eficaz para el sarro radicular. [47] Los láseres casi ultravioleta también se han mostrado prometedores, ya que permiten al profesional dental eliminar los depósitos de cálculo rápidamente, sin eliminar la estructura dental sana subyacente, lo que a menudo ocurre durante la instrumentación manual. [46] Además, los láseres casi ultravioleta son eficaces en varios ángulos de irradiación para la eliminación de cálculos. [46] Las discrepancias en la eficiencia de la eliminación se deben a las propiedades físicas y ópticas de los depósitos de cálculo, no al ángulo de uso del láser. [46] Los higienistas dentales deben recibir formación teórica y clínica adicional sobre el uso de láseres, cuando la legislación lo permita. [48]
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