En neurología , la afasia de conducción , también llamada afasia asociativa , es una forma poco común de dificultad para hablar ( afasia ). Es causada por un daño en el lóbulo parietal del cerebro . Es un trastorno adquirido del lenguaje , que se caracteriza por una comprensión auditiva intacta, una producción de habla coherente (aunque parafásica ) , pero una repetición deficiente del habla . Las personas afectadas son totalmente capaces de comprender lo que escuchan, pero no pueden codificar la información fonológica para la producción. Este déficit es sensible a la carga, ya que la persona muestra una dificultad significativa para repetir frases, en particular a medida que las frases aumentan en longitud y complejidad y cuando tropieza con las palabras que intenta pronunciar . [1] [2] Las personas cometen errores frecuentes durante el habla espontánea, como sustituir o transponer sonidos. También son conscientes de sus errores y mostrarán una dificultad significativa para corregirlos. [3]
Por ejemplo:
Médico: Ahora, quiero que digas algunas palabras después de mí. Di "niño".
Afásico: Niño.
Clínico: Inicio.
Afásico: Hogar.
Clínico: Setenta y nueve.
Afásico: Noventa y siete. No... setenta y siete... setenta y siete...
Médico: Probemos con otra opción. Digamos "refrigerador".
Afásico: Frigilator... ¿no? ¿Qué tal... frerigilator... no frigaliterlater... aahh! ¡Está todo mezclado! [4]
En 1970, Tim Shallice y Elizabeth Warrington lograron diferenciar dos variantes de esta constelación: la de reproducción y la de repetición. Estos autores sugirieron un déficit exclusivo de la memoria auditivo-verbal a corto plazo en la afasia de conducción por repetición, mientras que se supuso que la otra variante reflejaba un mecanismo de codificación fonológica alterado, que afectaba de manera similar a tareas de confrontación como la repetición, la lectura y la denominación. [5]
Las lesiones del hemisferio izquierdo que afectan a las regiones auditivas suelen dar lugar a déficits del habla. Las lesiones en esta zona que dañan la corriente dorsal sensoriomotora sugieren que el sistema sensorial ayuda al habla motora. Los estudios han sugerido que la afasia de conducción es el resultado de un daño específico en el giro temporal superior izquierdo y/o el giro supramarginal izquierdo . [6] La explicación clásica de la afasia de conducción es una desconexión entre las áreas cerebrales responsables de la comprensión del habla ( área de Wernicke ) y las de la producción del habla ( área de Broca ). Esto se debe a un daño específico en el fascículo arqueado , un tracto profundo de la sustancia blanca. Las personas afásicas todavía pueden comprender el habla, ya que la lesión no interrumpe la vía de la corriente ventral.
Los afásicos de conducción mostrarán una comprensión auditiva relativamente bien conservada, que incluso puede ser completamente funcional. Todos los casos son individualizados y únicos en su propia medida. La producción del habla será fluida, gramatical y sintácticamente correcta. La entonación y la articulación también se mantendrán. El habla a menudo contiene algunos errores parafásicos: se omiten o transponen fonemas y sílabas (p. ej., "bola de nieve" → "nieve", "televisión" → "vellitision", "noventa y cinco por ciento" → "noventa y veinte por ciento"). Sin embargo, el déficit distintivo de este trastorno está en la repetición. Las personas afásicas mostrarán una incapacidad para repetir palabras u oraciones cuando se lo pregunte un examinador. [7] [8] Después de decir una oración a una persona con afasia de conducción, él o ella será capaz de parafrasear la oración con precisión, pero no podrá repetirla. Esto se debe posiblemente a que su "procesamiento de errores motores del habla se ve alterado por predicciones anticipadas inexactas, o porque los errores detectados no se traducen en órdenes correctivas debido a daños en la interfaz auditivo-motora". [9] [10] Cuando se le pide que repita palabras, la persona no podrá hacerlo y cometerá muchos errores parafásicos. Por ejemplo, cuando se le pide que diga "bagger", una persona puede responder "gabber". [11] Resúmenes recientes sobre el síndrome muestran similitudes entre el habla y la escritura defectuosas y su comprensión relativamente buena. El habla repentina de un afásico de conducción es fluida, pero es larga y está mal estructurada. Las personas afásicas tienen dificultad para encontrar palabras apropiadas para el contexto y para pronunciar una palabra con precisión. Se reconocen los errores afásicos en nombrar, leer en voz alta y repetir.
Las personas con afasia de conducción pueden expresarse bastante bien, con algunas dificultades para encontrar palabras y comprensión funcional. [12] Aunque las personas con afasia pueden expresarse bastante bien, tienden a tener problemas para repetir frases, especialmente frases que son largas y complejas. [12] Durante una evaluación de la afasia, el médico generalmente examina la fluidez verbal, la comprensión, la repetición, la lectura, la escritura y la denominación de la persona . Cuando se le pide que repita algo, la persona no podrá hacerlo sin una dificultad significativa, e intentará repetidamente autocorregirse ( conducta de aproximación ).
Sin embargo, los afásicos reconocen sus errores e intentarán corregirlos repetidamente. Por lo general, un afásico hará múltiples intentos de corregir errores hasta que los corrija. Este reconocimiento se debe a mecanismos de detección de errores auditivos conservados. [10] Los errores con frecuencia se ajustan a un patrón de aproximaciones incorrectas. Estos errores comunes ocurren típicamente en morfemas que a ) comparten uno o más fonemas ubicados de manera similar pero b ) difieren en al menos un aspecto que hace que el morfema o los morfemas sustituidos sean semánticamente distintos. Este esfuerzo repetitivo para aproximarse a la palabra o frase apropiada se conoce como conduite d'approche . [8] La autocorrección repetitiva es comúnmente utilizada por personas afásicas con afasia de conducción. Debido a su comprensión auditiva relativamente conservada, los afásicos de conducción son capaces de monitorear con precisión e intentar corregir sus propios errores en la producción del habla. [13] Por ejemplo, cuando se le pide que repita " Rosenkranz ", un afásico de habla alemana puede responder: "rosenbrau... rosenbrauch... rosengrau... bro... grosenbrau... grossenlau, rosenkranz,... kranz... rosenkranz". [11]
La afasia de conducción es una discapacidad leve del lenguaje y la mayoría de las personas vuelven a su vida normal. [11] [14] La afasia de Broca y la de Wernicke suelen estar causadas por accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebral media . [15] Los síntomas de la afasia de conducción, al igual que con otras afasias, pueden ser transitorios, a veces durando solo varias horas o unos días. Como las afasias y otros trastornos del lenguaje se deben con frecuencia a un accidente cerebrovascular, sus síntomas pueden cambiar y evolucionar con el tiempo, o simplemente desaparecer. Si la causa es un accidente cerebrovascular, las personas pueden recuperarse bien, pero pueden tener déficits persistentes. [16] Esto se debe a que la curación en el cerebro después de la inflamación o hemorragia conduce a una disminución del deterioro local. Además, la plasticidad del cerebro puede permitir el reclutamiento de nuevas vías para restaurar la función perdida. Por ejemplo, los sistemas del habla del hemisferio derecho pueden aprender a corregir el daño del hemisferio izquierdo. Sin embargo, la afasia de conducción crónica es posible, sin transformación a otras afasias. [11] Estas personas muestran déficits prolongados y profundos en la repetición, parafasias fonémicas frecuentes y autocorrección repetitiva durante el habla espontánea.
La afasia de conducción es causada por un daño en el lóbulo parietal del cerebro, especialmente en lo que respecta al área asociada con la red de corrientes dorsales dominante del hemisferio izquierdo. [17] [10] El fascículo arqueado, que conecta el área de Broca y el área de Wernicke (importantes para la producción y comprensión del habla y el lenguaje, respectivamente), se ve afectado. [17] Estas dos áreas controlan el habla y el lenguaje en el cerebro. El fascículo arqueado es una banda gruesa de fibra que conecta las dos áreas y lleva mensajes entre ellas. Cuando esta área está dañada, la persona experimenta daño en el sistema de integración auditivo-motora. Esto da como resultado una interrupción en la red de retroalimentación auditiva retrasada, lo que hace que el individuo tenga dificultad para corregirse a sí mismo en tareas de repetición del habla. [10] Además, evidencia reciente sugiere que la afasia de conducción también puede ser causada por lesiones en el giro temporal superior izquierdo y/o el giro supramarginal izquierdo. [6]
La afasia de conducción también se puede observar en casos de daño cortical sin extensiones subcorticales. [18]
Investigaciones recientes han señalado múltiples explicaciones diferentes para la afasia de conducción, que se basa en modelos más nuevos que sugieren que el lenguaje es facilitado por "redes modulares distribuidas anatómicamente y con base cortical".
Existen varias baterías de pruebas estandarizadas para diagnosticar y clasificar las afasias. Estas pruebas son capaces de identificar la afasia de conducción con relativa precisión. [8] El Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) y la Western Aphasia Battery (WAB) son dos baterías de pruebas que se utilizan comúnmente para diagnosticar la afasia de conducción. Estos exámenes implican un conjunto de pruebas, que incluyen pedirle a la persona que nombre imágenes, lea palabras impresas, cuente en voz alta y repita palabras y no palabras (como shwazel ). La neuroimagen también debe utilizarse para buscar un accidente cerebrovascular, un tumor, una infección u otra patología en el contexto de la afasia de conducción. Esto se puede hacer a través de una TC o una RMN o del cerebro; estas son la primera modalidad de imagen de elección. [16]
La terapia del habla y del lenguaje se utiliza generalmente como tratamiento. No existen tratamientos médicos ni quirúrgicos. El tratamiento para la afasia es generalmente individualizado, centrándose en mejoras específicas del lenguaje y la comunicación, y en el ejercicio regular con tareas de comunicación. Se ha demostrado que la terapia regular para afásicos de conducción da como resultado una mejora constante en la Batería de Afasia Occidental . La Batería de Afasia Occidental evalúa los trastornos neurológicos para discernir el grado y el tipo de afasia presente. La prueba también discierne las fortalezas y debilidades de una persona, que se pueden utilizar para tratarla mejor. Los terapeutas deben personalizar su tratamiento para cada paciente. El enfoque principal durante la terapia del habla para la persona con afasia de conducción es fortalecer el uso correcto de las palabras y la comprensión auditiva. Un objetivo principal es centrarse en la repetición. [19]
A finales del siglo XIX, Paul Broca estudió a personas con afasia expresiva . Estas personas tenían lesiones en la región perisilviana anterior (hoy conocida como área de Broca ) y producían un habla entrecortada y trabajosa, carente de palabras funcionales y de gramática.
Por ejemplo: [20] [ verificación fallida ]
Clínico: ¿Qué le trajo al hospital? Paciente: sí... ah... lunes... ah... papá... Peter Hogan, y papá... ah... hospital... y ah... miércoles... miércoles... nueve en punto y ah jueves... diez en punto... médicos dos... dos... un médico y... ah... dientes... sí... y un médico una niña... y encías, una yo.
La comprensión se mantiene en general, aunque puede haber deficiencias en la interpretación de oraciones complejas. En un ejemplo extremo, uno de sus interlocutores sólo pudo pronunciar una sola sílaba: "Tan".
Mientras tanto, Carl Wernicke describió a una persona con afasia receptiva , que tenía daño en el lóbulo temporal superior posterior izquierdo, al que llamó "el área de las imágenes de las palabras". Estas personas podían hablar con fluidez, pero su discurso carecía de significado. Tenían un déficit grave en la comprensión auditiva. Por ejemplo, "Clínico: ¿Qué le trae al hospital? [20]
Los dos trastornos (afasias expresivas y receptivas) parecían pues complementarios y correspondían a dos localizaciones anatómicas distintas.
Wernicke predijo la existencia de la afasia de conducción en su monografía de referencia de 1874, Der Aphasische Symptomenkompleks: Eine Psychologische Studie auf Anatomischer Basis . [3] [21] [22] Fue el primero en distinguir las diversas afasias en un marco anatómico y propuso que una desconexión entre los dos sistemas del habla (motor y sensorial) conduciría a una condición única, distinta de las afasias expresivas y receptivas, que denominó Leitungsaphasie . No predijo explícitamente el déficit de repetición, pero señaló que, a diferencia de aquellos con afasia de Wernicke, los afásicos de conducción serían capaces de comprender el habla correctamente y, curiosamente, serían capaces de escuchar y entender sus propios errores de habla, lo que conduce a la frustración y la autocorrección. [22] [23]
Wernicke fue influenciado por Theodor Meynert , su mentor, quien postuló que las afasias se debían a lesiones perisilvianas. Meynert también distinguió entre los sistemas del lenguaje posterior y anterior, lo que llevó a Wernicke a localizar las dos regiones. [21] La investigación de Wernicke sobre las vías de fibra que conectan las regiones posterior y anterior lo llevó a teorizar que el daño a las fibras debajo de la ínsula conduciría a la afasia de conducción. Ludwig Lichtheim amplió el trabajo de Wernicke, aunque etiquetó el trastorno como afasia comisural , para distinguir entre las afasias vinculadas a los centros de procesamiento. [24]
En 1891, Sigmund Freud argumentó que el antiguo marco de referencia era inexacto; toda la zona perisilviana, desde la región posterior a la anterior, era equivalente a la hora de facilitar la función del habla. En 1948, Kurt Goldstein postuló que el lenguaje hablado era un fenómeno central, en contraposición a un conjunto diferenciado y dispar de módulos funcionalmente distintos. Para Freud y Goldstein, la afasia de conducción era, por tanto, el resultado de una falla central del lenguaje; Goldstein denominó al trastorno afasia central . [21]
Sin embargo, trabajos posteriores y análisis de las estructuras cerebrales implicaron al fascículo arqueado , un haz de materia blanca que conecta la unión temporoparietal posterior con la corteza frontal. Norman Geschwind propuso que el daño a este haz causaba afasia de conducción; los déficits característicos en la repetición auditiva se debían a una transmisión fallida de información entre los dos centros del lenguaje. [21] Los estudios mostraron que los afásicos de conducción tenían una "voz interior" intacta, lo que desacreditó el modelo de déficit central de Freud y Goldstein. [25] La hipótesis de desconexión de Wernicke-Lichtheim-Geschwind se convirtió así en la explicación predominante para la afasia de conducción. Sin embargo, revisiones e investigaciones recientes han puesto en duda el papel singular del fascículo arqueado y el modelo del lenguaje hablado en general. [26]