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Codo de tenista

El codo de tenista , también conocido como epicondilitis lateral o entesopatía del origen del extensor radial del carpo , es una entesopatía (enfermedad del punto de inserción) del origen del extensor radial corto del carpo en el epicóndilo lateral . [1] [4]  Las personas con codo de tenista a menudo informan dolor y sensibilidad sobre la prominencia ósea del epicóndilo lateral, que sirve como origen común de los tendones extensores largos del antebrazo y la mano. Los síntomas varían desde una leve sensibilidad hasta un dolor intenso y persistente. [1] [5] [6] El dolor también puede extenderse a la parte posterior del antebrazo . [2] El inicio de los síntomas es generalmente gradual, aunque pueden parecer repentinos y malinterpretarse como una lesión. [7] [2] [8]

El codo de tenista generalmente se considera idiopático, y aún se desconocen la causa exacta y la patogenia, aunque se cree que implica tendinosis, un proceso degenerativo del tendón local. [9] [10]

A menudo se afirma que la afección es causada por el uso excesivo de los músculos de la parte posterior del antebrazo , pero esto no está respaldado por evidencia experimental y es una interpretación errónea común o un pensamiento inútil sobre los síntomas. [11] [2] [12] Puede estar asociada con el trabajo o los deportes, clásicamente deportes de raqueta (incluidos los deportes de remo), pero la mayoría de las personas con la afección no están expuestas a estas actividades. [1] [2] [13] El diagnóstico se basa en los síntomas y el examen. Las imágenes médicas no son particularmente útiles. [2] [10] Los signos compatibles con el diagnóstico incluyen dolor cuando un sujeto intenta doblar la muñeca hacia atrás contra una resistencia. [1]

La historia natural de la entesopatía no tratada es la resolución en un período de 1 a 2 años. [14] El tratamiento paliativo (para aliviar los síntomas) puede incluir medicamentos para el dolor como AINE o paracetamol , una muñequera o una correa sobre el antebrazo superior. [1] [2] El papel de las inyecciones de corticosteroides como forma de tratamiento aún se debate. [15] Evidencias recientes sugieren que las inyecciones de corticosteroides pueden retrasar la resolución de los síntomas. [16]

Signos y síntomas

Los pacientes suelen experimentar dolor o ardor alrededor de la parte externa del codo (epicóndilo lateral del húmero), que puede irradiarse hacia el antebrazo y, a veces, hacia la parte superior del brazo. El dolor suele desencadenarse o empeorar con actividades que implican la extensión de la muñeca con resistencia, como agarrar objetos. [17] [18] La intensidad del dolor varía de leve a grave y puede ser intermitente o constante, lo que afecta significativamente la vida diaria. Los pacientes también suelen referir debilidad en el agarre y dificultad para levantar objetos. [19]

Terminología

El término "codo de tenista" se utiliza ampliamente (aunque de manera informal), pero se debe entender que la afección no se limita a los jugadores de tenis. [20] [21] Históricamente, el término médico "epicondilitis lateral" era el más utilizado para la afección, pero "itis" implica inflamación y la afección no es inflamatoria. [2] [20] [21] [22] [23]

Dado que los hallazgos histológicos revelan tejido no inflamatorio, se sugieren los términos " tendinopatía lateral del codo " y " tendinosis ". [24] [25] En 2019, un grupo de expertos internacionales sugirió que "tendinopatía lateral del codo" era la terminología más apropiada. [26] Pero una enfermedad de un punto de inserción (o entesia) se denomina con mayor precisión "entesopatía". [27]

Causas

Ubicación del codo de tenista

La causa exacta de la epicondilitis lateral no está clara. Sin embargo, suele estar relacionada con microtraumatismos repetitivos resultantes de un agarre excesivo, extensión de la muñeca, desviación radial y/o supinación del antebrazo. [28] [29]

Tradicionalmente, la gente ha especulado que el codo de tenista es un tipo de lesión por esfuerzo repetitivo que resulta del uso excesivo del tendón y la curación fallida del mismo, pero no hay evidencia de lesión o reparación en la histopatología, y es común la interpretación errónea de las actividades dolorosas como una fuente de daño. [30]

Ejemplo de movimiento repetitivo que puede causar codo de tenista

Fisiopatología

El extensor radial corto del carpo es el músculo más comúnmente afectado en la epicondilitis lateral (EL), junto con otros músculos extensores del carpo. Debido a su origen único, el tendón del ECRB es propenso a la abrasión durante los movimientos del codo, lo que provoca microtraumatismos repetitivos.

La epicondilitis lateral se consideró inicialmente un proceso inflamatorio, sin embargo, no hay evidencia de inflamación o reparación. [23] Por lo tanto, el trastorno se conoce más apropiadamente como tendinosis o tendinopopatía. [24] La tendinosis, una afección degenerativa con fibroblastos, colágeno anormal y aumento de los vasos sanguíneos. El estrés repetitivo causa microdesgarros, formación de tejido cicatricial y cambios biomecánicos, empeorando los síntomas con el tiempo.

Evaluación clínica

Examen físico

El diagnóstico se basa en síntomas y signos clínicos discretos y característicos. Por ejemplo, la extensión del codo y la flexión de la muñeca provocan dolor en la parte externa del codo. El examen físico suele revelar una marcada sensibilidad en el origen del músculo extensor radial corto del carpo desde el epicóndilo lateral (origen del extensor radial corto del carpo). [31] El dolor puede empeorar con la extensión de la muñeca con resistencia, la extensión del dedo medio y la supinación del antebrazo con el codo extendido, aunque a menudo se mantiene el movimiento normal del codo, incluso en casos graves. [18]

La prueba de Cozen

La prueba de Cozen es un examen físico que se realiza para evaluar el codo de tenista que implica dolor con la extensión de muñeca resistida . [32] Se dice que la prueba es positiva si una extensión de muñeca resistida desencadena dolor en el aspecto lateral del codo debido a la tensión ejercida sobre el tendón del músculo extensor radial corto del carpo. [33] La prueba se realiza con el codo extendido . NOTA: Con el codo flexionado, el extensor radial largo del carpo está en una posición acortada ya que su origen es la cresta supracondílea lateral del húmero. Para descartar el ECRB (extensor radial corto del carpo), repita la prueba con el codo en extensión completa.

Imágenes médicas

Las imágenes médicas no son necesarias ni útiles. [34]

Las radiografías (rayos X) pueden mostrar calcificación donde los músculos extensores se unen al epicóndilo lateral. [31] La ecografía médica y la resonancia magnética (RM) pueden demostrar la patología, pero no son útiles para el diagnóstico y no influyen en el tratamiento. [35] [36]

La ecografía longitudinal del codo lateral muestra engrosamiento y heterogeneidad del tendón extensor común que es compatible con tendinosis, ya que la ecografía revela calcificaciones, desgarros intrasustancia e irregularidad marcada del epicóndilo lateral. Aunque el término “epicondilitis” se utiliza con frecuencia para describir este trastorno, la mayoría de los hallazgos histopatológicos de los estudios no han mostrado evidencia de un proceso inflamatorio agudo o crónico. Los estudios histológicos han demostrado que esta afección es el resultado de la degeneración del tendón, que reemplaza el tejido normal con una disposición desorganizada del colágeno. La ecografía Doppler color revela cambios estructurales en el tendón, con vascularización y áreas hipoecoicas que corresponden a las áreas de dolor en el origen extensor. [37]

Tabla de clasificación clínica de las fases de la epicondilitis lateral. [38]

Prevención:

La modificación de la actividad es la mejor manera de prevenir la aparición de epicondilitis lateral. La prevención puede incluir evitar movimientos extremos de rango final en extensión y flexión, limitar los movimientos repetitivos de la mano y la muñeca y modificar el levantamiento de objetos pesados ​​con los brazos extendidos. Se sabe que los factores del estilo de vida, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y los hábitos alimentarios, influyen en el pronóstico de varias afecciones médicas. Los fumadores mostraron una mayor probabilidad de desarrollar epicondilitis lateral en comparación con los no fumadores. [39] [40] Otoshi et al. y Hyung et al. sugirieron que el consumo de alcohol no estaba significativamente asociado con la epicondilitis lateral. [41]

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico resuelve el 90% de los casos de LE sintomáticos. [42] [43] El tratamiento no quirúrgico suele incluir modificación de la actividad, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, aparatos ortopédicos, terapia de ondas de choque extracorpóreas y acupuntura. La modificación de la actividad y evitar el uso excesivo son claves para el tratamiento. Levantar objetos con la palma hacia arriba y evitar los movimientos con la palma hacia abajo puede desplazar la tensión del epicóndilo lateral al medial, aliviando el dolor. [42] Los pacientes también deben mejorar sus hábitos de vida y evitar actividades que los desencadenen. Seguir el método RICE (reposo, hielo, compresión, elevación) puede ayudar a aliviar el dolor inicialmente. [43]

Ceremonias

Los estiramientos y el fortalecimiento isométrico son los ejercicios recomendados más comunes. 

El músculo se estira con el codo recto y la muñeca flexionada pasivamente. 

El fortalecimiento isométrico se puede realizar empujando la parte superior de la mano contra la superficie inferior de una mesa y manteniendo la muñeca recta. [44]

Dispositivos ortopédicos

La ortesis de contrafuerza reduce el alargamiento dentro de las fibras musculotendinosas.
La ortesis extensora de muñeca reduce la tensión de sobrecarga en el área de la lesión.

La ortesis es un dispositivo que se utiliza externamente en la extremidad para mejorar la función o reducir el dolor. Las ortesis pueden ser útiles en el codo de tenista; sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo. [45] Hay dos tipos principales de ortesis prescritas para este problema: ortesis de codo de contrafuerza y ​​ortesis de extensión de muñeca. La ortesis de contrafuerza tiene una estructura circunferencial que rodea el brazo. Esta ortesis generalmente tiene una correa que aplica una fuerza de unión sobre el origen de los extensores de la muñeca. La fuerza aplicada por la ortesis reduce el alargamiento dentro de las fibras musculotendinosas. La ortesis extensora de muñeca mantiene la muñeca en una ligera extensión.

Tratamientos especulativos

Otros enfoques que no se han probado experimentalmente incluyen ejercicios excéntricos con una barra de goma, manipulación articular dirigida al codo y la muñeca, manipulación espinal dirigida a las regiones cervical y torácica, terapia láser de baja intensidad y terapia de ondas de choque extracorpóreas. [42] [46] [47] [48] [49]

Medicamento

Estudios recientes demuestran que los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos son efectivos en cuatro semanas para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda. [50] [51] [10] La evidencia sobre los AINE orales es mixta. [50]  Las investigaciones indican que las inyecciones de corticosteroides mejoraron los resultados de manera más efectiva que los AINE en cuatro semanas, pero no ofrecieron beneficios a largo plazo a los 12 meses. [43]

Otros estudios sugieren que, si bien son útiles para aliviar el dolor a corto plazo, las inyecciones de corticosteroides son menos efectivas que la espera vigilante o la fisioterapia después de un año. [10] Las inyecciones repetidas también pueden provocar la rotura de tendones y la atrofia muscular. Por lo tanto, los médicos deben ser cautelosos con el uso de corticosteroides para el EL debido a su limitada efectividad a largo plazo y a los posibles efectos adversos. [52]

Tratamientos alternativos

Si bien se han utilizado muchos tratamientos alternativos, como ondas de choque, láser, estimulación nerviosa eléctrica de baja frecuencia, ultrasonido y terapias con ondas magnéticas pulsadas, ninguno ha demostrado ser eficaz. [10] [53] [54] La evidencia actual no es concluyente sobre la eficacia de la acupuntura para la LE. [55] [56]

Inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP)

El plasma rico en plaquetas (PRP) ha surgido como un posible tratamiento para la epicondilitis lateral. El PRP se obtiene de la propia sangre del paciente y contiene plaquetas concentradas, que son ricas en factores de crecimiento. Se cree que estos factores de crecimiento inician y aceleran la reparación y regeneración de los tejidos, favorecen la cicatrización de los tendones y el tejido conectivo y promueven el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, lo que ayuda al proceso de recuperación.

El procedimiento de PRP para la epicondilitis lateral implica extraer una pequeña cantidad de sangre del paciente, separar el plasma mediante centrifugación y reinyectarlo directamente en el epicóndilo lateral. Si bien se han informado buenos resultados con PRP para la epicondilitis lateral, [57] la literatura general aún no es clara sobre su efectividad. [58] Además, las variaciones en los métodos de preparación de PRP y las técnicas de inyección en diferentes sistemas comerciales agregan más complejidad a la evaluación de su efectividad.

En general, las investigaciones actuales sobre el PRP como tratamiento para la epicondilitis lateral son prometedoras. Sin embargo, se necesitan más estudios para proporcionar evidencia clara de su eficacia. [59]

Cirugía

La mayoría de los pacientes con epicondilitis lateral (codo de tenista) mejoran con tratamientos conservadores y no necesitan cirugía. Sin embargo, si los síntomas persisten a pesar de una terapia conservadora prolongada, se deben reconsiderar las opciones quirúrgicas. Existen varios procedimientos quirúrgicos disponibles para la epicondilitis lateral, la mayoría de los cuales implican la eliminación del tejido dañado de la ECRB y el raspado del epicóndilo lateral. Este procedimiento se puede realizar mediante métodos abiertos, percutáneos o artroscópicos. [60] [61] [62]

Cirugía percutánea

El abordaje quirúrgico percutáneo se utiliza principalmente para liberar el origen del tendón extensor común en el epicóndilo lateral. Se ha demostrado que esta técnica es segura, confiable y rentable [10] [63] Se han reportado ampliamente buenos resultados a mediano plazo en alivio del dolor con un abordaje quirúrgico percutáneo. [10] Sin embargo, hay cierta evidencia limitada reportada de que las técnicas artroscópicas y abiertas lograron un mejor pronóstico que el abordaje quirúrgico percutáneo para el tratamiento de LE. [64] En los últimos años, una técnica novedosa denominada tenotomía percutánea guiada por ultrasonido se ha reportado como un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de LE, con mejoras duraderas en términos de síntomas, función e imágenes de ultrasonido en el seguimiento de 1 año. [65]

Cirugía artroscópica

La cirugía artroscópica es una opción mínimamente invasiva para el tratamiento de la epicondilitis lateral (EL). Esta técnica permite la visualización completa de la articulación del codo, lo que permite el tratamiento de posibles problemas articulares y, a menudo, conduce a un retorno más rápido al trabajo. En el pasado, los estudios han demostrado buenos efectos a largo plazo y menos complicaciones con la cirugía artroscópica en comparación con los enfoques abiertos o percutáneos. Sin embargo, la literatura actualmente es mixta con algunas revisiones recientes que sugieren que no hay diferencias significativas entre los métodos abiertos, artroscópicos y percutáneos con respecto al tiempo de recuperación, las tasas de complicaciones o la satisfacción del paciente. [66] [67] Mientras que otros afirman que la cirugía artroscópica puede permitir un retorno más rápido al trabajo, lo que sugiere una ventaja potencial en el período posoperatorio temprano. [68] Si bien los resultados son generalmente positivos, la cirugía artroscópica conlleva riesgos de lesión del nervio radial y el ligamento colateral cubital lateral.

Epidemiología

El codo de tenista es una afección común y se ha informado que afecta entre el 1 % y el 3 % de los adultos cada año. [69] [70] La incidencia de la tendinosis lateral del codo ha disminuido, lo que podría deberse a cambios en las prácticas de diagnóstico o una caída real de los casos. [71] Comprender la progresión típica de la enfermedad puede ayudar a los pacientes y proveedores a elegir el mejor enfoque de tratamiento.

Síntomas de la epicondilitis lateral

Los síntomas sugestivos de epicondilitis lateral están presentes en aproximadamente el 1% de la población adulta y son más comunes entre las edades de 40 y 60. [72] La prevalencia varía un poco entre los estudios, probablemente como resultado de los diversos criterios de diagnóstico y la confiabilidad limitada entre diferentes observadores. [72] Los datos sobre los síntomas de epicondilitis lateral en relación con las ocupaciones y los deportes son inconsistentes y no concluyentes. [72] Las deficiencias de la evidencia que aborda la relación entre los síntomas y la ocupación/deporte incluyen: variación en los criterios de diagnóstico, confiabilidad limitada del diagnóstico, asociación confusa de factores psicosociales, sesgo de selección debido a una alta tasa de falta de respuesta y el hecho de que las exposiciones generalmente se realizan por informes subjetivos de los pacientes y los pacientes sintomáticos pueden recibir una mayor exposición.

Historia

El médico alemán F. Runge [73] suele ser considerado el primero en describir la afección, llamándola "calambre del escritor" ( Schreibekrampf ) en 1873. [74] Más tarde, se la denominó "codo de lavandera". [75] El cirujano británico Henry Morris publicó un artículo en The Lancet en el que describía el "brazo de tenista" en 1883. [76] [73] El término popular "codo de tenista" apareció por primera vez el mismo año en un artículo de HP Major, descrito como "codo de tenista". [77] [78]

Véase también

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