El concepto Bobath es un enfoque de rehabilitación neurológica que se aplica en la evaluación y el tratamiento de pacientes (como en adultos después de un accidente cerebrovascular [1] o niños con parálisis cerebral [2] ). El objetivo de aplicar el concepto Bobath es promover el aprendizaje motor para un control motor eficiente en varios entornos, mejorando así la participación y la función. Esto se hace a través de habilidades específicas de manejo del paciente para guiar a los pacientes a través del inicio y la finalización de las tareas previstas. [3] Este enfoque de rehabilitación neurológica es multidisciplinario, involucrando principalmente a fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales y terapeutas del habla y el lenguaje. En los Estados Unidos, el concepto Bobath también se conoce como " tratamiento del desarrollo neurológico" (NDT). [1]
El concepto y sus tutores/instructores internacionales han adoptado la neurociencia y los avances en la comprensión del control motor, el aprendizaje motor, la neuroplasticidad y la ciencia del movimiento humano. Creen que este enfoque continúa desarrollándose.
El concepto Bobath debe su nombre a sus inventores: Berta Bobath ( fisioterapeuta ) y Karel Bobath (psiquiatra/neurofisiólogo). Su trabajo se centró principalmente en pacientes con parálisis cerebral y accidente cerebrovascular. Los principales problemas de estos grupos de pacientes resultaron en una pérdida del mecanismo reflejo postural estándar y de los movimientos regulares. [4] El concepto Bobath se centró en recuperar los movimientos regulares a través de la reeducación en sus inicios más tempranos. Desde entonces, ha evolucionado para incorporar nueva información sobre neuroplasticidad , aprendizaje motor y control motor . [1] [5] Los terapeutas que practican el concepto Bobath hoy en día también adoptan el objetivo de desarrollar patrones de movimiento óptimos mediante el uso de ortesis y compensaciones apropiadas en lugar de apuntar a patrones de movimiento en última instancia "normales". [1] [5]
El Centro Bobath en Watford, Reino Unido, es un centro especializado en terapia, tratamiento y formación y el hogar del Concepto Bobath.
En el concepto Bobath, el control postural es la base sobre la que los pacientes comienzan a desarrollar sus habilidades. Los pacientes que se someten a este tratamiento generalmente aprenden a controlar posturas y movimientos y luego progresan a otros más difíciles. Los terapeutas analizan las posturas y los movimientos y buscan cualquier anomalía que pueda estar presente cuando se les pide que los realicen. Algunos ejemplos de patrones de movimiento anormales comunes incluyen patrones de sinergia obligatoria. Estos patrones pueden describirse como el proceso de intentar realizar un movimiento aislado de una extremidad en particular pero desencadenando el uso de otros músculos típicamente no involucrados (en comparación con el movimiento normal) para lograr el movimiento. Los patrones de sinergia obligatoria pueden subdividirse en componentes de sinergia de flexión y extensión para las extremidades superiores e inferiores. Este enfoque requiere la participación activa tanto del paciente como del terapeuta. [6] Dependiendo del paciente, los objetivos de rehabilitación pueden funcionar para mejorar alguno o todos los siguientes: control postural, coordinación de secuencias de movimiento, inicio del movimiento, alineación corporal óptima, tono anormal o debilidad muscular . [1] [5] Por lo tanto, el tratamiento abordará tanto los signos negativos, como el deterioro del control postural, como los signos positivos, como la espasticidad . [7]
Las estrategias y técnicas utilizadas en la terapia Bobath abarcan el manejo terapéutico, la facilitación y la activación de puntos de control fundamentales. El manejo terapéutico es un método aplicado para influir en la calidad del movimiento, combinando enfoques de facilitación e inhibición. [6] La facilitación desempeña un papel central en la terapia Bobath, fomentando el aprendizaje motor mediante el uso de señales sensoriales (como el contacto táctil y la guía verbal) para reforzar los patrones de movimiento débiles y desalentar los excesivos. La aplicación precisa de la facilitación durante las tareas motoras implica consideraciones de tiempo, modalidad, intensidad y retirada, todo lo cual afecta el resultado del aprendizaje motor. [5] La inhibición implica disminuir los elementos anormales de movimiento o postura que obstaculizan el funcionamiento normal. Los puntos de control clave a menudo denotan áreas ventajosas del cuerpo para facilitar o inhibir el movimiento y la postura. [6]
Las actividades asignadas por un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional a un individuo que ha sufrido un accidente cerebrovascular se seleccionan en función de su relevancia funcional y varían en términos de dificultad y del entorno en el que se realizan. Se evita el uso de los segmentos menos afectados del individuo, también conocidos como estrategias de entrenamiento compensatorio. La transferencia de actividades funcionales al entorno doméstico y comunitario se atribuye en gran medida a la educación del paciente, la familia y el cuidador. [4]
La base teórica y la práctica de los conceptos Bobath están claramente documentadas en un libro contemporáneo publicado por Wiley Blackman en 2009: Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation, escrito por la British Bobath Tutors Association (BBTA) y editado por Raine, Meadows y Lynch-Ellerington. El presidente de la ACPIN (Asociación de Fisioterapeutas Colegiados en Neurología) revisó este libro y concluyó: “No estoy realmente seguro de que el libro deje claro en qué consiste realmente el enfoque Bobath”, “a menudo la prosa se convierte en jerga” y “este libro hará poco por acallar a los críticos; de hecho, sin duda les dará más leña al fuego”. [8]
Paci (2003) realizó una evaluación crítica exhaustiva de los estudios para determinar la eficacia del concepto Bobath para adultos con hemiplejia después de un accidente cerebrovascular. Los ensayos seleccionados no mostraron evidencia que demuestre la eficacia del concepto Bobath como el tipo óptimo de tratamiento. [9] Paci (2003) recomendó que se identifiquen y describan pautas estandarizadas para el tratamiento y que se necesitan más investigaciones para desarrollar medidas de resultados relacionadas con los objetivos del enfoque Bobath, como la calidad del rendimiento motor. [9]
La terapia Bobath no está estandarizada, ya que responde, a través del razonamiento clínico y el desarrollo de una hipótesis clínica, al paciente individual y a sus problemas de control del movimiento. Las decisiones sobre técnicas de tratamiento específicas se toman en colaboración con el paciente y son guiadas por el terapeuta mediante el uso del establecimiento de objetivos y el desarrollo de una comunicación e interacción estrechas. Trabajar para desarrollar un mejor tono muscular apropiado para la tarea, el individuo y el entorno permitirá una mejor alineación y activación del movimiento, y permitirá el reclutamiento, por ejemplo, de la actividad del brazo en situaciones funcionales dentro de varias posiciones. [10]
Un estudio de Lennon et al. [11] concluyó que incluso en condiciones idealizadas (pacientes con potencial de rehabilitación óptimo, terapeutas capacitados avanzados, aportes terapéuticos ilimitados y un laboratorio de análisis de movimiento) el enfoque Bobath no tuvo efecto sobre la calidad de la marcha de los pacientes con un accidente cerebrovascular.
La Asociación de Tratamiento del Neurodesarrollo (NDTA, por sus siglas en inglés) fue fundada para continuar con el trabajo de Bobath; [12] ofrece certificación en NDT para el manejo de adultos con accidente cerebrovascular o traumatismo cerebral y para el manejo y tratamiento de niños con parálisis cerebral y otros trastornos neuromotores. [13] Las personas que tienen esta certificación a veces se denominan "neurodesarrollistas". [14] [15]
El concepto de que Bobath puede “evolucionar” y seguir llamándose Bobath ha sido cuestionado por el presidente de la Academia Estadounidense de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo y el presidente de la Asociación de Fisioterapeutas Colegiados en Neurología (ACPIN) del Reino Unido. [16] [17] Estos eminentes fisioterapeutas creen que varias de las enseñanzas originales clave de los fundadores han sido abandonadas, mientras que las ideas/conceptos de otros (terapeutas y científicos que no son Bobath) han recibido injustificadamente el nombre de Bobath.
El concepto Bobath se utiliza ampliamente entre los terapeutas en la rehabilitación de pacientes con ACV. Sin embargo, una revisión a gran escala de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre Bobath para la rehabilitación de pacientes con ACV encontró solo tres casos de diferencias significativas a favor de Bobath, pero 11 a favor de alternativas. [18] Los autores concluyeron que los terapeutas deberían basar sus métodos de tratamiento en “directrices basadas en evidencia, reglas aceptadas de aprendizaje motor y mecanismos biológicos de recuperación funcional, en lugar de en la preferencia del terapeuta por cualquier enfoque terapéutico específico”. Esta revisión señaló que el enfoque ahora se considera “obsoleto” en algunos países europeos y, por lo tanto, ya no se enseña.
En 2018, una importante revisión de las intervenciones en las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular encontró efectos positivos significativos para las terapias de restricción y específicas para tareas y el uso complementario de biorretroalimentación y estimulación eléctrica. Sin embargo, concluyeron que el uso de la terapia Bobath no estaba respaldado. [19] Además, una revisión de 2020 de la rehabilitación de las extremidades inferiores después de un accidente cerebrovascular [20] concluyó que la terapia Bobath era inferior al entrenamiento específico para tareas y que la priorización de la terapia Bobath sobre otras intervenciones no está respaldada por la evidencia actual.
En el Reino Unido, una revisión del NHS sobre la rehabilitación de los pacientes con ACV realizada por el Profesor Tyson concluyó que "la solidez de la evidencia de que el entrenamiento funcional específico para cada tarea y el entrenamiento de fuerza son eficaces, mientras que Bobath no lo es, indica que se necesita un cambio de paradigma en la fisioterapia de los pacientes con ACV en el Reino Unido... cada vez es más difícil justificar el uso continuo del concepto Bobath o sus técnicas asociadas". [21] Más recientemente, el Profesor Tyson y el Dr. Mepsted han escrito revisiones exhaustivas y críticas de los métodos, la teoría y la eficacia de Bobath/NDT. [22] [23] Véase también un interesante intercambio de cartas entre los autores mencionados anteriormente y los tutores de Bobath. [24]
Se han publicado directrices nacionales basadas en la evidencia para la rehabilitación de los pacientes con ACV en Inglaterra, los Países Bajos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda; sin embargo, en ninguno de ellos se recomienda el método Bobath. Por el contrario, en 2016, la Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares concluyó que, aunque no se había establecido la eficacia de la terapia no destructiva (NDT)/Bobath (en comparación con otros métodos de tratamiento), todavía “se puede considerar” como una opción de tratamiento para la movilidad. Sin embargo, esta fue su clasificación más baja de tratamiento aceptable. Sus dos grupos de recomendaciones más altos (“debería realizarse” y “razonable de realizar”) contenían una variedad de tratamientos para los que había mucha mejor evidencia. La terapia no destructiva/Bobath no se incluyó como una opción para la rehabilitación de brazos y manos. [25] Además, en 2016, las directrices revisadas del RCP para los ACV no mencionaron la terapia no destructiva/Bobath, mientras que se recomendaron muchas alternativas. Es importante destacar que afirmaron que si no se mencionaba un tratamiento, entonces no se recomendaba y no era necesario financiarlo. También afirmaron que los terapeutas que utilizan dichos métodos deben revisar objetivamente sus opciones a la luz de la evidencia que respalda las alternativas recomendadas. Además, se debe informar a los pacientes que reciben dichas intervenciones de que se trata de una práctica fuera de la práctica habitual. [26] Un “documento de posición” de 2021 muy significativo elaborado por la Academia de Fisioterapia Neurológica de la Asociación Estadounidense de Fisioterapia [27] concluyó que, a pesar de su falta de base de evidencia, algunos terapeutas en los EE. UU. seguían favoreciendo los métodos NDT/Bobath. Para superar este problema, describieron una serie de estrategias que se implementarán para fomentar las mejores prácticas basadas en la evidencia y desimplementar los métodos tradicionales (NDT/Bobath) de trabajo tanto a nivel individual como organizacional.
El método Bobath (NDT) también se utiliza ampliamente en niños con parálisis cerebral (PC). Sin embargo, cuando Novak et al. [28] analizaron la eficacia de las intervenciones para el tratamiento de la PC , concluyeron que “en consecuencia, no existen circunstancias en las que no se pueda lograr alguno de los objetivos de la NDT con un tratamiento más eficaz. Por lo tanto, con el argumento de querer hacer lo mejor para los niños con PC, es difícil justificar que la NDT tradicional siga teniendo un lugar en la atención clínica”. En consecuencia, recomendaron “dejar de proporcionar la siempre popular NDT”.
La dicotomía entre la popularidad y la financiación institucional de este enfoque frente a los resultados negativos de la mayoría de los ECA se ha justificado con el argumento de que los ECA pueden no ser adecuados para la neurorrehabilitación. Sin embargo, el sitio web de la Asociación Británica de Tutores de Bobath cita la minoría de los ECA que respaldan su enfoque.
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de agosto de 2024 ( enlace ){{cite web}}: CS1 maint: URL no apta ( enlace )