El desastre de la sangre contaminada , o el escándalo de la sangre contaminada , fue una crisis de salud pública canadiense en la década de 1980 en la que miles de personas estuvieron expuestas al VIH y la hepatitis C a través de productos sanguíneos contaminados . Se hizo evidente que sangre no examinada adecuadamente, a menudo procedente de poblaciones de alto riesgo, estaba entrando al sistema a través de transfusiones de sangre . [1] [2] Ahora se considera que es el mayor desastre de salud pública (prevenible) en la historia de Canadá. [3]
La Comisión de Investigación sobre el Sistema Sanguíneo de Canadá , más comúnmente conocida como Comisión Krever o Investigación Krever , fue una comisión real de investigación sobre el escándalo de la sangre contaminada, que investigó cómo la Cruz Roja Canadiense y los gobiernos provinciales y federales permitieron que sangre contaminada ingresara al sistema de atención médica . [1]
Creada por el Gobierno canadiense en octubre de 1993 y dirigida por el juez Horace Krever, la Comisión Krever es una de las investigaciones públicas de más alto perfil en la historia canadiense y se considera que llevó el escándalo a la luz pública. [2] [4] [5]
Más de 30.000 canadienses se infectaron con hepatitis C entre 1980 y 1990 y aproximadamente 2.000 canadienses se infectaron con VIH entre 1980 y 1985. [5] [6] Alrededor de 8.000 de los que recibieron sangre contaminada murieron o se espera que mueran como resultado. [6] [3] Algunos productos sanguíneos también se enviaron al extranjero, infectando a personas en Japón , Alemania y Gran Bretaña . [7]
Desde la década de 1940, el suministro de sangre en Canadá ha sido en gran medida responsabilidad de la Sociedad Canadiense de la Cruz Roja . Este organismo caritativo independiente suministraba sangre donada a los hospitales o, si la sangre había pasado su fecha de caducidad, se la entregaba a Connaught Laboratories , el principal productor de productos sanguíneos en Canadá. Connaught había sido inicialmente una empresa sin fines de lucro operada por la Universidad de Toronto ; en la década de 1980 se había vendido al sector privado. La Cruz Roja Canadiense estableció las normas de salud y seguridad en la recolección, prueba, almacenamiento y distribución de sangre y sus componentes hasta 1989. [8]
En 1981, los ministros de salud provinciales crearon el Comité Canadiense de Sangre y financiaron el servicio de transfusión de sangre de la Cruz Roja. [8]
En 1984, algunos de los principales bancos de sangre de los Estados Unidos comenzaron a utilizar una nueva prueba, llamada prueba de sustitución, para detectar la presencia de hepatitis B en la sangre , un indicador del VIH. Sin embargo, la Cruz Roja canadiense no siguió su ejemplo. No fue hasta 1985 que la Cruz Roja comenzó a analizar y analizar la sangre donada para detectar el VIH; mientras tanto, otro virus se abrió paso en el sistema sanguíneo: la hepatitis C. [5 ]
En noviembre de 1985, la Sociedad Canadiense de la Cruz Roja comenzó a analizar toda la sangre donada para detectar la presencia del anticuerpo asociado con el VIH . En 1986 y 1987, aunque el concentrado de factor VIII fue tratado térmicamente para matar el VIH, el tratamiento fue defectuoso y siete niños resultaron infectados. La Sociedad Canadiense de Hemofilia exigió que se retirara el producto, pero la Cruz Roja se negó. [9] Según una estimación, entre marzo y noviembre de 1985 se produjeron unos 133 casos de transmisión del VIH a través de productos sanguíneos . [1] Además, en 1986 se puso a disposición una prueba para detectar la hepatitis C en la sangre, pero la Cruz Roja no comenzó a utilizarla en la sangre donada hasta 1990. [1] En diciembre de 1989, se sabía que alrededor de 1.250 canadienses, muchos de ellos hemofílicos, habían contraído el VIH a través de productos sanguíneos. [1]
Una vez conocida la magnitud de la infección de la tragedia, la Cruz Roja no logró localizar a quienes habían recibido sangre contaminada para que pudieran recibir tratamiento y evitar transmitir los virus a otros. [6]
En noviembre de 1992, un comité parlamentario llamado Subcomité de Asuntos de Salud de la Cámara de los Comunes comenzó a examinar el escándalo de la sangre contaminada. En mayo de 1993, tras escuchar a más de 30 testigos, el Comité recomendó una investigación a gran escala. [10] Asimismo, el 16 de septiembre de 1993, los ministros de salud federales, provinciales y territoriales, a excepción del Ministro de Salud de Quebec , recomendaron que se estableciera una investigación pública. [11] Ese mes, el Gobierno de Canadá anunció una investigación a gran escala, con un costo de 2,5 millones de dólares canadienses , sobre la crisis de la sangre contaminada. [1] [10]
El 4 de octubre de 1993 se emitió la Orden del Consejo PC 1993-1879, y el 27 de octubre se publicó la Comisión de Investigación sobre el Sistema Sanguíneo de Canadá, nombrando al juez Horace Krever como presidente. [11]
El objetivo de la investigación era "revisar e informar sobre el mandato, la organización, la gestión, las operaciones, la financiación y la regulación de todas las actividades del sistema de sangre en Canadá, incluidos los acontecimientos relacionados con la contaminación del sistema de sangre en Canadá a principios de los años 1980". Esto se lograría examinando "la organización y la eficacia de los sistemas pasados y actuales diseñados para suministrar sangre y productos sanguíneos en Canadá; los roles, puntos de vista e ideas de los grupos de interés pertinentes; y las estructuras y experiencias de otros países, especialmente aquellos con sistemas federales comparables". [10] [11]
La Comisión terminó librando varias batallas legales encarnizadas con el gobierno federal, principalmente sobre su derecho a nombrar públicamente a quienes no habían cumplido con sus deberes. En el proceso, la Comisión redefinió el papel de las investigaciones públicas en Canadá. [6]
Las audiencias preliminares y públicas de la investigación duraron más de dos años. La Comisión escuchó a 474 personas y 89 alegatos escritos.
Se celebraron audiencias organizativas en Ottawa, Ontario , los días 22 y 23 de noviembre de 1993. En esas audiencias, las siguientes partes obtuvieron legitimación: [11] : 6
La primera fase de audiencias públicas se llevó a cabo entre febrero y diciembre de 1994 en todas las provincias, excepto en la Isla del Príncipe Eduardo , donde se escucharon pruebas en Halifax (Nueva Escocia) . Además de las personas infectadas o sus familiares, entre quienes testificaron en esta fase se encontraban empleados de los centros de sangre locales de la Cruz Roja, funcionarios del gobierno provincial y representantes de organizaciones comunitarias y relacionadas con el SIDA; en total, 315 testigos testificaron durante la primera fase de audiencias públicas. [11] : 7
La segunda fase de audiencias públicas abordó preocupaciones nacionales más amplias sobre las acciones y relaciones históricas de los participantes en el sistema de sangre canadiense. Estas audiencias se llevaron a cabo en Toronto, Ontario , entre marzo y noviembre de 1995, lo que equivale a más de 100 días de audiencias con 84 testigos testificando en total. [11] : 7
La tercera fase de audiencias públicas se centró en la organización del sistema de sangre en ese momento. En esta fase, que tuvo lugar en Toronto durante noviembre y diciembre de 1995, se celebraron mesas redondas sobre cuestiones que afectaban al sistema de sangre; se realizaron estudios de casos con la cooperación de las principales organizaciones del sistema (la Sociedad Canadiense de la Cruz Roja , la Agencia Canadiense de Sangre, el Gobierno de Canadá, la Sociedad Canadiense de Hemofilia y la Asociación de Directores de Clínicas de Hemofilia de Canadá) para examinar los cambios que se habían producido en sus procesos de toma de decisiones desde la década de 1980; y las principales organizaciones hicieron presentaciones sobre el sistema de sangre actual. [11] : 7
En 1989, el Gobierno de Canadá proporcionó 120.000 dólares canadienses en concepto de " asistencia humanitaria " a las víctimas de sangre contaminada a cambio de una garantía de que no presentarían demandas judiciales. En 1993, las provincias ampliaron el plan de compensación, ofreciendo 30.000 dólares anuales a todos aquellos que hubieran contraído el virus del SIDA a través de la sangre. [6]
En abril de 1996, los ministros de salud provinciales y federales se reunieron para iniciar la reforma del sistema de sangre canadiense y acordaron que era necesario un sistema de sangre nacional seguro, integrado, responsable y transparente. [1]
La Comisión Krever presentó su informe en la Cámara de los Comunes el 26 de noviembre de 1997. En él se estimaba que el 85% de las 30.000 infecciones de hepatitis C causadas por transfusiones de sangre entre 1986 y 1990 podrían haberse evitado. [5] Krever llegó a la conclusión de que el gobierno canadiense no había adoptado medidas de detección y análisis preventivas para proteger el suministro de sangre de Canadá. La investigación también descubrió intentos de recorte de costes que favorecían programas de plasma pagados con fines de lucro ; encubrimientos; e interferencia política generalizada; así como la importación negligente de sangre extraída de donantes estadounidenses de alto riesgo. [3]
El informe sugirió que el sistema sanguíneo canadiense debería regirse por cinco principios: [1]
El nuevo sistema, Canadian Blood Services , comenzó a funcionar en septiembre de 1998, en sustitución de la Canadian Blood Agency (anteriormente Canadian Blood Commission), que se disolvió como resultado de la investigación. Sin embargo, la provincia de Quebec no aceptó formar parte de un sistema nacional de sangre. En su lugar, creó su propio servicio provincial paralelo, Héma-Québec . Ambas agencias funcionarían con independencia del gobierno federal. [1]
El informe también formuló recomendaciones sobre la indemnización sin culpa para las personas que habían recibido sangre contaminada. [1] El 27 de marzo de 1998, el Ministro de Salud Allan Rock celebró una conferencia de prensa para dar a conocer detalles sobre el paquete de indemnización del gobierno federal, que sólo ofrecía indemnización a las víctimas que se infectaron entre 1986 y 1990. [5]
Las consecuencias del escándalo también llevaron a la reestructuración de la Oficina de Productos Biológicos, la división de Salud Canadá encargada de supervisar la seguridad de la sangre. [6]
En abril de 2001, la Corte Suprema de Canadá declaró a la Cruz Roja Canadiense culpable de negligencia por no examinar eficazmente a los donantes de sangre para detectar la infección por VIH. [12]
Menos de un mes después de que se publicara el Informe Krever, la RCMP inició una investigación de cinco años sobre el desastre de la sangre contaminada. En 2002, la RCMP presentó 32 cargos en total contra dos burócratas de alto rango de Health Canada , el director del programa de sangre de la Cruz Roja y un vicepresidente de Armour Pharmaceutical, una empresa de Nueva Jersey que fabrica concentrado de factor VIII para uso de hemofílicos . La propia empresa también fue acusada, al igual que la Sociedad de la Cruz Roja Canadiense . [9]
El 30 de mayo de 2005, la Cruz Roja se declaró culpable de violar la Ley de Regulación de Alimentos y Medicamentos al distribuir un medicamento adulterado o contaminado. Se le impuso una multa de 5.000 dólares, que era la pena máxima por el delito según la Ley. Los cargos penales fueron retirados. [9]
El 25 de julio de 2006, el gobierno canadiense anunció un paquete de compensación de casi mil millones de dólares para 5.500 personas, las "víctimas olvidadas" que contrajeron hepatitis C antes del 1 de enero de 1986 y después del 1 de julio de 1990. [5] [13]
La crisis y el escándalo subsiguiente han dado lugar a demandas judiciales por casi 10.000 millones de dólares. [6]