Una reacción adversa a un medicamento ( RAM ) es un resultado dañino e involuntario causado por tomar un medicamento . [1] : 1.1 Reacción adversa a un medicamento (RAM) [2] Las RAM pueden ocurrir después de una dosis única o la administración prolongada de un medicamento o pueden resultar de la combinación de dos o más medicamentos. El significado de este término difiere del término " efecto secundario " porque los efectos secundarios pueden ser tanto beneficiosos como perjudiciales. [3] El estudio de las RAM es la preocupación del campo conocido como farmacovigilancia . [3] Un evento adverso (EA) se refiere a cualquier ocurrencia inesperada e inapropiada en el momento en que se usa un medicamento, ya sea que el evento esté asociado o no con la administración del medicamento. [1] : 1.2 Evento adverso (EA) Una RAM es un tipo especial de EA en el que se puede demostrar una relación causal. [3] Las RAM son solo un tipo de daño relacionado con la medicación. Otro tipo de daño relacionado con la medicación incluye no tomar los medicamentos recetados, conocido como falta de adherencia . [4] La falta de adherencia a los medicamentos puede provocar la muerte y otros resultados negativos. [4] Las reacciones adversas a los medicamentos requieren el uso de un medicamento . [3]
Los tipos A y B se propusieron en la década de 1970, [8] y los otros tipos se propusieron posteriormente cuando los dos primeros demostraron ser insuficientes para clasificar las RAM. [9]
Otros tipos de reacciones adversas a medicamentos son el tipo C, el tipo D, el tipo E y el tipo F. [10] El tipo C se clasificó para las reacciones adversas a medicamentos crónicas, el tipo D para las reacciones adversas a medicamentos tardías, el tipo E para las reacciones adversas a medicamentos por abstinencia y el tipo F para el fracaso de la terapia como reacción adversa a medicamentos. Las reacciones adversas a medicamentos también se pueden clasificar utilizando la relación con el tiempo, la relación con la dosis y la susceptibilidad, que en conjunto se denominan clasificación DoTS. [10]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos define un evento adverso grave como aquel en el que el resultado para el paciente es uno de los siguientes: [11]
La gravedad es una medida de la intensidad del evento adverso en cuestión. [12] Los términos "grave" y "serio", cuando se aplican a eventos adversos, son técnicamente muy diferentes. [12] Se confunden fácilmente, pero no se pueden utilizar indistintamente, por lo que se requiere cuidado al utilizarlos. [12] La gravedad generalmente indica el resultado para el paciente (como resultados negativos que incluyen discapacidad, efectos a largo plazo y muerte). [12]
En el caso de reacciones adversas a medicamentos, la gravedad de la reacción es importante para su notificación. [12]
Algunos antihipertensivos oculares producen efectos sistémicos, [13] aunque se administran localmente como colirio , ya que una fracción escapa a la circulación sistémica.
Diversas enfermedades, especialmente las que causan insuficiencia renal o hepática , pueden alterar el metabolismo de los fármacos. Existen recursos que informan sobre los cambios en el metabolismo de un fármaco debido a estados patológicos. [14]
Los criterios de la Herramienta de Adecuación de Medicación para Condiciones de Salud Comórbidas en Demencia [15] ( MATCH-D ) advierten que las personas con demencia tienen más probabilidades de experimentar efectos adversos y que es menos probable que puedan informar los síntomas de manera confiable. [16]
La farmacogenómica estudia cómo los genes pueden predecir posibles reacciones adversas a los medicamentos. [17] Sin embargo, la farmacogenómica no se limita a los eventos adversos (de cualquier tipo), sino que también analiza cómo los genes pueden afectar otras respuestas a los medicamentos, como un efecto bajo o nulo o respuestas esperadas o normales (especialmente en función del metabolismo de los medicamentos). [17]
El metabolismo anormal de los fármacos puede deberse a factores hereditarios de oxidación de fase I o de conjugación de fase II. [18] [19]
Las reacciones de la fase I incluyen el metabolismo por el citocromo P450. [20] Los pacientes presentan un metabolismo anormal por el citocromo P450 debido a la herencia de alelos anormales o debido a interacciones farmacológicas. Hay tablas disponibles para verificar las interacciones farmacológicas debido a interacciones con el P450. [21] [22]
La herencia de una butirilcolinesterasa anormal ( pseudocolinesterasa ) puede afectar el metabolismo de fármacos como la succinilcolina . [23]
La herencia de una N -acetiltransferasa anormal que conjuga algunos fármacos para facilitar su excreción puede afectar el metabolismo de fármacos como la isoniazida , la hidralazina y la procainamida . [22] [23]
La herencia de una tiopurina S -metiltransferasa anormal puede afectar el metabolismo de los fármacos tiopurinas mercaptopurina y azatioprina . [22]
Las interacciones de unión a proteínas suelen ser transitorias y leves hasta que se alcanza un nuevo estado estable. [24] [25] Se trata principalmente de fármacos sin mucho metabolismo hepático de primer paso. Las principales proteínas plasmáticas para la unión de fármacos son: [26]
Algunas interacciones farmacológicas con warfarina se deben a cambios en la unión a proteínas. [26]
El riesgo de interacciones farmacológicas aumenta con la polifarmacia , especialmente en adultos mayores. [27]
Dos o más fármacos que contribuyen al mismo mecanismo en el cuerpo pueden tener efectos tóxicos o adversos aditivos. Un ejemplo de esto son múltiples medicamentos administrados simultáneamente que prolongan el intervalo QT , como antiarrítmicos como el sotalol y algunos antibióticos macrólidos , como la azitromicina sistémica . [28] Otro ejemplo de efectos aditivos para reacciones adversas a medicamentos es la toxicidad de la serotonina ( síndrome serotoninérgico ). [29] Si se combinan medicamentos que causan un aumento de los niveles de serotonina , pueden causar toxicidad de la serotonina (aunque las dosis terapéuticas de un agente que aumenta los niveles de serotonina pueden causar toxicidad de la serotonina en ciertos casos e individuos). [ 29] Algunos de los medicamentos que pueden contribuir a la toxicidad de la serotonina incluyen inhibidores de la MAO , ISRS y antidepresivos tricíclicos . [29]
Algunos medicamentos pueden inhibir o inducir enzimas metabolizadoras de fármacos clave o transportadores de fármacos , que cuando se combinan con otros medicamentos que utilizan las mismas proteínas pueden provocar efectos adversos tóxicos o subterapéuticos. Un ejemplo de esto es un paciente que toma un inhibidor del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) como el antibiótico claritromicina , así como otro medicamento metabolizado por CYP3A4 como el anticoagulante apixabán , que da como resultado concentraciones sanguíneas elevadas de apixabán y un mayor riesgo de hemorragias graves. [30] Además, la claritromicina es un inhibidor de la bomba de eflujo de la glucoproteína de permeabilidad (P-gp), que cuando se administra con apixabán (un sustrato para P-gp) provocará una mayor absorción de apixabán, lo que dará como resultado los mismos efectos adversos que con la inhibición de CYP3A4. [30]
La evaluación de causalidad se utiliza para determinar la probabilidad de que un fármaco haya causado una RAM sospechada. [3] Hay varios métodos diferentes que se utilizan para juzgar la causalidad, incluido el algoritmo de Naranjo , el algoritmo de Venulet y los criterios de evaluación del término causal de la OMS. Cada uno tiene ventajas y desventajas asociadas con su uso y la mayoría requiere cierto nivel de juicio experto para su aplicación. [31] Una RAM no debe etiquetarse como "segura" a menos que la RAM disminuya con un protocolo de provocación-desprovocación-reprovocación (interrumpiendo y reiniciando el agente en cuestión). [3] La cronología del inicio de la RAM sospechada es importante, ya que otra sustancia o factor puede estar implicado como causa; los medicamentos recetados conjuntamente y las condiciones psiquiátricas subyacentes pueden ser factores en la RAM. [3]
A menudo resulta difícil asignar la causalidad a un agente específico, a menos que el evento se descubra durante un estudio clínico o se utilicen grandes bases de datos. Ambos métodos presentan dificultades y pueden estar plagados de errores. Incluso en estudios clínicos, es posible que se pasen por alto algunas reacciones adversas a medicamentos, ya que se requiere una gran cantidad de individuos de prueba para encontrar una reacción adversa específica a un medicamento, especialmente en el caso de reacciones adversas a medicamentos poco frecuentes. Las reacciones adversas psiquiátricas a menudo se pasan por alto, ya que se agrupan en los cuestionarios utilizados para evaluar a la población. [32] [33]
Muchos países tienen organismos oficiales que monitorean la seguridad y las reacciones de los medicamentos. A nivel internacional, la OMS dirige el Centro de Monitoreo de Uppsala . [34] La Unión Europea dirige la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). [35] En los Estados Unidos , la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) es responsable de monitorear los estudios posteriores a la comercialización. [36] La FDA tiene un sistema de notificación llamado Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA , donde las personas pueden informar eventos adversos de medicamentos. [36] Los profesionales de la salud, los consumidores y la industria farmacéutica pueden enviar información a este sistema. [36] Para los productos de salud comercializados en Canadá , una rama de Health Canada llamada Programa de Vigilancia de Canadá es responsable de la vigilancia. [37] Tanto los profesionales de la salud como los consumidores pueden informar a este programa. [37] En Australia , la Administración de Productos Terapéuticos (TGA) realiza un seguimiento posterior a la comercialización de los productos terapéuticos. [38] En el Reino Unido, en 1964 se estableció un sistema de control denominado Sistema de Tarjeta Amarilla. [39] El Sistema de Tarjeta Amarilla se creó para vigilar medicamentos y otros productos sanitarios. [40]
Un estudio de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que en 2011, los sedantes e hipnóticos fueron una fuente principal de eventos adversos a medicamentos observados en el ámbito hospitalario . Aproximadamente el 2,8% de todos los EAM presentes en el momento de la admisión y el 4,4% de los EAM que se originaron durante una estadía en el hospital fueron causados por un fármaco sedante o hipnótico. [41] Un segundo estudio de la AHRQ encontró que en 2011, las causas identificadas específicamente más comunes de eventos adversos a medicamentos que se originaron durante las estadías en el hospital en los EE. UU. fueron esteroides , antibióticos , opiáceos/narcóticos y anticoagulantes . Los pacientes tratados en hospitales universitarios urbanos tuvieron tasas más altas de EAM que involucraron antibióticos y opiáceos/narcóticos en comparación con los tratados en hospitales urbanos no universitarios. Aquellos tratados en hospitales privados sin fines de lucro tuvieron tasas más altas de la mayoría de las causas de EAM en comparación con los pacientes tratados en hospitales públicos o privados con fines de lucro. [42]
El daño relacionado con la medicación es común después del alta hospitalaria en adultos mayores, pero las inconsistencias metodológicas entre los estudios y la escasez de datos sobre los factores de riesgo limitan la comprensión clara de la epidemiología. Hubo una amplia gama de incidencia, desde el 0,4% hasta el 51,2% de los participantes, y entre el 35% y el 59% del daño era prevenible. La incidencia de daño relacionado con la medicación dentro de los 30 días posteriores al alta varió de 167 a 500 eventos por cada 1000 personas dadas de alta (entre el 17% y el 51% de las personas). [43]
En los EE. UU., en 2011, las mujeres presentaron una mayor tasa de EAM relacionados con opiáceos y narcóticos que los hombres, mientras que los pacientes masculinos presentaron una mayor tasa de EAM relacionados con anticoagulantes . Casi 8 de cada 1000 adultos de 65 años o más experimentaron uno de los cuatro EAM más comunes (esteroides, antibióticos, opiáceos/narcóticos y anticoagulantes) durante la hospitalización. [42] Un estudio mostró que el 48 % de los pacientes presentaron una reacción adversa a al menos un medicamento, y la participación del farmacéutico ayuda a detectar reacciones adversas a medicamentos. [44]
En 2012, McKinsey & Company concluyó que el costo de los 50 a 100 millones de eventos adversos de medicamentos relacionados con errores que se podrían haber evitado sería de entre 18 y 115 mil millones de dólares. [45]
Un artículo publicado en The Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2016 informó las estadísticas de eventos adversos de medicamentos de los departamentos de emergencia de los Estados Unidos en 2013-2014. [46] De este artículo, una prevalencia estimada de eventos adversos de medicamentos que se presentaron en el departamento de emergencias (ED) fue de 4 eventos de cada 1000 personas. [46] Este artículo informó que el 57,1% de estos eventos adversos de medicamentos presentados en el ED fueron en mujeres. [46] Además, de todos los eventos adversos de medicamentos presentados en el departamento de emergencias documentados en este artículo, el 17,6% fueron por anticoagulantes , el 16,1% fueron por antibióticos y el 13,3% por agentes diabéticos . [46]