El Programa de Asistencia Médica de California ( Medi-Cal o MediCal ) es la implementación de California del programa federal Medicaid que atiende a personas de bajos ingresos, incluidas familias, personas mayores, personas con discapacidades, niños en hogares de acogida, mujeres embarazadas y adultos sin hijos con ingresos por debajo del 138% del nivel federal de pobreza . Los beneficios incluyen servicios para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y recién nacidos, tratamiento de trastornos de salud mental y uso de sustancias, atención dental (Denti-Cal), de la vista y atención y apoyo a largo plazo. [1] Medi-Cal fue creado en 1965 por el Programa de Asistencia Médica de California unos meses después de que se aprobara la legislación nacional. [2] Aproximadamente 15,28 millones de personas estaban inscritas en Medi-Cal en septiembre de 2022, [3] o alrededor del 40% de la población de California; en la mayoría de los condados , más de la mitad de los residentes elegibles estaban inscritos en 2020. [4]
Medi-Cal ofrece cobertura médica a personas con bajos ingresos y capacidad limitada para pagar la cobertura médica, incluidos los ancianos, los ciegos, los discapacitados, los adultos jóvenes y los niños, las mujeres embarazadas, las personas en un hogar de cuidados intermedios o de enfermería especializada y las personas en el Programa de Tratamiento del Cáncer de Mama y Cuello Uterino (BCCTP). [5] [6] [7] Las personas que reciben programas de asistencia en efectivo financiados por el gobierno federal, como CalWORKs (una implementación estatal del programa federal de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)), el Programa de Suplementación Estatal (SSP) (un suplemento estatal al programa federal de Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI)), hogares de acogida, asistencia para la adopción, ciertos programas de asistencia a refugiados o Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) también son elegibles. [5] [7]
Como programa sujeto a prueba de medios, Medi-Cal impone límites de activos a ciertos posibles inscriptos. Las personas de Medi-Cal que reciben servicios de apoyo a largo plazo o que se inscriben en Medi-Cal a pesar de tener ciertas discapacidades están sujetas a pruebas de activos. Este límite depende de la cantidad de personas que se estén considerando para la cobertura; para una persona inscrita, este límite es de $2,000, mientras que para dos personas inscritas, el límite es de $3,000. [8] Cada persona adicional que se considere da como resultado $150 adicionales de activos permitidos, hasta un total de diez personas cubiertas. Si los solicitantes poseen propiedades cuyo valor total excede la cantidad permitida, se les exige que reduzcan ("vendan") sus activos a través de actividades como comprar ropa, comprar muebles para el hogar, pagar facturas médicas, pagar una hipoteca de vivienda, pagar préstamos hipotecarios y saldar otras deudas. [8]
A partir de 2014, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA), las personas con ingresos familiares de hasta el 138 % del nivel federal de pobreza se volvieron elegibles para Medi-Cal (de conformidad con 42 USC § 1396a(a)(10)(A)(i)(VIII)), y las personas con ingresos más altos y algunas pequeñas empresas pueden elegir un plan en Covered California , el mercado de seguros de salud de California , con posibles subsidios gubernamentales. [9] [10] Medi-Cal tiene inscripción abierta durante todo el año.
Los residentes permanentes legales (titulares de la tarjeta verde) son elegibles para Medi-Cal de alcance completo en California independientemente de su fecha de entrada si cumplen con todos los demás requisitos de elegibilidad, incluso si han estado en los Estados Unidos por menos de 5 años. A partir de 2024, las personas sin un estatus migratorio legal que cumplan con los requisitos para Medi-Cal son elegibles para Medi-Cal de alcance completo. [11] Anteriormente, cumplir con los requisitos de elegibilidad distintos del estatus migratorio los calificaba para Medi-Cal de alcance restringido limitado solo a servicios de emergencia y relacionados con el embarazo [12] a menos que calificaran para la Expansión para Adultos Jóvenes (YAE) o la Expansión para Adultos Mayores (OAE), que permitía a las personas de 19 a 26 años o mayores de 50 años recibir beneficios de alcance completo independientemente del estatus migratorio. [13] [14]
Existen varias formas de solicitar Medi-Cal: se puede solicitar en una oficina de Servicios Sociales o por teléfono llamando a la oficina de servicios sociales más cercana, o se puede solicitar en línea (la opción más común). La mayoría de los sitios web hacen que el proceso de solicitud sea claro y coherente. También permiten al usuario seleccionar diferentes idiomas para navegar mejor por el sitio web.
Sin embargo, las personas que necesitan Medi-Cal a menudo necesitan ayuda con el uso del proceso de solicitud en línea y enfrentan barreras, que incluyen [15]
Las solicitudes en línea parecen presentar dificultades para quienes no son expertos en tecnología. Sin embargo, las personas pueden presentar la solicitud en persona o por teléfono para evitar esa confusión. [16]
Los beneficios de salud de Medi-Cal incluyen servicios para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y neonatos, tratamiento de trastornos de salud mental y por consumo de sustancias, atención dental (Denti-Cal), atención de la vista y atención y apoyo a largo plazo. [1] California es uno de los pocos estados de EE. UU. que ofrece beneficios dentales de Medicaid a adultos. [17]
Ha surgido un mosaico de programas complementarios para llenar algunos de los vacíos, incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC), una designación que se refiere a cientos de clínicas y sistemas de salud que operan en comunidades desatendidas, de bajos ingresos y sin seguro.
En diciembre de 2022, 2,2 millones de personas estaban inscritas en el programa de pago por servicio de Medi-Cal, lo que representa aproximadamente el 14,5 % de todos los inscritos. [3] En el programa de pago por servicio, los proveedores de atención médica envían reclamos al programa Medi-Cal por los servicios prestados. [18]
La mayoría de los beneficiarios reciben los beneficios de Medi-Cal a través de organizaciones de atención administrada (MCO) de Medicaid contratadas . En enero de 2018, 10,8 millones de personas estaban inscritas en un plan de atención administrada de Medi-Cal, lo que representa aproximadamente el 81 % de todos los inscritos. [19]
California tiene varios modelos de atención administrada que se designan a nivel de condado: [20]
En Denti-Cal, la mayoría de los beneficiarios están cubiertos a través de acuerdos de pago por servicio, donde el estado paga a los dentistas directamente por los servicios, en lugar del modelo de atención administrada. [17] Sin embargo, más de 879.000 inscritos en Denti-Cal reciben atención dental a través de planes de atención administrada que comenzaron como alternativas experimentales en la década de 1990: en el condado de Los Ángeles , donde los planes de atención administrada son opcionales para los beneficiarios, y en el condado de Sacramento , donde son obligatorios. [17] Once condados no tenían proveedores de Denti-Cal o ningún proveedor dispuesto a aceptar nuevos pacientes infantiles cubiertos por Denti-Cal: los condados de Del Norte , Tehama , Yuba , Sierra , Nevada , Amador , Calaveras , Alpine , Mariposa , Mono e Inyo . [17] Delta Dental , que opera en el mismo edificio que la división Denti-Cal de DHCS , inscribe a los dentistas en DentiCal, procesa las reclamaciones de los dentistas, les paga y autoriza los tratamientos, y también se encarga de las operaciones de servicio al cliente y la difusión. [17]
En 2011, los CMS aprobaron una exención de Medicaid de la Sección 1115 llamada Bridge to Reform. El programa incluía una expansión del enfoque de atención primaria en el hogar médico centrado en el paciente , [21] una expansión de la cobertura con el Programa de Salud para Bajos Ingresos (LIHP, por sus siglas en inglés) y un pago de incentivos por desempeño para los hospitales a través del Fondo de Incentivos para la Reforma del Sistema de Prestación (DSRIP, por sus siglas en inglés). [22] También hizo obligatoria la inscripción en planes de atención administrada (a diferencia de los programas de pago por servicio) para las personas con discapacidades con la intención de mejorar la coordinación de la atención y reducir los costos. [23] El programa DSRIP mostró mejoras en la calidad de la atención y la salud de la población, con una menor mejora en el costo de la atención. [24]
La renovación de la exención en 2015 extendió el programa hasta 2020 en una iniciativa llamada Medi-Cal 2020, [25] con programas adicionales que incluyen sistemas de pago alternativos adicionales, la Iniciativa de Transformación Dental y el programa Whole Person Care enfocado en destinatarios de alto riesgo y alta utilización. [26] En la negociación con CMS, se descartaron varias propuestas. [27]
Medi-Cal hace cumplir los requisitos de las MCO con contratos, con versiones estándar publicadas en línea; [28] estos contratos son la principal forma en que el estado afecta las operaciones, la calidad y la cobertura de los planes de atención administrada. [29] En 2005, la California Health Care Foundation recomendó varias medidas para mejorar los planes, lo que resultó en algunos cambios en los contratos. [29]
Medi-Cal es administrado conjuntamente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS), mientras que el departamento de bienestar del condado en cada uno de los 58 condados es responsable de la administración local del programa Medi-Cal. [30] [31] C4Yourself y CalWIN son sistemas de solicitud en línea a nivel estatal que le permiten solicitar beneficios. [32] [33]
La ley federal se compone principalmente de las Enmiendas de Seguridad Social de 1965 que agregaron el Título XIX a la Ley de Seguridad Social ( 42 USC § 1396 et seq. ), y la ley relacionada de California se compone principalmente de la División 9, Parte 3, Capítulo 7 del Código de Bienestar e Instituciones de California (WIC) (WIC § 14000 et seq. ). Las regulaciones federales se encuentran principalmente en el Título 42, Capítulo IV, Subcapítulo C del Código de Regulaciones Federales (CFR) ( 42 CFR 430 et seq. ); mientras que las regulaciones de California están contenidas en el Título 22, División 3 del Código de Regulaciones de California (CCR) (22 CCR § 50005).
Se estima que los costos de Medi-Cal ascendieron a $73,9 mil millones ($16,9 mil millones en fondos estatales) en 2014-15. A modo de comparación, el presupuesto estatal total de California en 2014-2015 es de $156 mil millones, de los cuales aproximadamente $108 mil millones fueron fondos generales (no asignados a gastos especiales, como bonos). [35]
El Programa de Asociación para el Cuidado a Largo Plazo es una asociación público-privada entre los estados y las compañías de seguros privadas, diseñada para reducir los gastos de Medicaid al retrasar o eliminar la necesidad de que algunas personas dependan de Medicaid para pagar los servicios de atención a largo plazo. Para alentar la compra de pólizas de asociación privada, los titulares de pólizas de seguro de atención a largo plazo pueden proteger algunos o todos sus activos de los requisitos de gasto de Medicaid durante el proceso de determinación de elegibilidad, pero aún deben cumplir con los requisitos de ingresos. [36] El Programa de Asociación para el Cuidado a Largo Plazo de California vincula Medi-Cal y el programa de Servicios de Apoyo en el Hogar, es decir, contratos de seguro privado de atención a largo plazo y planes de servicios de atención médica que cubren la atención a largo plazo para personas mayores, ciegas o discapacitadas. [37]
Covered California es el mercado de seguros de salud en California, la implementación del estado de las disposiciones del Intercambio Estadounidense de Beneficios de Salud de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible .
Desde 1933, la ley de California exige que los condados brinden ayuda a los pobres, incluidos servicios de atención médica y asistencia general. [38] Los programas médicos para indigentes de los condados se pueden clasificar como Programa de Servicios Médicos de California (CMSP) y Programa de Servicios para Indigentes Médicos (MISP). [39] Hay 34 condados CMSP y 24 condados MISP. Los programas de los condados CMSP son administrados en gran medida por el estado, mientras que los condados MISP administran sus propios programas con sus propias reglas y regulaciones. Muchos pacientes de los programas de los condados CMSP y MISP pasaron a Medi-Cal cuando la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible entró en vigencia en 2014. [40]
Los informes de Medi-Cal presentan métricas de calidad que son muy similares a las métricas HEDIS del NCQA .
En 2017, informó sobre 13 de los 20 informes frecuentes del Conjunto básico de Medicaid/CHIP para niños de CMS y 15 de los 19 informes frecuentes del Conjunto básico de Medicaid para adultos de CMS. [41]
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