La coledocoduodenostomía (CDD) es un procedimiento quirúrgico para crear una anastomosis , una conexión quirúrgica, entre el conducto biliar común (CBD) y una porción alternativa del duodeno . [1] En individuos sanos, el CBD se encuentra con el conducto pancreático en la ampolla de Vater , que drena a través de la papila duodenal mayor hacia la segunda parte del duodeno. [2] En casos de condiciones benignas como el estrechamiento del CBD distal o cálculos recurrentes del CBD, la realización de una CDD proporciona al paciente enfermo drenaje y descompresión del CBD. [3] Generalmente se realiza una anastomosis de lado a lado. [4]
La bilis de la vesícula biliar se transporta al CBD y se vacía en el duodeno. El drenaje del CBD puede obstruirse debido a la estenosis del CBD distal, que es un estrechamiento del CBD debido a la presencia de tejido cicatricial dentro del conducto, y a la coledocolitiasis , la presencia de cálculos biliares . La obstrucción puede ocurrir cuando los cálculos biliares pueden ser demasiado grandes para pasar a través del CBD hasta el duodeno. [ cita médica necesaria ]
Se realizan pruebas hepáticas antes y después de la operación. [5] Durante la cirugía, el duodeno debe reposicionarse muy cerca del CDB para garantizar una anastomosis libre de tensión. Se realizan 8 incisiones, una en el CBD y otra en el duodeno. Se realizan suturas entre las incisiones para crear una nueva vía. [6] Las complicaciones posoperatorias incluyen inflamación y estrechamiento dentro del sitio quirúrgico y síndrome del sumidero. [5] Dado que el duodeno está enfermo o que no se puede crear una anastomosis libre de tensión, no se debe realizar una CDD y se podrían considerar procedimientos de derivación alternativos. [5] Actualmente, la CDD representa aproximadamente el 1% de todas las operaciones biliares para proporcionar drenaje del CBD. El 38% de los pacientes se somete a CDD como operación primaria (primer tratamiento administrado para una enfermedad) y el 60% de los pacientes se somete a CDD como procedimiento secundario (un procedimiento quirúrgico que se realiza para mejorar las condiciones que existen durante la cirugía primaria). La CDD se realiza con mayor frecuencia en personas mayores, siendo la edad media de los pacientes de alrededor de 61 años. [7]
La CDD crea una anastomosis para permitir el libre flujo de bilis desde el CBD hacia el duodeno. [1] La anastomosis de lado a lado y la anastomosis de extremo a lado son dos procedimientos que se pueden realizar. Se prefiere la anastomosis de lado a lado ya que el suministro de sangre del CDB distal es deficiente y más adecuado para el abordaje laparoscópico , que requiere una disección anterior del CDB limitada. La realización de una anastomosis terminolateral corre el riesgo de isquemia y estenosis recurrente . [8]
La CDD es una alternativa a la coledocoyeyunostomía , un procedimiento que implica la creación de una anastomosis del CBD al yeyuno . [9] La CDD es menos desafiante técnicamente ya que el procedimiento es rápido y simple con menos sitios anastomóticos y no requiere la creación de una anastomosis en Y de Roux . [5] También tiene un mejor acceso endoscópico al árbol biliar y un drenaje de bilis más fisiológico. [8]
La CDD se utiliza en el tratamiento de la obstrucción biliar causada por varios factores que se muestran a continuación o cuando no se podían acceder a opciones de tratamiento alternativas. Otras indicaciones menos comunes incluyen lesiones operatorias o dilatación crónica del CBD. [6]
La enfermedad de cálculos biliares se considera una de las enfermedades digestivas más comunes. Es prevalente independientemente del origen étnico, con tasas en los Estados Unidos y Europa que rondan el 10-15%. [10] Afecta a unos 25 millones de personas en los EE. UU. y casi 1 millón de personas diagnosticadas anualmente necesitarán tratamiento. Los estudios han demostrado que entre el 58% y el 72% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos tendrán síntomas y complicaciones persistentes. [11]
Si hay múltiples cálculos, la dificultad para eliminar el CBD puede provocar una obstrucción biliar. Un CDD permite el paso de cualquier cálculo biliar retenido, [6] como cálculos impactados o cálculos donde los tratamientos endoscópicos de extracción no son posibles. [5]
El estrechamiento de la ampolla de Vater se verifica porque una sonda instrumental de 3 mm no puede pasar a través de la ampolla o por la falta de tinte que fluye hacia el duodeno cuando se realiza un colangiograma , lo que indica obstrucción del flujo de bilis. Cualquier intento de agrandar la estenosis puede provocar la perforación de la pared del duodeno o del colédoco, o daño al páncreas, lo que limita aún más el flujo de bilis. [6] Esto está presente en aproximadamente el 10% de los pacientes con cólico biliar persistente o recurrente después de la colecistectomía . [12]
Además de la alteración de la función y la fisiología del páncreas, la inflamación pancreática a largo plazo puede provocar un bloqueo distal del CBD. La pancreatitis crónica supone un alto riesgo de desarrollar cáncer de páncreas . La creación de un pasaje alternativo desde el CBD hasta el duodeno se realiza cuando no está disponible la resección quirúrgica del tumor. [6] La prevalencia de esta enfermedad es del 0,05% en los países industrializados. Esta enfermedad suele desarrollarse en pacientes de entre 30 y 40 años y es más común en hombres. [13]
Los tumores cancerosos que surgen del CBD, la ampolla o la porción del duodeno cerca de la ampolla pueden provocar una obstrucción distal del CBD. Cuando las masas no se pueden extirpar quirúrgicamente, se puede realizar CDD. En algunos casos en los que el tumor en crecimiento ocluye la nueva vía, la CDD sólo proporcionará un alivio paliativo. Se recomienda utilizar procedimientos alternativos que permitan un alivio más alejado del tumor. [6] En los Estados Unidos, se estima que anualmente se diagnostican entre 6000 y 7000 nuevos casos de carcinoma de vesícula biliar y entre 3000 y 4000 nuevos casos de carcinoma de vías biliares . [14]
Las contraindicaciones para el procedimiento se basan en la condición fisiológica del CDB y del duodeno del paciente.
La ulceración duodenal puede provocar inflamación o fibrosis del duodeno. [3] La cicatrización o la obstrucción duodenal hacen que la realización de una anastomosis sea inadecuada. Como alternativa, se puede realizar una coledocoyeyunostomía. [15]
El crecimiento de células malignas, como un tumor de la cabeza del páncreas, [3] puede impedir el reposicionamiento adecuado del duodeno para que esté en estrecho contacto con el conducto biliar. [5] La realización de una CDD puede provocar una anastomosis quirúrgica llena de tensión, lo que provoca fuga de bilis e ictericia . [6]
También existe la posibilidad de que el crecimiento tumoral activo obstruya el CDB. Se podrían considerar procedimientos alternativos, como una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux (una conexión que se realiza entre el conducto hepático y el yeyuno). [3]
Antes de la cirugía, se realizan pruebas de función hepática. Se realiza una ecografía para establecer la ubicación de la obstrucción del tracto biliar, así como el diámetro del CBD. Se proporciona profilaxis antibiótica al paciente. Se debe evitar la colocación de stent biliar prequirúrgico (un tubo que se utiliza para mantener abierto el conducto biliar), ya que aumenta la probabilidad de contraer infecciones y dificulta la realización de la anastomosis quirúrgica. [5]
Se coloca un drenaje de succión cerrado posterior al CDD y se deja colocado generalmente durante una semana. [3] Si la producción es inferior a 40 cm 3 /día, se retira el drenaje. [16] Se puede enviar para una prueba de bilirrubina y fosfatasa alcalina si hay dudas con respecto al resultado. [5] Después de la cirugía, la succión nasogástrica generalmente se mantiene durante 2 a 3 días y la sonda se retira cuando hay bajo gasto. Una vez que el tubo esté colocado, se puede utilizar para administrar alimentos y medicamentos al paciente. [ cita médica necesaria ] Se inicia una dieta líquida después de la cirugía y se avanza según la tolerancia del paciente. [16] Las pruebas de función hepática deben reestudiarse según sea necesario durante el período de recuperación posoperatoria. La estancia hospitalaria promedio oscila entre 3 y 8 días, pero los pacientes pueden ser dados de alta tan pronto como el día 4 del postoperatorio. [17]
Se puede utilizar una tomografía computarizada o un fistulograma (un procedimiento de rayos X utilizado para investigar cualquier anomalía en la anastomosis) para determinar si hay un aumento de la concentración de bilirrubina en el líquido intraabdominal. Dado que no hay ninguna obstrucción aguas abajo de la anastomosis, la mayoría de las fugas de bilis sanarán por sí solas. [5]
La estenosis anastomótica puede provocar colangitis o inflamación del conducto biliar. [1] El estrechamiento del conducto biliar provoca una acumulación de presión, lo que hace que los espacios intercelulares se ensanchen, exponiendo las células a los microorganismos que se encuentran dentro de la bilis, lo que provoca inflamación. [18] Los síntomas incluyen ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho. Se podría realizar una tomografía computarizada o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ECRP) para determinar el sitio de la inflamación. El colangiocarcinoma ocurre comúnmente en pacientes con episodios repetidos de colangitis. [5]
La realización de una anastomosis altera la composición estructural de los conductos biliares, lo que puede provocar una obstrucción por estenosis biliar. [19] Conduce a la desaceleración del flujo biliar y la dilatación del CBD, causando síntomas más progresivos de ictericia. [6] Es más probable que se produzca una estenosis anastomótica si la incisión de coledectomía tenía menos de 2 cm de longitud. La anastomosis podría ampliarse mediante el uso de dilatación endoscópica con balón , que consiste en inflar un balón después de colocarlo en una región estenosada, como medio para ampliar la zona estenosada. [5]
El síndrome de sumidero ocurre cuando la porción no funcional del CBD distal (entre el sitio de la anastomosis y la ampolla de Vater) actúa como un sitio para que se acumulen cálculos o desechos. [20]
La incidencia informada del síndrome del sumidero está entre el 0,4% y el 3,3%. [8] Los posibles síntomas incluyen dolor, colangitis, ictericia y pancreatitis . [5] El diagnóstico y el tratamiento se pueden realizar mediante una CPRE , donde luego se extraen los restos acumulados identificados en el extremo ciego del CBD. [5] [21] Los procedimientos de tratamiento alternativos incluyen hacer una incisión en la papila duodenal principal para agrandar la abertura del conducto biliar (esfinterotomía biliar). [21]
En 1888, un cirujano alemán llamado Bernhard Riedel realizó la primera CDD. Tenía la intención de cortar el CBD e implantar el extremo cortado en el duodeno; sin embargo, esta idea fue descartada y realizó una anastomosis lateral del CBD dilatado al duodeno. El paciente falleció debido a la fuga de bilis infectada hacia la cavidad peritoneal . [22]
Un cirujano alemán llamado Otto Sprengel informó de la primera recuperación después de CDD en 1891. [22]
Después de la colecistectomía y la coledocotomía (una incisión quirúrgica del CBD), un cirujano estadounidense llamado WJ Mayo informó sobre un tratamiento exitoso de la estenosis del CBD. Suturó el extremo de la porción dilatada del CBD al duodeno en 1905. [22]
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