La manipulación articular es un tipo de movimiento pasivo de una articulación esquelética . Generalmente, se dirige a una o más articulaciones sinoviales "objetivo" con el objetivo de lograr un efecto terapéutico.
Se han propuesto muchas definiciones de manipulación articular. [1] La definición más rigurosa, basada en la investigación empírica disponible, es la de Evans y Lucas: [2] “Separación (abertura) de superficies articulares opuestas de una articulación sinovial, causada por una fuerza aplicada perpendicularmente a esas superficies articulares, que da como resultado cavitación dentro del líquido sinovial de esa articulación”. La definición correspondiente para la respuesta mecánica de una manipulación es: “Separación (abertura) de superficies articulares opuestas de una articulación sinovial que da como resultado cavitación dentro del líquido sinovial de esa articulación”. A su vez, la acción de una manipulación puede definirse como: “Una fuerza aplicada perpendicularmente a las superficies articulares”.
A finales del siglo XIX, en América del Norte se produjo un nuevo énfasis en la terapia manipulativa con el surgimiento de la medicina osteopática y la quiropráctica . [3] En el contexto de la atención sanitaria , la manipulación articular la realizan varios grupos profesionales. En América del Norte y Europa, la manipulación articular la realizan con mayor frecuencia los quiroprácticos (se estima que realizan más del 90 % de todos los tratamientos manipulativos [4] ), los médicos osteópatas formados en Estados Unidos , los terapeutas ocupacionales , los fisioterapeutas y los osteópatas europeos . Cuando se aplica a las articulaciones de la columna vertebral , se denomina manipulación espinal . [ cita requerida ]
La manipulación se conoce con otros nombres. Históricamente, los médicos generales y los cirujanos ortopédicos han utilizado el término "manipulación". [5] Los quiroprácticos se refieren a la manipulación de una articulación espinal como un " ajuste ". Siguiendo el sistema de etiquetado desarrollado por Geoffery Maitland, [6] la manipulación es sinónimo de movilización de grado V , un término comúnmente utilizado por los fisioterapeutas . Debido a su biomecánica distintiva (ver la sección a continuación), el término empuje de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) a menudo se usa indistintamente con manipulación. [ cita requerida ]
La manipulación se puede distinguir de otras intervenciones de terapia manual , como la movilización articular , por su biomecánica , tanto cinética como cinemática .
Hasta hace poco, los historiales de fuerza-tiempo medidos durante la manipulación espinal se describían como compuestos por tres fases distintas: la fase de precarga (o pre-empuje), la fase de empuje y la fase de resolución. [7] Evans y Breen [8] agregaron una cuarta fase de "orientación" para describir el período durante el cual el paciente se orienta en la posición apropiada en preparación para la fase de pre-empuje.
Cuando se manipulan articulaciones sinoviales periféricas individuales , las distintas fases de fuerza-tiempo que ocurren durante la manipulación espinal no son tan evidentes. En particular, no siempre es necesario el rápido ritmo de cambio de fuerza que ocurre durante la fase de empuje cuando se manipulan las articulaciones espinales . La mayoría de los estudios que han medido las fuerzas utilizadas para manipular las articulaciones periféricas, como las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), no muestran más que una carga que aumenta gradualmente . Esto probablemente se debe a que hay muchos más tejidos que restringen el movimiento de un segmento espinal que de una articulación MCP independiente. [ cita requerida ]
La cinemática de un segmento de movimiento espinal completo cuando se manipula una de sus articulaciones constituyentes es mucho más compleja que la cinemática que ocurre durante la manipulación de una articulación sinovial periférica independiente . Aun así, el movimiento que ocurre entre las superficies articulares de cualquier articulación sinovial individual durante la manipulación debería ser muy similar y se describe a continuación. [ cita requerida ]
Los primeros modelos que describen la cinemática de una articulación objetivo individual durante las diversas fases de manipulación (notablemente Sandoz 1976) se basaron en estudios que investigaron el crujido articular en las articulaciones MCF . El crujido se producía tirando de la falange proximal lejos del hueso metacarpiano (para separar, o "abrir" las superficies articulares de la articulación MCF ) con una fuerza que aumentaba gradualmente hasta que se encontraba una resistencia aguda, causada por las propiedades cohesivas del líquido sinovial , y luego se rompía. Por lo tanto, estos estudios nunca fueron diseñados para formar modelos de manipulación terapéutica, y los modelos formados fueron erróneos en el sentido de que describían la articulación objetivo como configurada en el rango final de un movimiento de rotación , durante la fase de orientación. [9] El modelo luego predijo que esta posición de rango final se mantenía durante la fase de preempuje hasta la fase de empuje donde se movía más allá de la "barrera fisiológica" creada por la resistencia del líquido sinovial; convenientemente dentro de los límites de la integridad anatómica proporcionada por los tejidos de restricción como la cápsula articular y los ligamentos. Este modelo todavía domina la literatura. [9] Sin embargo, después de reexaminar los estudios originales en los que se basaron los modelos cinemáticos de manipulación articular, Evans y Breen [8] argumentaron que la posición óptima de pre-empuje es en realidad el equivalente de la zona neutral de la articulación individual, que es la región de movimiento de la articulación donde los mecanismos pasivos de estabilidad osteoligamentosa ejercen poca o ninguna influencia. Este nuevo modelo predijo que la barrera fisiológica solo se enfrenta cuando las superficies articulares de la articulación están separadas (separadas, en lugar del movimiento rodante o deslizante que generalmente ocurre durante el movimiento fisiológico), y que es más eficiente mecánicamente hacer esto cuando la articulación está cerca de su configuración neutral. [ cita requerida ]
La manipulación articular se asocia característicamente con la producción de un sonido audible de "chasquido" o "estallido". Se cree que este sonido es el resultado de un fenómeno conocido como cavitación que ocurre dentro del líquido sinovial de la articulación. Cuando se realiza una manipulación, la fuerza aplicada separa las superficies articulares de una articulación sinovial completamente encapsulada. Esto deforma la cápsula articular y los tejidos intraarticulares, lo que a su vez crea una reducción de la presión dentro de la cavidad articular. [10] En este entorno de baja presión, algunos de los gases que se disuelven en el líquido sinovial (que se encuentran naturalmente en todos los fluidos corporales) dejan la solución creando una burbuja o cavidad , que colapsa rápidamente sobre sí misma , lo que resulta en un sonido de "chasquido". Se cree que el contenido de esta burbuja de gas es principalmente dióxido de carbono . [11] Los efectos de este proceso permanecerán durante un período de tiempo denominado " período refractario ", que puede variar desde unos pocos minutos hasta más de una hora, mientras se reabsorbe lentamente en el líquido sinovial. Existe cierta evidencia de que la laxitud del ligamento alrededor de la articulación objetivo está asociada con una mayor probabilidad de cavitación. [12]
Se ha demostrado que los efectos clínicos de la manipulación articular incluyen:
Los efectos secundarios comunes de la terapia manipulativa espinal (TME) se caracterizan por ser leves a moderados y pueden incluir: malestar local, dolor de cabeza, cansancio o malestar irradiado. [17]
Shekelle (1994) resumió las teorías publicadas sobre los mecanismos de acción que explican cómo la manipulación articular puede ejercer sus efectos clínicos de la siguiente manera:
Al igual que con todas las intervenciones, existen riesgos asociados con la manipulación de las articulaciones, especialmente la manipulación de las articulaciones espinales . Los efectos secundarios poco frecuentes, pero potencialmente graves, incluyen: accidentes vertebrobasilares (VBA), accidentes cerebrovasculares , hernia de disco espinal , fracturas vertebrales y costales y síndrome de la cola de caballo . [17]
En un estudio de 1993, JD Cassidy, DC, y sus colaboradores concluyeron que el tratamiento de la hernia del disco intervertebral lumbar mediante manipulación postural lateral es "seguro y eficaz". [18] En un estudio de 2019, LM Mabry, PT, y sus colegas informaron que los eventos adversos de la manipulación articular eran poco frecuentes. [19]
El grado de riesgos graves asociados con la manipulación de la columna cervical es incierto y se han publicado resultados muy dispares.
En un estudio de 2008 publicado en la revista "Spine", JD Cassidy, E Boyle, P Cote', Y He, et al. investigaron 818 ACV por disección de arteria coronaria que fueron hospitalizados en una población de más de 100 millones de personas-año. En aquellos menores de 45 años, los casos tenían aproximadamente tres veces más probabilidades de ver a un quiropráctico o un médico de atención primaria antes de sufrir un ACV que los controles. Los resultados fueron similares en los análisis de casos y controles cruzados. No hubo una mayor asociación entre las visitas al quiropráctico y el ACV por disección de arteria coronaria en aquellos mayores de 45 años. Se encontraron asociaciones positivas entre las visitas al médico de atención primaria y el ACV por disección de arteria coronaria en todos los grupos de edad. El estudio concluyó que el ACV por disección de arteria coronaria es un evento muy raro en la población. El aumento de los riesgos de ACV por disección de arteria coronaria asociados con las visitas al quiropráctico y al médico de atención primaria probablemente se deba a que los pacientes con dolor de cabeza y dolor de cuello por disección de arteria coronaria buscan atención antes de sufrir un ACV. El estudio no encontró evidencia de un riesgo excesivo de ACV asociado con la atención quiropráctica en comparación con la atención primaria. [20]
Un estudio quiropráctico danés de 1996 confirmó que el riesgo de accidente cerebrovascular es bajo y determinó que el mayor riesgo se produce con la manipulación de las dos primeras vértebras de la columna cervical, en particular la rotación pasiva del cuello, conocida como "rotación cervical maestra" o "rotación rotatoria". [21]
Se estima que las complicaciones graves después de la manipulación de la columna cervical son de 1 en 4 millones de manipulaciones o menos. [22] Una revisión exhaustiva de la Corporación RAND estimó "una en un millón". [23] Dvorak, en una encuesta de 203 profesionales de la medicina manual en Suiza, encontró una tasa de una complicación grave por cada 400.000 manipulaciones cervicales, sin ninguna muerte reportada, entre un estimado de 1,5 millones de manipulaciones cervicales. [24] Jaskoviak informó aproximadamente 5 millones de manipulaciones cervicales de 1965 a 1980 en la Clínica del Colegio Nacional de Quiropráctica en Chicago, sin un solo caso de accidente cerebrovascular de la arteria vertebral o lesión grave. [25] Henderson y Cassidy realizaron una encuesta en la clínica ambulatoria del Colegio Canadiense de Quiropráctica, donde se administraron más de medio millón de tratamientos durante un período de nueve años, nuevamente sin incidentes graves. [26] Eder ofreció un informe de 168.000 manipulaciones cervicales durante un período de 28 años, nuevamente sin una sola complicación significativa. [27] Después de una extensa revisión de la literatura realizada para formular pautas de práctica, los autores coincidieron en que "el riesgo de complicaciones neurológicas graves (por la manipulación cervical) es extremadamente bajo y es de aproximadamente una o dos por millón de manipulaciones cervicales". [28]
En comparación, existe una tasa de complicaciones del 3-4% para la cirugía de columna cervical y de 4.000 a 10.000 muertes por cada millón de cirugías de cuello. [29]
Es comprensible que los accidentes vasculares sean los responsables de las principales críticas a la terapia manipulativa de la columna vertebral. Sin embargo, se ha señalado que "los críticos de la terapia manipulativa destacan la posibilidad de lesiones graves, especialmente en el tronco encefálico, debido al traumatismo arterial después de la manipulación cervical. Sólo ha bastado la muy rara notificación de estos accidentes para difamar un procedimiento terapéutico que, en manos experimentadas, da resultados beneficiosos con pocos efectos secundarios adversos". [30] En casos muy raros, el ajuste manipulativo de la columna cervical de un paciente vulnerable se convierte en el acto intrusivo final que da lugar a una consecuencia muy grave. [31] [32] [33] [34]
Las estadísticas sobre la fiabilidad de la notificación de incidentes relacionados con la manipulación de la columna cervical varían. El estudio RAND supuso que sólo se habría notificado 1 de cada 10 casos. Sin embargo, el profesor Ernst encuestó a neurólogos en Gran Bretaña en busca de casos de complicaciones neurológicas graves que se produjeron en las 24 horas siguientes a la manipulación de la columna cervical por parte de diversos tipos de profesionales; los 24 neurólogos que respondieron habían visto 35 casos, pero ninguno de ellos había sido notificado. Concluyó que la subnotificación era cercana al 100%, lo que hacía que las estimaciones fueran "absurdas". Por lo tanto, sugirió que "los médicos podrían decir a sus pacientes que adopten un enfoque cauteloso y eviten el tipo de manipulación espinal para el que el riesgo parece ser mayor: la manipulación forzada de la parte superior de la columna vertebral con un elemento rotatorio". [35] El Centro de Revisiones y Difusión del NHS afirmó que la encuesta tenía problemas metodológicos con la recopilación de datos. [36] Tanto el NHS como Ernst señalaron que el sesgo es un problema con el método de recopilación de datos de la encuesta.
Un estudio de 2001 publicado en la revista Stroke descubrió que los accidentes vertebrobasilares eran cinco veces más probables en personas menores de 45 años que habían visitado a un quiropráctico en la semana anterior, en comparación con los controles que no habían visitado a un quiropráctico. No se encontraron asociaciones significativas para los mayores de 45 años. Los autores concluyeron: "Si bien nuestro análisis es consistente con una asociación positiva en adultos jóvenes... La rareza de los accidentes vertebrobasilares hace que esta asociación sea difícil de estudiar a pesar de los altos volúmenes de tratamiento quiropráctico". [37] El NHS señala que este estudio recopiló datos de manera objetiva mediante el uso de datos administrativos, lo que implica un sesgo de memoria menor que los estudios de encuesta, pero los datos se recopilaron de forma retrospectiva y probablemente contenían imprecisiones. [36]
En 1996, Coulter et al. [23] hicieron que un grupo multidisciplinario de 4 médicos, 4 quiroprácticos y 1 médico/quiropráctico analizaran 736 afecciones en las que se utilizaba. Su trabajo era evaluar la idoneidad de la manipulación o movilización de la columna cervical en esos casos (incluidos algunos casos no realizados por quiroprácticos).
"Según el informe... el 57,6% de las indicaciones notificadas para la manipulación cervical se consideraron inadecuadas, y el 31,3%, inciertas. Sólo el 11,1% se pudo calificar de apropiadas. Un panel de quiroprácticos y médicos concluyó que "... se necesitan muchos más datos científicos sobre la eficacia de la manipulación de la columna cervical". [38]
Los estudios sobre accidentes cerebrovasculares y manipulación no siempre identifican claramente qué profesional ha realizado la manipulación. En algunos casos, esto ha provocado confusión y una asignación incorrecta de culpas. En un estudio de 1995, el investigador quiropráctico Allan Terrett, DC, señaló este problema:
Este error fue tenido en cuenta en una revisión de 1999 [40] de la literatura científica sobre los riesgos y beneficios de la manipulación de la columna cervical (MCS). Se tuvo especial cuidado, siempre que fue posible, en identificar correctamente todas las profesiones involucradas, así como el tipo de manipulación responsable de las lesiones y/o muertes. Se analizaron 177 casos que fueron reportados en 116 artículos publicados entre 1925 y 1997, y se resumió:
En la Figura 1 de la revisión, se muestran los tipos de lesiones atribuidas a la manipulación de la columna cervical, [41] y la Figura 2 muestra el tipo de practicante involucrado en la lesión resultante. [42] Con el propósito de comparación, el tipo de practicante se ajustó de acuerdo con los hallazgos de Terrett. [39]
La revisión concluyó:
Edzard Ernst ha escrito:
En medicina de urgencias, la manipulación articular también puede referirse al proceso de alinear anatómicamente los fragmentos de un hueso fracturado o de una articulación dislocada (también conocido como "reducir" la fractura o dislocación). Estos procedimientos no tienen relación con el procedimiento de empuje de la HVLA. [ cita requerida ]
Debido a que los supuestos efectos positivos no son el resultado de una reducción de la subluxación, los estudios adicionales de los efectos de la manipulación deberían centrarse en la respuesta de los tejidos blandos.