La infección del pie diabético es cualquier infección del pie en una persona diabética . [2] La causa más frecuente de hospitalización de los pacientes diabéticos se debe a infecciones del pie. [3] Los síntomas pueden incluir pus de una herida, enrojecimiento, hinchazón, dolor, calor, taquicardia o taquipnea. [4] Las complicaciones pueden incluir infección del hueso , muerte del tejido , amputación o sepsis . [2] Son comunes y ocurren con la misma frecuencia en hombres y mujeres. Las personas mayores son las más comúnmente afectadas.
Se forman con mayor frecuencia después de una úlcera del pie diabético , aunque no todas las úlceras del pie se infectan. Las úlceras del pie diabético pueden ser causadas por enfermedad vascular o neuropatía y su prevalencia ocurre en aproximadamente el 25% de los diabéticos a lo largo de su vida. [4] Algunos factores de riesgo para desarrollar infecciones del pie diabético incluyen antecedentes de úlceras repetidas en el pie, úlceras en el pie que duran más de 30 días, mal control de los niveles de glucosa en sangre , neuropatía periférica, insuficiencia renal , enfermedad arterial periférica , lesión o traumatismo en el pie, caminar descalzo con frecuencia y antecedentes de amputación en miembros inferiores. [4] [5] [6] La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas (contienen múltiples organismos infecciosos) y las bacterias que comúnmente están involucradas incluyen estafilococos , incluido el estafilococo áureo resistente a la meticilina (SARM), estreptococos , pseudomonas y bacterias gramnegativas . [2] [5] Anteriormente, las infecciones por SAMR se adquirían generalmente en entornos hospitalarios, sin embargo, recientemente las infecciones por SAMR adquiridas en la comunidad se están volviendo más frecuentes y están vinculadas a malos resultados del tratamiento para pacientes diabéticos. [6] Algunos factores de riesgo para desarrollar infecciones por SAMR incluyen el uso de antibióticos que cubren un amplio espectro de patógenos durante un largo período de tiempo, la estadía prolongada en el hospital o ciertos procedimientos quirúrgicos. [6] El mecanismo subyacente de las infecciones del pie diabético a menudo implica un flujo sanguíneo deficiente y neuropatía periférica . El diagnóstico se basa en los síntomas y puede estar respaldado por un cultivo de tejido profundo . [2]
El tratamiento implica el cuidado adecuado de la herida y antibióticos . La terapia empírica contra Pseudomonas aeruginosa no está justificada a menos que el paciente haya tenido una infección previa con un cultivo que identifique el organismo, o si el paciente tiene factores de riesgo para ello, como el uso frecuente de apósitos húmedos o vivir en climas cálidos. [5] [4] La terapia empírica contra SARM tampoco está justificada a menos que el paciente tenga una infección crítica como sepsis , si la tasa de infecciones por SARM es particularmente alta en un área local o si el paciente tuvo una infección previa por SARM. [5] La duración de los antibióticos depende de la gravedad de la infección y varía entre 1 y 12 semanas. El tratamiento de las infecciones leves a moderadas debe durar entre 1 y 2 semanas y, por lo general, requiere antibióticos orales que cubran estafilococos y estreptococos . [4] Las infecciones graves generalmente requieren antibióticos intravenosos que cubran más patógenos, como organismos grampositivos, organismos gramnegativos y anaerobios obligados para permitir mejores resultados del tratamiento. [4] El tratamiento antibiótico total de las infecciones graves debe durar aproximadamente 2 a 3 semanas o más, dependiendo de la extensión de la infección. [5] La prevención incluye el uso de calzado adecuado, exámenes periódicos de los pies y el control de los factores de riesgo.
La neuropatía, la enfermedad arterial periférica y el traumatismo contribuyen individualmente y en combinación a la fisiopatología de las infecciones del pie diabético. [7]
La diabetes causa una polineuropatía simétrica que puede afectar a las neuronas motoras y sensoriales. [8] La atrofia intrínseca de los músculos del pie y del tobillo conduce a cambios anatómicos del arco del pie, más comúnmente deprimiendo las cabezas metatarsianas y creando zonas de alta presión. [8] La neuropatía está presente en aproximadamente el 60% de los pacientes que desarrollan úlceras en los pies y también son diabéticos. [4] La neuropatía puede provocar una pérdida de sensibilidad en los pies de los diabéticos, por lo tanto, cuando hay algún traumatismo/lesión o úlcera en el pie presente en estos pacientes, puede llevar un tiempo que los pacientes lo noten; esto puede provocar que se desarrolle una infección y empeore sin que el paciente se dé cuenta debido a la pérdida de sensibilidad y la falta de dolor. [4] En combinación con la disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores, el traumatismo repetitivo al caminar puede provocar ulceración. [8] El cuidado deficiente de los pies, incluida la falta de hidratación y el autoexamen frecuente de los pies, pueden exacerbar esto. [8]
Los cambios metabólicos en la diabetes, incluida la hiperglucemia , aumentan la probabilidad de hiperlipidemia y desarrollo de aterosclerosis . En la diabetes, esta aterosclerosis se distribuye preferentemente a las arterias tibiales posterior y anterior , disminuyendo la perfusión a las extremidades inferiores. [7] Esto puede provocar pérdida de la integridad de la piel, úlceras isquémicas y gangrena .
La infección puede variar en la profundidad del tejido al que se extiende. Las infecciones del pie varían desde las más superficiales, la celulitis , hasta las más profundas, la fascitis necrosante de los tejidos blandos , que puede requerir amputaciones de las extremidades o llegar a ser mortal. [9] [10] [11] Las infecciones también pueden extenderse al hueso, denominada osteomielitis . Las infecciones son comúnmente polimicrobianas e involucran cepas de organismos resistentes a los antibióticos, por ejemplo, MRSA ( Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ). [11]
El diagnóstico inicial de las infecciones del pie diabético se realiza principalmente a través de una historia clínica completa y un examen físico que incluya inspección visual de los pies, evaluación de cualquier herida, pulsos distales y función neurológica.
Se debe tomar la historia para el traumatismo reciente conocido en el pie, y se deben inspeccionar las extremidades inferiores para detectar signos de traumatismo reciente, incluyendo enrojecimiento, induración , edema , ulceración visible con exudado o pus, o deformidad ósea. [12] [11] Las úlceras ocurren en ausencia de infección patológica. El diagnóstico de una herida infectada se realiza clásicamente con ≥2 signos de inflamación o purulencia. [13] También se deben evaluar los pulsos periféricos (tibial posterior y pedis dorsal), y si no son palpables, se deben evaluar más a fondo mediante ecografía. [12] En pacientes con pulsos no palpables, también se debe realizar la evaluación de la EAP con un índice tobillo-brazo . [12] La ulceración o las heridas más profundas se deben sondear para identificar la profundidad de penetración y determinar la afectación del hueso, lo que indicaría osteomielitis. [14] Las pruebas neurológicas incluyen la prueba de la sensibilidad periférica a los estímulos vibratorios, la temperatura, el dolor, junto con los reflejos tendinosos profundos. [12]
También se pueden utilizar imágenes para una evaluación adicional. La radiografía simple, el estudio de imagen inicial más común, puede mostrar fracturas, osteomielitis , acumulación de gas de organismos infecciosos productores de gas, calcificación de los vasos sanguíneos o cuerpos extraños. [14] [7] La resonancia magnética (RM) es útil para determinar la profundidad de la infección de los tejidos blandos y evaluar la presencia de osteomielitis, especialmente en pacientes que no responden a la terapia antibiótica inicial. [14] [7] Finalmente, la permeabilidad de la vasculatura de las extremidades inferiores se puede evaluar mediante angiografía por resonancia magnética o ecografía [14] [7] Si un paciente experimenta una infección del pie diabético por primera vez, se debe realizar una radiografía simple para buscar anomalías óseas. [15] La RM es más sensible y específica que una radiografía, y generalmente se realiza si se sospecha osteomielitis y el diagnóstico no está claro a partir de la radiografía, o si se sospecha un absceso en los tejidos blandos. [15]
El tratamiento agudo de las infecciones del pie diabético generalmente incluye terapia con antibióticos, descarga de presión, revascularización, si es apropiado, y desbridamiento de los tejidos infectados (o amputación si es necesario). Es más probable que se necesite hospitalización cuando no hay pulsos en las extremidades inferiores o cuando la infección penetra hasta el nivel de la fascia o más profundamente. [7] [16] Las infecciones con gangrena cutánea pueden reflejar infección del espacio profundo, absceso y necrosis tisular . Cuando es necesario el desbridamiento, las heridas se dejan abiertas para que se puedan realizar desbridamientos seriados a lo largo de la curación de la herida. [7]
La elección del antibiótico debe guiarse por el cultivo de tejido profundo , la gravedad de la infección, la presencia o ausencia de osteomielitis, el tratamiento antibiótico previo y la infección por SAMR previa o actual. [17] Las heridas sin infección confirmada no deben tratarse con antibióticos ni enviarse para cultivo. [18] [19] Los cultivos no están necesariamente justificados si un paciente tiene una infección leve y no ha tomado antibióticos recientemente. [19] Antes de comenzar la terapia empírica, se deben obtener cultivos y una vez que los resultados lleguen del laboratorio, se debe elegir un antibiótico apropiado con un espectro más estrecho. [19] La duración del tratamiento depende principalmente de la gravedad de la infección; las infecciones de la piel y los tejidos blandos superficiales pueden requerir tratamiento durante 1 a 2 semanas, mientras que las infecciones más profundas (incluida la osteomielitis) pueden requerir de 6 a 12 semanas, incluidas las personas que se someten a cirugía. [20] [2] [17]
Un aspecto crucial para la prevención de las infecciones del pie diabético es educar a los pacientes sobre qué deben controlar y cuándo deben consultar con un profesional de la salud. [3] Los pacientes deben revisarse los pies regularmente a diario; si no pueden ver la planta de los pies, pueden usar un espejo para ayudarlos. [3] La prevención de las infecciones del pie diabético incluye exámenes regulares de los pies por parte de un profesional de la salud, así como el mantenimiento de las comorbilidades cardiovasculares y los factores de riesgo. [11] Este mantenimiento incluye el calzado adecuado, la regulación de la glucosa en sangre y la hipertensión y la limitación de los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo. [11] Los pacientes deben evitar exponer sus pies al agua caliente o a productos químicos agresivos, así como también deben evitar caminar descalzos para prevenir el desarrollo de infecciones del pie diabético. [3] También se debe educar a los pacientes sobre la importancia de cortarse las uñas de los pies regularmente y asegurarse de mantenerlas cortas para evitar el desarrollo de una infección. [3]
Todos los pacientes con diabetes deben ser examinados al menos una vez al año si no presentan factores de riesgo adicionales, pero con mayor frecuencia si los hay. En aquellos con una úlcera o amputación previa , los exámenes son necesarios cada 1 o 2 meses. [11]